第1講 胃潰瘍合理用藥
胃為人體六腑之一，位於腹腔上部，上連食管，下通小腸。“胃”是會意字，上麵是田，下麵是肉。“田”指“承受五穀之地”，“肉”意為“肉體”“肉質”。“田”與“肉”聯合起來表示“肉身中的承受五穀之地”。意思是，胃猶如人身體中的農田，說明胃具有接納、研磨及腐熟食物之功能。隨著當代人對自身健康越發關注及現代醫療水平的不斷提高，人們對胃的健康保健越來越重視，對胃部疾病的了解也越來越廣泛且深刻。其中，胃潰瘍就是一種常見的胃部疾病。它是指發生在胃部的慢性潰瘍，潰瘍的形成與胃酸、胃蛋白酶的消化作用有主要關係，故稱為消化性潰瘍。當然，潰瘍的形成還與其他因素相關，且潰瘍的黏膜缺損超過黏膜肌層。由於胃潰瘍和十二指腸潰瘍的病因和臨床症狀有許多相似之處，醫師有時難以區分是胃潰瘍還是十二指腸潰瘍，因此往往診斷為消化性潰瘍或胃、十二指腸潰瘍。如果能明確潰瘍在胃，那就可直接診斷為胃潰瘍。胃潰瘍常表現為反複發作的有節律性的上腹痛，常伴有噯氣、反酸、灼熱等感覺，甚至還會出現惡心、嘔吐、嘔血、便血等症狀。
一、求醫問藥路線圖
二、胃潰瘍典型病例1例
李某，女，23歲，某高校大三學生。學習成績以及各方麵表現都很突出，在學校學生會和社團組織同時兼任多個職務，每天的事情非常多。由於忙於學業和學生工作，沒有顧及自己的飲食，經常不吃早餐，或不按時就餐，吃一些比較生冷的食物，之後便經常出現胃痛、胃脹、嘔吐、噯氣等症狀。開始還沒怎麼在意，後來，疼痛越來越厲害，飯後半個多小時上腹疼痛明顯，有燒灼感、反酸，1小時後逐漸減輕。曾經到學校附近診所開了1個月的胃藥，故因經常忘記吃藥，服藥不規律。吃藥疼痛減輕，不吃藥就反複發作，這樣持續了3個學期，身體開始消瘦，出現貧血，學習成績下降，家人四處尋醫。
三、醫師如何診斷胃潰瘍
當病人前來就診時，醫師應該如何考慮呢？
第一步，看疼痛部位和性質是怎樣的？
胃潰瘍患者疼痛的部位多在中上腹，或在劍突下和劍突下偏左處，疼痛範圍直徑約為數厘米大的區域。劍突是胸骨下端一形狀不規則的薄骨片，位於胸骨體的下端，上端與胸骨體相連，下端遊離，約在雙側最下肋骨與中間的交界處。因為空腔內髒的疼痛在體表上的定位一般不十分確切，所以，疼痛的部位也不一定準確反映潰瘍所在的解剖位置。胃潰瘍患者疼痛常呈現上腹隱痛、灼痛或鈍痛，與胃酸刺激有關，臨床上疼痛與飲食之間大多具有比較典型規律的節律性。疼痛多在餐後1小時出現，持續1～2小時，逐漸緩解，疼痛常伴反酸、噯氣、上腹脹，直至下次進餐後再重複上述規律。若胃潰瘍位於幽門管處或同時伴有十二指腸潰瘍發生時，其疼痛節律則不典型。
第二步，了解疾病的發作特點和病程？
胃潰瘍患者多為慢性病程，由於潰瘍發生後輕者可自行愈合，但愈合後又好複發，故除少數發病後就醫較早的患者外，多數患者的病程已長達幾年、十幾年甚至更長。上腹部疼痛呈周期性發作，除10％～15％的患者在第一次發作後不再複發外，大多數患者反複發作。發作期可達數周甚至數月，緩解期可長至數月或幾年，發作期與緩解期互相交替。發作期與緩解期維持時間，因患者的個體差異及潰瘍的發展情況和治療效果及鞏固療效的措施而異。發作常與季節變化、情緒不良、起居飲食不規律有關；或長期服用容易發生潰瘍的藥物（如阿司匹林等），少數也可無明顯誘因。
