3.壓
若患者仍無正常呼吸、咳嗽或不動，就應該開始進行胸腔按壓。在兩乳頭之間處向下壓至3～5厘米，以100次/分鍾的速度下壓30次，速度要保持在每秒1次以上。持續進行兩次吹氣和30次胸腔按壓，直到急救人員到達。
注意：單人和雙人心髒複蘇的速度應保持一致。若進行雙人心髒複蘇，一個人進行對嘴吹氣時，另一個按壓者應停止按壓（圖2）。
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附 錄
飲食療法對糖尿病防治極為重要，糖尿病飲食要求食物的多樣性和均衡性。在附錄中列出常用食物的升糖指數、患者可食用及控製或避免食用的食物，以及參考食譜及製定食譜的食物交換份表。此外對常用急救措施進行了簡要的介紹。
第一節 新進展新療法
胰島素在糖尿病治療中具有無可替代的作用和地位。隨著胰島素給藥劑型的開發與研製，臨床用藥途徑也出現了多樣化，除常用的注射給藥外，還出現了口服給藥，經鼻腔、眼睛、咽部、肺部、直腸、皮膚給藥等。“人工胰腺”、手術治療糖尿病、胰島移植治療糖尿病、幹細胞移植治療糖尿病、基因療法治療糖尿病、糖尿病疫苗等研究也都有了長足的進展。
現介紹這些新療法、新進展，為糖尿病患者提供參考。
不用打針的胰島素
自1921年Best和Banting發現胰島素以來，皮下注射胰島素一直是治療1型糖尿病的最主要手段。到目前為止，胰島素仍是糖尿病患者最好的治療藥物之一。但胰島素的每天注射，其疼痛、煩瑣和不方便是正常人或不用胰島素治療的糖尿病患者難以體會的。人們對無須注射的胰島素製劑抱有很大的期望，國內外專家也投入很多時間、精力和經費，致力於這方麵工作的研究，並已取得了很大進展。從打針到胰島素筆、到貼片、到滴劑、到噴霧、到凝膠體、再到口服等，非注射性胰島素給藥方式在不斷改進中。
不用打針的胰島素給藥方式有如下幾種。
1.胰島素滴鼻劑
鼻腔給藥是傳統的給藥方式，在耳鼻喉科應用極為廣泛。鼻黏膜給藥不僅可用於治療鼻科疾病，而且還可用於全身性疾病的治療。近年來隨著對這一給藥途徑研究的深入，通過鼻黏膜吸收發揮全身性治療作用的藥劑受到人們的重視。胰島素鼻用製劑，通過鼻黏膜吸收而發揮作用，有一定療效，缺點是製劑對鼻黏膜的刺激，可能引起鼻黏膜水腫，造成鼻塞。鼻部有急慢性疾病患者慎用此方法。
2.胰島素噴霧劑
藥物被直接噴入鼻腔內或口腔內。吸入呼吸道後經小支氣管或肺泡黏膜吸收，動物實驗證實，有較好的療效。有肺部疾病患者應慎用此法。
3.胰島素滴眼劑
將胰島素製劑滴入眼內，通過結膜加以吸收，動物實驗已獲成功，正在進行臨床試驗。眼組織對異物刺激十分敏感，淚液的影響會導致藥物流失，另外眼內存在多種中性蛋白酶和氨肽酶，易使胰島素降解。眼部給藥研究仍在繼續。
4.皮膚滲透法
利用溫控微孔裝置，將微孔胰島素貼片貼於患者的前臂內側皮膚，借助於離子活性物質使胰島素透入體內，吸收效果較口服和皮下注射差。
5.口服胰島素製劑
是患者最樂於接受和最方便的給藥途徑。口服後胰島素在胃及小腸內不被破壞，在大腸內分解、釋放出來，通過腸黏膜吸收。動物實驗正在進一步完善。困難的是如何讓胰島素的吸收速度與血糖變化同步。
6.口頰及咽部給藥
口腔黏膜對很多藥物都能很好吸收。將胰島素製成口腔黏膜貼片或口腔噴霧劑，施藥口腔中，可經患者頰部和咽部黏膜迅速吸收，為糖尿病患者用藥提供了新的選擇。
7.直腸給藥
以水楊酸鈉或烯胺衍生物作為促滲透吸收劑製備直腸栓劑。胰島素可通過直腸黏膜直接吸收進入全身血液循環且作用迅速，藥效維持時間較長，生物利用度高。此法適用於糖尿病急性並發症者，如酮症酸中毒及高滲昏迷者，但直腸有疾患者慎用。直腸給藥時應注意將藥栓放置到位，並定時監測血糖。
總之，非注射性胰島素給藥方式雖然目前還不夠成熟，未能用於臨床，但很有前途，值得期待。
“人工胰腺”——智能胰島素泵
1.胰島素泵
