九、身體檢查與醫學診斷
1身體檢查
(1)胸部檢查
①胸廓檢查。
正常胸廓：兩側大致對稱；兩肩及兩肩胛下角均在同一水平。成年人胸廓前後徑較橫徑為小，呈扁圓形。嬰兒胸廓近似圓形。老年人胸廓略呈桶形。一般人腹上角近乎直角，矮胖者角度大，瘦長者角度小。
異常胸廓：包括桶狀胸、扁平胸、雞胸、漏鬥胸和胸廓的局部凹陷。
桶狀胸，指胸廓各徑都增大，但以前後徑增大為明顯，肋骨上舉呈水平位，肋間隙增寬，鎖骨上下窩變平或突出，腹上角呈鈍角，胸椎明顯後突，使胸廓呈圓桶形。常見於肺氣腫、支氣管哮喘發作及老年人。
扁平胸，指前後徑很小，不足橫徑的一半，呈扁平形，皮下脂肪少，肌肉發育不良，肋間隙清晰，鎖骨上下窩下陷，腹上角呈銳角，頸部及胸部細長。常見於肺結核等消耗性疾病。
雞胸，指胸廓前後徑增大，橫徑變小，胸骨中、下段向前突起，形似雞胸。肋骨與肋軟骨連接處變厚增大突起呈串珠狀，此為佝僂病之特征。
漏鬥胸，較為少見，胸骨下部劍突處及肋下緣回縮。多見於先天發育異常或佝僂病。
胸廓的局部凹陷，指胸廓單側或局限性凹陷，可見於肺不張、肺萎縮、胸膜粘連等。
②胸壁檢查。
胸壁靜脈：正常人胸壁靜脈不明顯，在哺乳期的婦女，乳房附近的皮下靜脈可較明顯，在上腔或下腔靜脈回流受阻後，因側支循環形成而使胸壁靜脈充盈、擴張或迂曲。
胸壁壓痛：用手輕壓胸壁各部，注意有無壓痛。正常人無壓痛。胸壁壓痛見於肋骨骨折、肋軟骨炎、肋間神經痛、帶狀皰疹。白血病病人有骨壓痛。
胸壁皮下氣腫：胸壁皮下有空氣存在叫皮下氣腫。外觀腫脹，觸診時可有一種特殊的感覺，常見於肺組織破裂和外傷。
乳房：注意是否對稱，兩側乳頭是否在同一水平，有無內陷、隆起、溢液、脫屑、裂紋或糜爛，乳房皮膚有無發紅、橘皮樣變、潰破及結節狀，並且應注意有無包塊，包塊數目、大小、外形、界線、硬度壓縮、移動性，與周圍組織皮膚有無粘連。
(2)腹部檢查
①腹部望診。
腹部外形：在正常情況下，腹部平坦，左右對稱，站立時稍隆起，平臥時稍凹陷。腹部普遍性隆起，常見於肥胖、消化不良、氣腹、腹水；腹部局限性隆起，可見於某些髒器的腫大、腹腔內腫塊、腹壁及胃腸道積氣；腹部凹陷，可見於消瘦、脫水的病人，惡病質者有腹部凹陷呈舟狀腹。
②腹部觸診。
正常的腹壁柔軟。腹肌緊張並增強可因胃腸穿孔所致的急性彌漫性腹膜炎時，腹肌強直，硬似板樣，稱為板狀腹。腹壁緊張可為局限性，如急性闌尾炎時右下腹緊張，急性膽囊炎時右上腹緊張，腹腔容量增大時如脹氣、腫塊等，腹壁緊張度可增加。
正常腹部在劍突下正中線上可能有壓痛，與深部腹腔神經節有關。病理性壓痛見於急性廣泛性和局限性腹膜炎及內髒器官的炎性病變，此時可在腹壁相應的部位有壓痛，如壓痛局限於一點時稱為壓痛點。闌尾炎壓痛點也叫麥氏壓痛點，如在壓痛的部位上猛然將手抬起，則疼痛加劇，稱為反跳痛，提示炎症累及腹膜。
腹腔內腫瘤、腫大的髒器或炎性組織等均可形成腫塊。如發現腹內腫塊時，應注意敘述部位、大小、形態、硬度、壓痛、波動、活動度及表麵情況等。表麵為光滑的圓形腫塊，常是膨脹的空腔器官，如胃腸、膀胱。