第三步，有了上述症狀表現，如何確診呢？
確診有賴於胃鏡檢查，或者選擇X線鋇劑檢查，發現龕影也有確診價值，當然還是首選胃鏡檢查啊！胃鏡檢查不僅可對胃、十二指腸黏膜直接觀察、攝像，還可在直視下取活組織做病理學檢查及幽門螺杆菌檢查。因此胃鏡檢查對消化性潰瘍的診斷及胃良、惡性潰瘍鑒別診斷的準確性高於X線鋇劑檢查。
胃鏡檢查能看到什麼？
在胃鏡下，正常胃黏膜呈橘紅色，表麵黏附有稀薄透明黏液而顯光滑、濕潤、光澤，有反光。患有潰瘍時，可於胃部見圓形或橢圓形、也有呈線性、底部平整或不平整、邊緣清晰、呈刻鑿狀的潰瘍，表麵覆有灰白色或灰黃色苔膜，周圍黏膜可有充血、水腫，可見皺襞向潰瘍集中。
根據潰瘍麵所見，潰瘍可分為三期。①活動期，又稱厚苔期或急性期，此時潰瘍剛形成。潰瘍麵為灰白或褐色苔膜覆蓋，邊緣腫脹或邊界鮮明，潰瘍周圍可見充血暈，開始出現黏膜皺襞集中。②愈合期，又稱薄苔期，此時形成的潰瘍縮小，開始愈合。其周圍紅暈變淺，苔膜變薄而白，潰瘍變淺，黏膜皺襞集中明顯：或潰瘍麵不明顯，有極少的薄苔。③瘢痕期，又稱無苔期，此時潰瘍麵已經完全修複，白苔已消失，變成由再生上皮形成的紅色瘢痕；或見白色瘢痕。
凡進行胃鏡檢查發現胃潰瘍者，醫師都要對潰瘍的良、惡性進行鑒別，此時必須做胃黏膜活組織檢查予以確診。
X線鋇劑檢查能看到什麼？
潰瘍的X線征象有直接和間接兩種。龕影為胃潰瘍的直接征象，是由鋇劑充填潰瘍的凹陷部分而反映在熒光屏或X線片上的陰影，因形如古代人家供奉佛像、神位等的小閣子，故而得名。它對潰瘍有確診價值。單純局部壓痛，胃大彎側痙攣性切跡，十二指腸壺腹激惹及球部畸形等為間接征象，它隻是提示有潰瘍，但不能確定診斷。活動性上消化道出血禁止行X線鋇劑檢查。當潰瘍較小或較淺時，因鋇劑充盈不足或不全，鋇劑檢查有時可能會漏診。
（1）龕影形態：胃潰瘍患者行X線鋇劑檢查時，口服鋇劑後，在切線位時，可見龕影凸出於胃內壁輪廓之處，呈乳頭狀或半圓形；正位時，龕影為圓形或橢圓形，其邊緣光滑整齊。
（2）龕影周圍黏膜線：切線位時，龕影與胃交界處顯示1～2毫米的透明細線影，見於龕影的上緣或下緣，或龕影的整個邊緣，這樣的影像稱為黏膜線。
（3）“狹頸征”：切線位時，龕影口部明顯狹小，使龕影好像有一個狹長的“頸”，稱為“狹頸征”。
（4）“項圈征”：在龕影口部有一邊緣光滑細線狀密度降低區，如頸部戴的項圈，故而得名。
（5）“日暈征”：正位時，龕影周圍有寬窄不一致的透亮帶，邊緣光滑，稱為“日暈征”。
（6）以龕影為中心的黏膜皺襞糾集：呈放射狀分布，皺襞如車輪狀向龕影中心集中變窄，其外圍逐漸變細，為胃潰瘍的另一征象。
（7）胃潰瘍的其他X線征象：胃大彎側指狀切跡；胃小彎側縮短；胃角切跡增寬；幽門管狹窄性梗阻，胃內滯留液。