胰島素泵由幾部分組成：一個比火柴盒稍大的微電腦裝置上有顯示屏和按鍵，一端連著一根細細的透明塑膠管和極小的針頭，把微量的胰島素源源不斷地輸入體內。胰島素泵能夠24小時不間斷提供正常人體生理需求的基礎胰島素，還能夠在進餐時提供用於食物代謝所需要的大劑量胰島素。
青少年糖尿病研究基金會（JDRF）2010年1月13日宣稱，正在同美國強生公司的胰島素泵研製部門進行合作，開始世界首個“人工胰腺”係統的研發工作。目標是在4年內研製出可供監管部門審查的人工胰腺原型。
2.人工胰腺
人工胰島也稱閉環式胰島素泵係統，是由智能程序控製的根據患者血糖水平自動調節胰島素劑量的電子-生化儀器係統。
利用複雜的計算機算法，將現有的胰島素泵療法和實時連續血糖監測（CGM）技術整合在一起，有助於預防出現危險的或潛在的危及生命的低血糖情況，並預防由於高血糖引起的並發症。
血糖監測係統可以向胰島素泵發送無線信號，如果血糖監測係統監測到血糖水平高，人工胰腺係統就會指揮胰島素泵增大胰島素劑量；如果監測到血糖水平低，人工胰腺係統就會指揮胰島素泵停止注入胰島素。
手術治療糖尿病
手術治療2型糖尿病起源於減肥手術。
20世紀50年代，減肥手術開始用於治療肥胖症。胃轉流手術（又稱胃旁路手術）是減肥手術主要術式之一。
胃轉流手術最初的臨床觀察發現：肥胖症患者術後2型糖尿病病情明顯改善，胰島素使用量明顯減少，但這一現象開始並未引起重視。
1998年，East Carolina大學Brody醫學院的Pories等在Annals of Surgery雜誌（外科領域的世界權威性學術期刊）報道了減肥手術的隨訪研究結果，再次證明減肥手術後肥胖患者糖尿病病情改善的這一事實，此時才引起學術界的高度重視。該項研究曆時16年，共納入608例患者。不同術式的減肥手術對2型糖尿病的有效率存在較大差別，其中以胃轉流手術的有效率最高。
胰島移植研究現狀
器官移植我們可能不陌生，經常聽到腎移植、肝移植以及心髒移植等，在大家印象中凡是做器官移植都是疾病很危重了，那麼胰島是否可以移植呢？移植後能存活多久？手術風險有多大？
1.胰島移植及胰島移植種類
什麼是胰島移植呢？胰島移植是提供正常胰島細胞、組織來替代患者體內已被疾病所破壞的胰島組織細胞，從而維持正常血糖水平，阻止並發症的發生。胰島移植可分為胰島細胞移植和胰島幹細胞移植等。胰島細胞移植又可分為自體胰島細胞移植、同種異體胰島細胞移植、異種胰島細胞移植等。胰島幹細胞移植又可分為成體幹細胞移植與胚胎幹細胞移植等。截至2007年，全球50多家醫療機構實施了超過700例胰島細胞移植。
2.常用的胰島移植術
下麵介紹幾種常用的胰島移植技術和典型案例報道。
（1）同種異體胰島細胞移植：1991年，加拿大阿爾貝塔大學醫學院完成了世界上首例人胰島細胞移植實驗。在使用抗免疫球蛋白、糖皮質激素、咪唑硫嘌呤等免疫抑製藥後，成功地將純化的人胰島細胞和一個腎移植入一名具有25年糖尿病病史的35歲患者體內。手術後的幾個月內，患者完全擺脫了對外源胰島素的依賴。該手術的成功是使人類在徹底根治1型糖尿病上邁出了曆史性的一步，也為糖尿病患者徹底擺脫依靠每天注射胰島素緩解病症帶來了希望。
在經過了近10年的探索後，2000年阿爾貝塔大學醫學院的Shapiro等在《新英格蘭醫學雜誌》上報道：在使用不含糖皮質激素的一類包括西羅莫司（sirolimus）、他克莫司（tacrolimis）及達利珠單抗（daclizumab）在內的新型免疫抑製藥的條件下，將分離的人胰島注射入糖尿病患者的肝門靜脈內，可以使胰島附著在肝竇區域並分泌胰島素。接受這種胰島移植的患者在平均11.9個月內（4.5～15個月）完全擺脫了對胰島素的依賴。
由於阿爾貝塔大學位於加拿大的埃德蒙頓（Edmonton）市，所以這種胰島移植的新方法又被稱為埃德蒙頓方案（Edmonton protocol）。