腹腔內有較多腹水時，病人取仰臥位，用左手掌貼於病人腹壁右側，以右手手指叩擊腹壁左側，此時手掌有波擊感，稱為波動感。這種波動感常見於肝硬化腹水、結核性腹膜炎等。
③腹部叩診。
正常腹部叩診為鼓音，如胃腸高度充氣、穿孔或人工氣腹時，叩診明顯鼓音。當肝脾腫大、腹腔內腫瘤、大量腹水時，鼓音範圍縮小而出現濁音。
④腹部聽診。
腸蠕動音：正常腸蠕動音為斷斷續續的“咕嚕”聲，每分鍾3～5次，以臍部最明顯。若超過10次，稱腸鳴音亢進。反之如在5～10分鍾聽不到腸鳴音，稱為腸鳴音減弱或消失，見於腸麻痹、急性腹膜炎。
振水音：病人仰臥位，檢查者用稍彎曲而並攏的四指，在上腹部做迅速衝擊動作，如聽到水振蕩的聲音，稱為振水音。正常人僅在飯後多飲時出現，如空腹或飯後7～8小時，胃部仍有振水音，表示胃排空不良，見於幽門梗阻、胃擴張及胃下垂。
(3)四肢檢查
①形態及運動異常：檢查兩側上下肢是否對稱、有無畸形、肌肉萎縮等。如類風濕性關節炎，指間關節呈梭狀畸形；肢端肥大症時，軟組織、骨骼均增生而肥大；慢性心肺疾患，如發紺型先天性心髒病、肺膿腫、肺癌等會使肢端缺氧或中毒性損害；甲狀腺機能亢進症患者雙手指細小震顫；手足搐搦症是因缺鈣所引起手足肌肉發生緊張性痙攣。
②下肢靜脈曲張：靜脈曲張多見於小腿，呈青紫色樹枝狀或帶狀彎曲，站立時明顯，嚴重者可並發皮膚潰瘍。
③水腫：全身性水腫時，下肢常較上肢明顯，單側下肢水腫多由於局部靜脈或淋巴液回流受阻所致。
(4)關節及肌肉檢查
①視診。
首先應該觀察病人的整體，包括骨骼發育、肌肉狀態、身體姿勢、步態等，然後針對患部畸形、腫脹、皮膚情況，如顏色、瘢痕、創麵、分泌物等仔細觀察。
身體姿勢：冠狀麵觀。病人直立時，脊柱呈一條直線，雙肩和胸部對稱，兩髂棘連線與軀幹垂直，雙下肢靠攏，大腿呈輕度內收，髕骨向前，足跟直立，足平地麵，內側顯足縱弓，懸起。姿勢異常時有下列表現：脊柱側彎。根據原發部位、範圍和程度不同。在頸胸段可見斜頸、雙肩高低不對稱、顱麵變形等。在中胸段和胸腰段，除少數極嚴重者外，常代償較好，即胸廓畸形明顯，而頸和骨盆仍近乎正常體位。在胸腰段，胸廓和骨盆皆傾斜，下肢不等長；骨盆傾斜。一側髂前上棘高於另一側，可因脊柱側彎、髂內收或外展畸形，或下肢不等長所致；下肢畸形。如膝內外翻畸形、足內外翻畸形等；
矢狀麵觀。軀幹呈4折曲線，即頸前突、胸後突、腰前凸和骶後突。雙下肢直立位，由乳突作一垂線，通過肩外側、胸側中線、髂脊中部、股骨大轉子前、髂外側中線，達外踝前方。姿勢異常可有下列表現：駝背。胸後突曲線加大。腰前凸代償性加大；閃腰。為胸陷腹挺姿勢；腰前突加大。駝背、閃腰、髖屈曲畸形，皆引起腰前凸代償性加大；腰前凸消失或後凸。與腰前凸相反的姿勢；下肢畸形，如膝關節屈曲或反屈、畸形、足馬蹄、高弓、仰趾、跟足畸形等。
步態：雙腿走路時，總是一條腿離地，另一條腿負重，相互交替，軀幹即向前移動。離地的動作稱擺動期，負重的動作稱負重期。
擺動期。先靠髖和膝關節屈曲足尖離地，然後膝關節伸直，軀幹向前移動，足跟向前著地。髖關節由屈曲位轉向近伸直位，同時由於骨盆的扭轉，髖關節呈輕度內收或外旋位。