此外，還有哪些檢查有助於診斷呢？
目前，幽門螺杆菌檢測被列為消化性潰瘍診斷的常規檢查項目，有無幽門螺杆菌感染對治療方案的選擇具有決定作用。檢查方法有侵入性和非侵入性兩種。通過胃鏡檢查取胃黏膜活組織進行檢測為侵入性的，主要包括快速尿素酶試驗、組織學檢查和幽門螺杆菌培養。快速尿素酶試驗方法簡便且費用低，是侵入性檢查的首選。組織學檢查可直接觀察幽門螺杆菌，與快速尿素酶試驗結合，可提高診斷準確率。幽門螺杆菌培養主要用於科研。非侵入性檢測包括13C或14C尿素呼氣試驗、糞便幽門螺杆菌抗原檢測及血清學檢查（定性檢測血清抗幽門螺杆菌IgG抗體）。因13C或14C尿素呼氣試驗檢測幽門螺杆菌的敏感性及特異性高，一般作為根除幽門螺杆菌治療後複查的首選方法。值得注意的是，近期應用抗生素、質子泵抑製藥、鉍劑等藥物，因有暫時抑製幽門螺杆菌作用，會使上述檢查（血清學檢查除外）呈假陰性，故一般在停藥4周後再行呼氣試驗檢查幽門螺杆菌是否被根除。
另外，基礎泌酸量及最大泌酸量測定也有助於診斷。患有胃潰瘍時，基礎泌酸量正常或稍低。潰瘍處於活動期時，大便隱血試驗可見陽性。
病例中的學生李某主要表現為胃痛，並伴有胃脹、嘔吐、反酸、噯氣、消瘦、貧血等症狀，根據以上表現考慮胃潰瘍診斷，故建議其做胃鏡檢查以確診。
四、胃在人體的哪個部位？有什麼功能
胃位於食管和十二指腸之間，上端與食管相連的入口部位稱賁門，下端與十二指腸相通的出口為幽門。腹段食管與胃大彎的交角稱賁門切跡，有防止胃內容物向食管逆流的作用。胃的動脈血供豐富，來源於腹腔動脈，胃的靜脈與同名動脈伴行。胃的周圍共有16組淋巴結。胃受交感神經與副交感神經支配。胃黏膜層含大量胃腺，分泌胃酸、電解質、蛋白酶原和黏液等。胃具有運動和分泌兩大功能，通過其接納、儲藏食物，使食物與胃液研磨、攪拌、混勻，初步消化，形成食糜並逐步分次排入十二指腸。此外，胃黏膜還有吸收某些物質的功能。
五、胃有哪些保護性因素
胃黏膜本身有三重保護，構成胃的保護因子。第一重是胃內的黏液，它可以防止胃酸的腐蝕、有害微生物的侵犯，減少研磨食物對胃黏膜的直接損傷等，被稱為黏液屏障。第二重是組成胃黏膜的細胞所構成的，被稱為黏膜屏障，它可以阻止突破黏液屏障後到達胃黏膜的有害因子繼續向胃壁深部侵犯。第三重是胃壁內的血液供應係統，它像一個防禦係統的總後勤部，為黏液屏障和黏膜屏障的正常功能提供後勤保障。這三重保護屏障中的任何一個發生問題，均會使人體患潰瘍病的概率加大。
六、胃有哪些損害性因素
胃黏膜的攻擊因子主要包括胃酸、胃蛋白酶過多，幽門螺杆菌，非甾體抗炎藥和應激狀態。胃酸具有防禦外來微生物的侵害、通過激活胃蛋白酶來參與食物中蛋白質的消化等重要功能，是健康人所必需的物質。但在某些病理情況下，胃黏膜會過量分泌胃酸，並造成胃蛋白酶的大量激活，造成黏液屏障的破壞，缺少黏液保護的胃黏膜屏障直接暴露在高濃度的胃酸和已經被激活的胃蛋白酶麵前，造成胃黏膜屏障的破壞，使有害物質繼續向胃壁內部侵犯，潰瘍由此逐步形成。近年的研究證明，幽門螺杆菌感染和長期服用非甾體抗炎藥是損害胃黏膜屏障從而導致胃潰瘍發病的最常見病因。當人體受到在嚴重感染、顱腦外傷、精神創傷等時，會發生一係列應激反應產生去甲腎上腺素、可的鬆、內皮素等多種激素。這些激素可以收縮人體血管，包括供應胃的血管，同時還可以對胃的黏液屏障和黏膜屏障造成破壞，由此使患胃潰瘍的發病概率大大增加。
