第8章資料分析與健康評估單(1 / 3)

2. 找出相關因素和危險因素發現異常後,應進一步尋找引起異常的相關因素。如病人主訴“我感到心慌”。護士通過查脈搏,發現病人脈搏110次/分,這樣就找到了引起異常的原因。至於危險因素,是指病人目前雖處於正常範圍內,但存在著促使其向異常轉化的因素。如癱瘓的病人存在的促使皮膚向異常轉化形成壓瘡的因素是消瘦、長期臥床。找出相關因素和危險因素可指導護士製定相應的護理措施。

三選擇合適的護理診斷

護士將分析資料時所發現的異常情況與FHPs各型態下所屬的護理診斷依據進行比較,提出可能的護理診斷,然後尋找這些資料與可能的護理診斷的已知指標之間的相似性,但在作出明確的護理診斷前,應考慮其他護理診斷的可能性,通過進一步收集資料,予以排除或確定,最終選出正確的護理診斷。

護理診斷的概念: 1996年NANDA將護理診斷定義為“是護士針對個體、家庭、社區對現存的或潛在的健康問題或生命過程的反應所作的臨床判斷”。

護理診斷的定義表明護理的內涵和實質是診斷和處理人類對現存的和潛在的健康問題的反應,護理服務對象不僅是病人,還應包括健康人,服務範圍也從個體擴展到家庭和社區。此外,護理診斷不僅關注服務對象現有的問題,同時也關注尚未發生的潛在的問題,反映出護理的預見性。護理診斷是護士為達到預期目標選擇護理措施的基礎,也就是說,護士之所以要根據收集到的資料作出護理診斷,其目的在於為進一步確定護理目標、製定護理措施提供依據。

(一) 護理診斷的類型

根據NANDA護理診斷名稱的敘述,將護理診斷分為現存的護理診斷、有危險的護理診斷、健康的護理診斷、可能的護理診斷4種類型。

1. 現存的護理診斷(actual nursing diagnos)是護士對個體、家庭或社區已出現的健康問題或生命過程的反應所作的描述。如“便秘: 與長期臥床有關”; “清理呼吸道無效: 與體弱、咳嗽無力有關”;“睡眠形態紊亂: 與尿頻有關”。

2. 有危險的護理診斷(risk nursing diagnos)是護士對易感的個體、家庭或社區對健康狀況或生命過程可能出現的反應所作的臨床判斷,一般應有導致易感性增加的危險因素存在。如“有皮膚完整性受損的危險: 與長期臥床有關”。“有……危險”的護理診斷,要求護士具有預見性,當護理對象有導致易感性增加的危險因素存在時,要能夠預測到可能會出現的問題。

3. 健康的護理診斷(wellness nursing diagnos)是護士對個體、家庭或社區從某一特定的健康水平向更高的健康水平轉變所作的臨床判斷。健康的護理診斷僅包含名稱一個部分而無相關因素。如“潛在的精神健康增強”;“執行治療方案有效”;“母乳喂養有效”。

2. 找出相關因素和危險因素發現異常後,應進一步尋找引起異常的相關因素。如病人主訴“我感到心慌”。護士通過查脈搏,發現病人脈搏110次/分,這樣就找到了引起異常的原因。至於危險因素,是指病人目前雖處於正常範圍內,但存在著促使其向異常轉化的因素。如癱瘓的病人存在的促使皮膚向異常轉化形成壓瘡的因素是消瘦、長期臥床。找出相關因素和危險因素可指導護士製定相應的護理措施。

三選擇合適的護理診斷

護士將分析資料時所發現的異常情況與FHPs各型態下所屬的護理診斷依據進行比較,提出可能的護理診斷,然後尋找這些資料與可能的護理診斷的已知指標之間的相似性,但在作出明確的護理診斷前,應考慮其他護理診斷的可能性,通過進一步收集資料,予以排除或確定,最終選出正確的護理診斷。

護理診斷的概念: 1996年NANDA將護理診斷定義為“是護士針對個體、家庭、社區對現存的或潛在的健康問題或生命過程的反應所作的臨床判斷”。

護理診斷的定義表明護理的內涵和實質是診斷和處理人類對現存的和潛在的健康問題的反應,護理服務對象不僅是病人,還應包括健康人,服務範圍也從個體擴展到家庭和社區。此外,護理診斷不僅關注服務對象現有的問題,同時也關注尚未發生的潛在的問題,反映出護理的預見性。護理診斷是護士為達到預期目標選擇護理措施的基礎,也就是說,護士之所以要根據收集到的資料作出護理診斷,其目的在於為進一步確定護理目標、製定護理措施提供依據。

(一) 護理診斷的類型

根據NANDA護理診斷名稱的敘述,將護理診斷分為現存的護理診斷、有危險的護理診斷、健康的護理診斷、可能的護理診斷4種類型。

1. 現存的護理診斷(actual nursing diagnos)是護士對個體、家庭或社區已出現的健康問題或生命過程的反應所作的描述。如“便秘: 與長期臥床有關”; “清理呼吸道無效: 與體弱、咳嗽無力有關”;“睡眠形態紊亂: 與尿頻有關”。

2. 有危險的護理診斷(risk nursing diagnos)是護士對易感的個體、家庭或社區對健康狀況或生命過程可能出現的反應所作的臨床判斷,一般應有導致易感性增加的危險因素存在。如“有皮膚完整性受損的危險: 與長期臥床有關”。“有……危險”的護理診斷,要求護士具有預見性,當護理對象有導致易感性增加的危險因素存在時,要能夠預測到可能會出現的問題。

3. 健康的護理診斷(wellness nursing diagnos)是護士對個體、家庭或社區從某一特定的健康水平向更高的健康水平轉變所作的臨床判斷。健康的護理診斷僅包含名稱一個部分而無相關因素。如“潛在的精神健康增強”;“執行治療方案有效”;“母乳喂養有效”。

4. 可能的護理診斷(possible nursing diagnos)是指已有資料支持這一護理診斷,但資料尚不充分,需進一步收集資料予以排除或確認某一現存的或有危險的護理診斷。如“有自我體像紊亂的可能: 與乳腺癌根治手術有關”。