負重期。由足跟著地到足尖離地的動作中，足由近中立位轉向蹠屈，膝關節保持伸直位，髖關節由近伸直位轉向過伸，同時由於骨盆的扭轉，髖關節呈外展內旋位。
步態異常。即所謂跛行，根據髖、膝、足的畸形和下肢肌肉麻痹的範圍和程度，表現出不同的形態來。
②觸診。
檢查者以手指按壓病變部位，尋找壓痛點，了解腫塊的大小形態、軟硬度、與皮膚和骨骼的聯係等，對腫脹部位，檢查皮膚溫度，有無可凹陷性水腫和波動感等，以及對肌張力、肌腱滑動、關節摩擦、骨折端異常活動的檢查。
③叩診。
很少使用這種方法，有時為了判斷骨骼有無損傷或疾病，以資區別軟組織病變，可用此法。如沿下肢軸線叩擊足跟，或輕叩骨突如棘突、掌骨頭、大轉子等處來尋找壓痛點。
④聽診。
當關節主動或被動活動時，可聽到一些聲音，如膝關節盤狀軟骨和肥厚肌腱摩骨突的彈響，肌腱通過肥厚腱鞘和粗糙關節軟骨麵相互摩擦的撚發音。有時可用聽診器檢查腫塊有無血管雜音，或幹骨端聞聽由另一骨端輕叩的骨傳導音，骨折時此音明顯減弱。
⑤關節活動。
主要指被動活動，了解各關節的活動範圍，如屈曲、伸直、外展、內收、旋轉等方麵的角度。
⑥肌力。
通過各關節的主動抗阻力運動，來檢查各組肌群有無麻痹，並分為6級分類判斷肌力。
0級：完全麻痹。
1級：肌肉微動。
2級：無地心引力運動。
3級：抗地心引力運動。
4級：次於正常。
5級：正常。
⑦測量。
軸線的測量：上肢屈曲時，手正對肩，而伸肘時，上臂與前臂並非直線，後者橈側，在肘部形成10度左右的“攜物角”。下肢也非直線，膝關節有10度左右的外翻，小腿本身輕度向內側彎曲。下肢正常軸線的測量是由髂前上棘，通過髕骨中線，達足趾和二趾間隙，連成一條直線。下肢畸形如膝內、外翻時，軸線即變位。
下肢長度的測量：尺量法。病人平臥，雙腿並攏，由髂前上棘達足內踝的距離可代表長度；墊高法。對下肢不等長病人，在站立位，用不等厚度類似的鞋底形狀的木板，墊高短腿，使兩側髂前上棘在同一高度。所墊木板厚度即等於腿短的長度。
四肢周徑的測量：選擇肢體腫脹或萎縮明顯的部位，用皮尺測量周徑。再於同一水平位測量健側周徑，以資對比。
關節活動範圍和畸形角度的測量：用各種類型的角尺來測量關節的活動範圍。一般以肢體伸直位為起點，皆按0度計算，僅踝關節由90度位按0度位計算，另外前臂以中立位為0度。
根據病情，有些固有的體征，可用特殊體檢的方法顯示出來。如Ｘ線、CＴ、ＭＲ等檢查。
⑧神經係統檢查。
對骨科病人來說，主要了解脊髓和周圍神經的功能障礙，通過感覺、肌力、反射等檢查進行判斷神經有無損傷等。
⑨頸椎檢查。
視診：有無斜視、有無後突等畸形。急性病人常以手托下頜，頸呈僵硬狀態。疑有頸椎結核時，須讓病人張口檢查咽後壁有無膿腫。
觸診：沿棘突、棘間和椎旁肌群尋找壓痛點、肌痙攣和腫脹等。在鎖骨上窩作同樣檢查。有時按壓痛點引起肩胛內緣或上肢放射痛。在定位上，頸2頸7和胸1棘突顯著，下頜角平頸3，甲狀軟骨上緣平頸5椎，可作參考。