胃的保護因子和攻擊因子如同一台天平的兩端，當局部黏膜保護因素與黏膜損害因素之間失去平衡，當保護因素削弱和（或）損害因素增強，屏障功能下降，胃酸過多、幽門螺杆菌感染，結果將導致胃潰瘍的發生。
七、哪些人易患胃潰瘍
本病可發生於任何年齡，但多見於中老年人，隨著社會節奏不斷加快，20～50歲的中青年人生活壓力越來越大，患病率也逐漸增高。
那麼，胃潰瘍的高危人群分布有哪些特點呢？
第一，感染幽門螺杆菌的人群：幽門螺杆菌已被確認為是消化性潰瘍的重要病因，在胃潰瘍患者中幽門螺杆菌的檢出率為70％～80％。而感染幽門螺杆菌的人群中發生胃潰瘍的概率與幽門螺杆菌、個體和環境因素三者的相互作用也有很大關係。
第二，常年服用某些藥物的人群：大量研究資料顯示，長期服用非甾體抗炎藥的患者發生消化性潰瘍及其並發症的危險性顯著高於普通人群。長期服用非甾體抗炎藥者有10％～25％可發生胃或十二指腸潰瘍，有1％～4％發生出血、穿孔等潰瘍並發症，其中以胃潰瘍為多見。
第三，處在高海拔地區的人群：居住在高山地區者，容易發生消化性潰瘍。
第四，有家族病史的人群：有消化性潰瘍家族史的人，暴飲暴食或不規律進食的人易發生消化性潰瘍。
第五，患有某些慢性疾病的患者：如肝硬化、慢性阻塞性肺部疾病、類風濕關節炎、尿毒症、原發性甲狀旁腺功能亢進症、胃泌素瘤等患者易患消化性潰瘍。
第六，情緒波動較大者：消化性潰瘍的發病與情緒也有一定的關係，精神刺激和情緒變化能夠改變胃酸的分泌。據研究發現易生氣，經常情緒激動，常有內疚及挫折感較強等心態的人可使胃酸增高從而可能誘發消化性潰瘍。隨著不良情緒的緩和，胃酸分泌減少，消化性潰瘍症狀也會減輕。
第七，吸煙者和腦力勞動者：吸煙者的胃潰瘍發病率比不吸煙者要高，其發病的確切機製尚未明確。腦力勞動者比較容易發生胃潰瘍，可能與其長期處於高度緊張狀態或長期進餐不規律有關。
第八，喜歡吃熱食和辛辣刺激食物的人群：食物過熱會增加對胃黏膜的刺激，還可使原有潰瘍麵加深加大，使病情惡化。喜歡吃辛辣口味的人也很容易患胃潰瘍。
第九，長期飲酒、喝濃茶、咖啡者：近幾年，有些學者認為，少量的飲酒可以使胃黏膜的血流量增加從而促進組織再生，進而加快潰瘍麵的修複。但是，酒精、咖啡因、濃茶等會刺激胃腺使胃酸分泌增加，過多的胃酸使胃黏膜屏障功能受損，長此以往很容易造成胃黏膜病變，對已有胃潰瘍者更是雪上加霜，不但延緩潰瘍麵愈合，更會使潰瘍加重。所以，長期飲烈性酒、喝濃咖啡、飲濃茶的朋友要注意節製，對已經確診胃潰瘍的患者應盡量避免飲用。