在隨訪中，研究者發現接受了胰島移植的患者不依賴胰島素的時間最長已經超過了5年，而少數患者體內的移植胰島在超過6年以後仍然發揮功能並能相對有效地控製血糖。
這一裏程碑式的研究為最終根治1型糖尿病帶來了新的希望，第一次真正使接受胰島移植的糖尿病患者在相當長的時間內完全擺脫了對胰島素的依賴，極大地提高了患者尤其是已經有並發症的患者的生活質量。
近年來，不斷深入的研究提示埃德蒙頓方案還有許多不足和需要進一步改進之處，包括西羅莫司對B細胞的毒性作用、胰島用量相對較大及純化過程的胰島應激損傷等。此外，目前胰島移植方法麵臨的主要困難還包括同源胰島來源困難、移植後胰島存活率低、免疫抑製藥的不良反應及移植成本高昂等。
2008年，拉格倫提（Ruggenenti）等學者在《柳葉刀》雜誌上發表文章對胰島移植提出不同看法，認為鑒於胰島細胞移植的安全性等問題，摒棄這種治療方法可能更符合患者的利益。
（2）異種胰島細胞移植：中南大學湘雅醫學院第三附屬醫院用豬胰島細胞移植治療糖尿病，1995年建立胰島移植實驗室，1999年開始豬胰島移植的臨床研究，2005年用肝動脈內移植取代門靜脈內移植，截至目前，已為20名糖尿病患者進行了異種胰島細胞移植治療。報道稱其中的18例獲得了顯著療效。
在異種移植時需特別注意的是，一旦某種致病源傳播給一個個體，它可能向更多的人體傳播。
幹細胞移植有前途
幹細胞研究也稱為細胞架橋術。目前幹細胞已經在醫治超過80多種疾病方麵取得突破。移植患者無病生存最長的已超過25年。
有大量證據表明，在胰腺的導管上皮中存在胰腺幹細胞，這些幹細胞可以形成胰島的再生。神經幹細胞在體外受胰島發育信號的調控，可以形成響應葡萄糖濃度變化的胰島素分泌細胞團，移植入體內後，細胞團可以產生胰島素。骨髓含龐大的幹/祖細胞群體。骨髓幹細胞是目前最被看好的可能用於誘導分化為B細胞的成體幹細胞。Suzuki等（2003）發現通過注射胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）可以誘導小腸上皮細胞分化為具有分泌胰島素的功能細胞。德國學者Ruhnke M第1次報道了用成年人外周血單個核細胞向胰島方向成功分化。還有學者通過體外實驗證實皮膚幹細胞培養後可表達出胰腺細胞、神經細胞、上皮細胞和肝細胞相關基因；當將皮膚幹細胞在含角質細胞生長因子、尼克酰胺等培養基中培養2周後可轉變為上皮樣細胞，繼續培養2周可得到胰島素陽性細胞。此外，在用肝幹細胞、脾幹細胞、臍血幹細胞、胚胎幹細胞等細胞治療糖尿病方麵均有不同程度的研究報告。
取患者自己的骨髓幹細胞直接移植治療1型糖尿病的臨床實驗已經取得了巨大成績。自體骨髓幹細胞移植治療糖尿病的安全性已初步得到臨床證實，短期療效也是顯著的。
2007年4月10日《美國醫學會雜誌》刊登糖尿病在治療上取得的突破，報道巴西對15名1型糖尿病患者進行自體造血幹細胞移植實驗，結果有13名患者在實驗階段都已擺脫對胰島素的依賴。其中第1位接受實驗的患者不注射胰島素已有3年。2009年2月25日該小組又追蹤報道，其最長擺脫胰島素治療者已經長達52個月。總移植治療人數已達23例。
幹細胞移植治療糖尿病並發症方麵在理論和臨床實踐上也都取得了巨大成績。我們有理由對幹細胞移植治療糖尿病寄予厚望。
基因療法備受關注
運用最新的生物技術，更換或修複已突變或損傷的糖尿病基因，即用基因療法來治療糖尿病。現在，基因療法已成為當今治療手段的一個新焦點，它開辟了治療基因病前所未有的樂觀前景。
糖尿病的基因療法有好幾個途徑。目前研究得較多也比較實際易行的是體內基因轉移，具體說就是用胰島素基因治療。即在機體的胰腺外組織建立生理模式調控的胰島素分泌，以達到持續、穩定、有效地控製血糖。