活動：作前屈、後伸、側傾或旋轉活動，觀察有無不對稱性受限，即某幾方麵較好，另幾個方麵較差，或均勻受限或僵硬。正常屈頸時，下頜角可觸胸骨，後伸時可望天花板，側傾和旋轉都有60度在右的活動範圍。
⑩腰背部檢查。
腰背部包括肋骨、胸椎、腰椎、骶椎和髂骨大部，有胸肋關節、椎間關節、腰骶關節、骶髂關節，以及附著其上的韌帶和肌肉等軟組織。
視診：一般在站位和坐位檢查，觀察姿勢有無異常，如脊柱側彎或傾斜、駝背、腰前凸增大或相反減少(平腰)、骨盆傾斜等。注意棘突後凸的局部成角畸形，常屬椎骨破壞後遺現象。肩胛骨和肋骨的位置變異或畸形，可繼發於脊柱側彎或胸腔內疾病，也可能是本病疾患如高肩胛症、佝僂病、纖維異樣增殖症等。腰前凸的加大除為姿勢異常、代償胸椎或髖關節畸形外，也可能是腰骶椎本身的畸形，如水平骶椎、脊椎滑脫等；注意下肋與髂脊縮短的現象。
常見的腰部軟組織腫脹，一為中線凸出的硬脊膜膨出，一為側方腰三角區的流注膿腫。有的背腰部不同表狀的咖啡斑點反映了神經纖維病變或纖維異樣增殖貫綜合征的存在。
觸診：在站位或俯臥位檢查，沿棘突、棘間、椎旁尋找壓痛點。肩胛骨相當於第2胸椎水平，肩胛骨下角相當於第7胸椎平麵，第12肋與胸椎交角相當於第12胸椎，髂脊連線相當於第3、4腰椎間隙平麵，髂後上脊連線相當於腰椎關節，而骶髂關節在髂後上脊下方，相當於第2腰椎水平。下腰痛時，壓痛點多在位於腰骶髂三角區，有時臀部有反射點，該處可有壓痛。
檢查椎旁肌肉有無痙攣時，痙攣的骶棘肌較健側肥厚，且常有壓痛。有時發現索條和結節，為肥厚筋膜或痙攣的肌纖維。相當腰椎橫突處，可有壓痛和肥厚感，額似腫塊，但界限不清，乃因腰椎輕度側彎，凸側橫突向後外側突起所致。
叩診：有時為了尋找深在壓痛點，按壓尚不能引起，可用拳輕叩棘突。
活動：病人站立位，作前屈、後伸、側彎和旋轉活動前屈時棘突間距離應加大，腰椎應呈弧度彎曲。若前屈時，棘突間距離不變，腰椎直立位曲線不變，病人由髖關節屈曲，說明腰部僵硬。用角度尺測量各方向活動角度，也可作粗略估計，注意腰部僵硬和腰活動均勻受限、不對稱受限的區別。
有些畸形如脊柱側彎，在脊柱前屈時，表現胸廓不對稱的情況，更為明顯。
肩部檢查。
肩部也稱肩胛帶，包括鎖骨、肩胛骨和肱骨上端，及附著其上的韌帶及肌肉。它由3個關節組成，即胸鎖關節、肩鎖關節和肩關節。它們都參加關節活動，形成一個整體。胸鎖關節是軸心，最大弧度表現在肩關節的活動上。
視診：要從前後兩方麵觀察，對比兩側。
肩前有無畸形、腫脹、肌萎縮等。鎖骨位於皮下呈橫Ｓ形，骨折時，向前上方成角，肩胛下垂。方肩畸形發生在肩脫位，或肩鎖關節脫位，鎖骨遠端向上突起，破壞了肩外緣圓形弧度；也可發生在三角肌萎縮(結核)或麻痹，後下常合並肱骨頭向下移位的現象，所謂“半脫位”。
肩後主要觀察肌萎縮，肩胛骨畸形成胛塊。斜方肌、菱形肌麻痹時肩胛骨下垂，前鋸肌麻痹時肩胛骨離開呈翼狀。有時偶見肩胛骨高位稱“高肩胛症”。