第十，“O”型血人群：在胃潰瘍患者中，“O”型血患者居多。“O”型血病人胃上皮細胞表麵可表達更多黏附受體，有利於幽門螺杆菌定植，這是主要原因。也有學者發現，一部分“O”型血人有多疑、焦慮、自控能力差的情緒特征，被稱為“潰瘍病人格”。
第十一，中老年男性：消化性潰瘍可發生於任何年齡，但胃潰瘍多見於中老年，男性患病多於女性。
八、為什麼會發生胃潰瘍
胃潰瘍是一種多因素疾病，病因複雜，迄今尚未完全清楚，該病的發生為一係列綜合因素所致。
1.感染因素 澳大利亞科學家巴裏·馬歇爾和羅賓·沃倫從慢性胃炎病人的胃鏡活組織檢測標本中分離出一種彎曲或“S”形細菌，即幽門螺杆菌，於1982年證明了幽門螺杆菌的存在及其導致胃炎、胃潰瘍和十二指腸潰瘍等疾病的作用機製，證明了幽門螺杆菌是胃潰瘍的罪魁禍首，而不是以前認為的胃潰瘍主要由長期壓力過大、食用刺激性食物所引起，因此馬歇爾與沃倫獲得了2005年的諾貝爾醫學和生理學獎。但幽門螺杆菌引起胃潰瘍的確切機製尚未闡明。一般認為幽門螺杆菌菌體內含有大量的尿素酶，尿素酶可以將尿素分解成氨和二氧化碳。氨是一種堿性物質，它的存在使幽門螺杆菌免受胃酸的殺傷，幽門螺杆菌通過菌體上的鞭毛“遊”到胃黏膜細胞表麵定居下來，破壞細胞，引起胃黏膜發炎，削弱胃黏膜的屏障功能，胃酸對屏障受損的胃黏膜不斷侵蝕，最終造成胃潰瘍的形成。
2.遺傳因素 遺傳因素曾被認為是消化性潰瘍患病的重要因素，尤其兒童潰瘍患者有家族史者可占25％～60％。隨著人們對幽門螺杆菌致病作用機製認識的加深，有學者認為消化性潰瘍的家族史也許是一種幽門螺杆菌感染的“家庭聚集”現象，因此遺傳因素的作用有待進一步研究證實。
3.化學因素 如前所述，非甾體抗炎藥是引起消化性潰瘍的另一個常見病因。非甾體抗炎藥是一個大家庭，具有清熱、鎮痛、消炎、抗風濕的作用，由於其化學結構和抗炎機製與糖皮質激素甾體抗炎藥不同，1974年在意大利米蘭召開的國際會議上將此類藥物稱為非甾體抗炎藥。有臨床研究報道在服用非甾體抗炎藥的患者中有50％的人胃鏡下可見胃黏膜糜爛和（或）出血，潰瘍形成及其並發症發生的危險性除與服用非甾體抗炎藥的種類、劑量、療程有關外，還與同時服用抗凝血藥、糖皮質激素等因素有關。
非甾體抗炎藥通過破壞黏膜屏障使黏膜防禦和修複功能受損而導致消化性潰瘍的形成。絕大多數非甾體抗炎藥在胃內酸性環境下呈非離子狀態，可透過細胞膜彌散入黏膜上皮細胞內，細胞內環境使藥物離子化而在細胞內聚積，細胞內非甾體抗炎藥的高藥物濃度產生細胞毒而損害胃黏膜屏障。這類藥物還通過抑製一種叫做前列腺素物質的合成達到鎮痛和消炎的目的，而前列腺素對維持胃黏液屏障和黏膜屏障的完整性具有重要意義。
非甾體抗炎藥種類繁多，美國食品醫藥管理局確認的非甾體抗炎藥分為三類：①水楊酸類，包括阿司匹林；②非乙酰基水楊酸鹽類，包括水楊酸鎂、水楊酸鈉、水楊酸膽堿鎂、二氟尼柳、雙水楊酸酯；③非水楊酸鹽類，包括布洛芬、吲哚美辛（消炎痛）、氟比布洛芬、苯氧基布洛芬、萘普生、萘丁美酮（萘普酮）、吡羅昔康（炎痛喜康）、保泰鬆、雙氯芬酸（雙氯滅痛）、芬洛芬、酮洛芬、酮咯酸、四氯芬那酸、舒林酸、托美丁等。在我國，很多人常將此類藥物根據藥物作用不同分為解熱鎮痛藥和消炎鎮痛藥兩大類。解熱鎮痛藥如阿司匹林、對乙酰氨基酚（撲熱息痛）、水楊酸鈉、索米痛（去痛片）等。消炎鎮痛藥常見的有吲哚美辛、布洛芬、吡羅昔康等。
非甾體抗炎藥和幽門螺杆菌感染是引起消化性潰瘍發病的兩個獨立因素，至於兩者是否有協同作用則尚無定論。
4.生活因素 潰瘍病患者在有些職業（如司機和醫生）當中似乎更為多見，可能與飲食欠規律、吃完飯就睡覺、經常上夜班、睡眠不足等因素有關。當不能規律進食時，就會影響胃酸有規律的分泌，從而擾亂了胃腸道的正常生理功能，給胃黏膜的損害因素帶來可乘之機。英國紐卡斯爾大學的研究人員發現，人體的胃和小腸在晚上會產生一種對其破裂之處進行修複的蛋白質。此為一種化學物質，如果睡眠不足，就會減少這種物質的產生，從而增加了患胃潰瘍的概率。
5.精神因素 臨床上常可見到因精神情緒因素使潰瘍病發生或加重的病例。臨床觀察發現長期精神緊張或憂慮、壓力過大、多愁善感，腦力勞動過度確實易使潰瘍發作或加重，但這都在慢性潰瘍已經存在時發生，因此情緒應激可能是主要誘因，可能通過神經內分泌途徑影響胃十二指腸分泌、運動和黏膜血流的調節。皮質內髒學說的創始人貝柯夫認為，大腦皮質功能狀態的紊亂是潰瘍病發生過程的主導因素。大腦皮質活動障礙，使皮質與皮質下部的正常關係失調，導致交感神經受抑製，副交感神經張力增強而形成潰瘍。目前多數學者認為在應激早期，因交感神經興奮，此時胃酸分泌減少，但隨著應激的持續，交感神經興奮逐漸減弱，副交感神經興奮性逐漸增強，甚至會在交感神經興奮後出現強烈的副交感神經反跳性興奮，從而作用於胃壁細胞和主細胞，導致胃酸和胃蛋白酶分泌明顯增加，容易造成胃潰瘍的形成。
6.其他因素 不同國家、不同地區本病的發生率不盡相同，不同的季節發病率也不一樣，說明地理環境及氣候也是影響本病發生的重要因素。本病還可在其他原發病如燒傷、重度腦外傷、胃泌素瘤、甲狀旁腺功能亢進症、肺氣腫、肝硬化、腎衰竭的基礎上發病，即所謂“應激性潰瘍”，這可能與胃泌素、高鈣血症及迷走神經過度興奮有關。
據有關報道，嚴重顱腦創傷所致的胃潰瘍病人胃酸分泌量明顯增加，常可達到卓-艾綜合征［又稱Zollinger-Ellison綜合征，見於胃泌素瘤，表現為胃液、胃酸分泌過多，高胃泌素血症多發、非典型部位難治性消化性潰瘍和（或）腹瀉等綜合征］病人的水平，這與此類病人顱內壓增高直接刺激迷走神經有關，使胃酸分泌過多，胃壁血管痙攣性收縮，進而誘發胃潰瘍。
病例中的學生李某由於忙於學生會和社團工作，學習壓力很大，精神長期處於緊張狀態，加之飲食不規律，這些都是胃潰瘍發生的高危因素。
九、胃潰瘍有哪些典型表現
胃潰瘍的症狀和體征在緩解期多不明顯或出現隱匿症狀，發作期可見下列典型症狀。
1.餐後上腹痛，疼痛時發時止，呈周期性、局限性、緩慢性和節律性是胃潰瘍疼痛的典型表現。