觸診：沿著鎖骨尋找壓痛點、成角畸形、異常活動或腫塊；壓痛點多位於肩前二頭肌腱溝，有時在肩峰下肱骨大結節或肩胛骨外緣附近的肌群；肩關節脫位時，肩關節盂空虛，在喙突下或腋窩可觸及肽骨頭。肩三角，即肩峰、大結節、喙突形成的等邊三角形也變形；肱骨頸骨折時，肩部周圍壓痛明顯，有時可觸及骨折端異常活動和骨擦音。
活動：肩關節活動範圍很大，有前屈、後伸、外展、內收、外旋、內旋和環行運動。上述3個關節都參加活動，任何一者有異常，都能影響整體活動。肩外展是主要的功能活動，肩關節本身占2／3，約為120度，其他關節點占1／3，約為60度。
肩關節的被動活動術者立於病人身後，一手固定肩胛骨下角，另一手移動上臂，作前屈、後伸、外展、內收等活動，並可用角度尺測量。測量肩關節旋轉時，常須將肘屈曲90度位，前臂外展的角度代表肩外旋的角度，前臂內收代表肩內旋。
對疼痛肩關節疾病，如肩周炎，要仔細分析因肌痙攣或關節囊攣縮致的肩關節活動受限，以區別因關節內疾患如結核引起的關節僵硬。
肩胛帶的主動活動主要檢查肌群的功能。三角肌麻痹時，肩能外展；斜方肌麻痹時，肩外展角度減小且無力；前鋸肌麻痹時肩外展困難，僅能到一定角度，且肩胛骨離開肋骨翹起呈翼狀，即所謂的翼狀肩胛。
有時肩部活動時可聽到響聲，所謂“彈響肩”，多來自肩胛骨與肋骨之間異常摩擦所致，如肩胛骨內緣畸形，肩胛下肌肥厚，肋骨畸形等。
肘關節檢查。
肘關節由肱骨下端，尺、橈骨上端和附其上的韌帶和肌肉構成。它包括3個關節，即肱尺、肱橈和尺橈上關節。大部分肌肉皆位於前方，後方和側麵骨骼位於皮下。
視診：輪廓。肘前麵為3組豐滿的肌群，上方為肱肌和肱二頭肌遠端，下方內側為前臂屈肌群，外側為前臂伸肌群，中間有肘橫紋；肘後為三頭肌遠端及其附著鷹嘴，其兩側呈凹陷，即橈側窩和尺側窩。
畸形。肘內，外翻畸形：正常伸肘時，前臂橈偏10度左右，即攜物角，當攜物角增大時外翻，減小或前臂尺偏則為肘內翻；肘關節一些疾病引起肘屈曲畸形；肱肋骨踝上骨折或肘後方脫位時，鷹嘴後突明顯。
腫脹輕度腫脹時，僅見鷹嘴側窩鼓起。嚴重腫脹時，整個肘部粗大，甚至肘橫紋消失；菱形腫脹，為慢性關節炎症的一種表現，即肘關節腫脹，而其上、下肌肉萎縮。一側腫脹常因肱骨內上髁或外髁骨折所致。
肌萎縮除因關節的慢性炎症外，神經麻痹時可引起廣泛性的肌萎縮。
觸診：肽骨外上髁有前臂伸肌群附著，外上髁炎(網球肘)時，壓痛明顯；肱骨內上髁有前臂屈肌群附著，可因炎症表現壓痛明顯；鷹嘴可因骨折或滑車炎等，而有壓痛或肥厚感；橈骨頭可於肘後橈側窩處觸及，同時旋轉前臂，能觸到橈骨頭轉動的感覺。檢查可在肘關節位於不同的屈曲角度進行。骨折時此窩鼓起並有壓痛；尺骨喙突為肌肉遮蓋不易觸及，需以拇指在肘前深壓，骨折時引起疼痛；尺神經位於肘後尺側，按壓時引起手麻，異常時可有肥厚感，並有壓痛和患麻加重現象。
肱骨外髁、內上髁、撓骨頭和鷹嘴骨折時，即局部腫脹和壓痛外，可觸到骨擦音和異常活動。
肘關節異常肘關節腫脹在觸診時，若有波動感，則屬於積液和積血，如肘後滑囊炎；如為實質感，則屬肥厚的關節囊或增生的結締組織，或骨化性肌炎。
活動：肘關節活動以屈伸為主，活動的關節主要在肱尺關節。前臂的旋轉則依賴於尺肱上、下關節和骨間膜的相互活動。肱橈關節雖參與屈伸和旋轉活動，僅處於次要位置。
被動活動。肘伸直可到0度，屈曲150度以上即前臂與上臂交角為30度，小於這個範圍即屬受限。前臂中立位以拇指朝上為0度，在肘屈曲90度位，作旋後(80度至90度)和旋前(約80度至90度)運動，皆可有不同的角度尺來測量。
肘伸直位無側方活動，但側副韌帶損傷肘會出現異常的側方活動。
主動活動主要檢查伸肘和屈肘的肌力。
手部檢查。
手部由尺、橈骨下端、兩排腕骨、5個掌骨、14個指骨以及附著的韌帶和肌腱組成，包括腕、腕掌、掌指和指間關節。
視診：腕背伸20度左右，略向尺偏，手掌呈弓形，拇指於外展對掌位，其他四指皆呈半屈曲位，此為手的自然體位。
畸形。先天性畸形有多指、缺指、並指等畸形。
神經麻痹性畸形。橈神經麻痹時，腕下垂，拇指內收屈曲，其他手指掌指關節屈曲體位；尺神經麻痹時，第4、5指間關節呈屈曲位，掌指關節呈過伸位，手掌部肌萎縮；正中、尺神經麻痹時，表現為爪狀手，即四指指間關節屈曲，掌指關節過伸，拇指內收。爪狀手也發生在缺血性攣縮中，即前臂屈指深肌缺血壞死後，疤痕攣縮所致。手背燒傷後，由於皮膚疤痕攣縮和肌腱的破壞，同樣可引起爪狀手畸形。
其他畸形。叉背畸形：橈骨遠端骨折時，骨折遠端向背側移位，腕關節顯向背側突起，頗似叉背形狀；手背成角畸形：掌骨骨折時，因骨間肌收縮，使骨折端向背側成角；手指掌側成角畸形：近節指骨骨折或中節指骨骨折時(骨折線位於屈指淺位止點遠端)，骨折端向掌側成角；錘狀指：末節指骨基底骨折或伸肌腱遠端附著斷裂時，手指末節呈下垂位。
腫脹和腫塊。遠側指間關節肥大多屬骨關節炎，近指間關節肥大多屬類風濕性關節炎，單發者常因扭傷挫傷所致；末節手指的腫脹，常由感染而來，如甲溝炎、膿性指頭炎等。若手掌腫脹，且關節呈半屈曲位，則屬化膿性腱鞘炎；掌骨、近節或中節指骨本身的肥厚，軟組織無明顯炎症現象，亦屬內生軟骨瘤。從手指向外生長的腫塊，則屬外生軟骨瘤。在腕背側軟性腫塊多屬腱鞘囊腫；手背腫脹可因軟組織挫傷、掌骨骨折、指腱感染所致。手掌腫脹應考慮掌間隙感染、滑膜結核或腫瘤；“鼻咽窩”位於伸拇長腱和外展拇長腱及伸拇短腱之間，相當腕關節平麵。正常為一凹陷，舟骨骨折時則顯腫脹。
觸診：腕關節。正常時橈骨莖突低於尺骨莖突，在橈骨遠端骨折時，兩莖突接近同一平麵；尺骨遠端在背側較明顯觸及，其橈側緣相當於尺橈下關節，後者損傷時可有壓痛和鬆弛感；腕背中央區若有壓痛，多屬月骨病變或損傷；“鼻咽窩”腫膿和壓痛反映舟骨骨折；橈骨莖突附近壓痛明顯時，多為健鞘炎；掌側腕橫紋中央區若有壓痛且引起手指放射痛和麻木感時，乃正中神經受壓現象(腕管綜合征)。
手掌部。手背：沿掌骨尋找壓痛點、成角畸形、肥厚現象等；手掌：相當掌骨頭平麵。在掌側可觸及壓痛或肥厚腱鞘甚至局限性硬結，為狹窄性腱鞘炎；掌指和遠側指間關節側方可有壓痛或異常側方活動，常屬側副韌帶損傷。
指端腫脹區壓痛明顯。無腫脹時在指甲上用大頭針尾按壓所獲得的局限壓痛，可能為血管球瘤。