Kojima等（2003）在體外用Pdx-1和Isl-1轉染未成熟的小腸幹細胞後可以將其轉化成分泌胰島素的細胞，將這種細胞移植進入糖尿病小鼠後可以使小鼠血漿中的胰島素水平升高，並使血糖明顯下降。
基因工程除了可以促進幹細胞向分泌胰島素的細胞分化外，還可以對細胞表麵的分子進行修飾，從而使移植後的細胞不受自身免疫係統的攻擊。
糖尿病基因療法的研究，雖然從20世紀80年代就已經開始，但進展並不很快。
糖尿病疫苗值得期待
糖尿病疫苗是用細胞、蛋白多肽、核酸等製成的可使機體產生特異性免疫的生物製劑，經過臨床實驗驗證後，將來希望可用於糖尿病的預防和治療。根據製劑來源的不同，可分別稱為細胞疫苗、核酸疫苗、蛋白多肽疫苗等。
據醫療保健市場研究出版商Kalorama Information的報告，至少有7種用於1型糖尿病的候選疫苗在研發中。絕大部分處於Ⅰ期試驗。瑞典Diamyd Medical公司研發的一種疫苗正處於全球範圍的Ⅲ期試驗，入選了640名新診斷為1型糖尿病的兒童及青少年。Ⅱ期試驗數據的初步分析表明，在診斷後早期應用Diamyd疫苗治療的患者相較於對應的安慰劑組，在注射後的4年可更好地控製糖尿病。
第二節 用藥因人、因時調整
每個人自身情況和遺傳背景不同，用藥是有一定差異的。合理用藥強調的是“個體化”原則，也就是製訂治療方案時不僅要依據疾病和藥物的特點，還要充分考慮患者的生理、病理（並發症和合並症等）、心理及社會環境等因素，選擇合適的藥物、劑量和療程。本節主要從生理、病理學角度，看一下不同人群應用抗糖尿病藥物時注意的問題。
老年糖尿病病人用藥有講究
老年糖尿病治療的目的是解除高血糖引起的臨床症狀，預防和延緩各種並發症的發生和進展，從而保障健康和良好的生活質量。老年糖尿病的治療除了關注血糖水平外，還必須關注血壓、體重和脂肪、嘌呤代謝等其他指標，我們應根據老年糖尿病的臨床特點和糖耐量減退的原因，將病人作為一個整體，加強防治老年糖尿病及其所引起的各種並發症。
老年糖尿病的特點
● 患病率高。
● 起病隱匿，症狀不典型，易漏診。
● 以糖尿病並發症為首發症狀。
● 心腦血管並發症多，老年糖尿病主要死亡原因為心血管病變，成為老年糖尿病並發症的防治重點。
● 血糖控製不理想，治療依從性差，代謝異常多，並發症多，病死率高。
● 容易發生高滲性昏迷和乳酸酸中毒，主要的急性並發症為糖尿病非酮症高滲綜合征，不及時治療預後差。
● 低血糖易感性高、危害嚴重。
1.老年人糖耐量減退的原因
（1）胰島素分泌減少，易致餐後高血糖。
（2）老年人的組織對胰島素不敏感，脂肪、肌肉和肝均存在胰島素抵抗，老年人葡萄糖清除率明顯低於年輕人。
（3）升糖激素發生一定變化，如老年人在胰島素引起低血糖時刺激去甲腎上腺素分泌增多。
（4）老年人肥胖及腹部脂肪沉積，增加了胰島素抵抗，以及與增齡有關的代謝紊亂。
（5）體力活動減少，研究表明，運動可改善糖耐量和胰島素敏感性。
（6）其他因素：飲食中糖類含量減少、鎂攝入量不足、腎功能減退。低血鉀和交感神經活性增加均促進老年人糖耐量異常和胰島素抵抗。老年人服藥較多，皮質類固醇激素及噻嗪類利尿藥易導致糖耐量異常和胰島素抵抗。
2.老年糖尿病防治原則
（1）強調早期診斷。
（2）重視糖尿病前期的防治。
（3）老年糖尿病血糖控製目標應遵循個體化原則。
（4）全麵控製心血管危險因素，除嚴格控製血糖外，需全麵控製心血管危險因素，包括肥胖、血壓、血脂及戒煙等。
3.老年糖尿病綜合治療
（1）飲食療法。
（2）運動療法。
（3）糖尿病教育、心理治療和監測。
（4）藥物治療。
老年人選藥應注意
● 老年人往往有肝腎功能下降，因此，應盡可能選擇對肝腎無毒性作用的降糖藥。阿卡波糖（糖適平）、瑞格列奈片（諾和龍）主要是經過膽道排泄，阿卡波糖不被腸道吸收，因此，這些藥物比較適用於老年人，尤其是合並輕度腎功能不全者。
● 不宜選用長效、強效的促胰島素分泌劑如優降糖、消渴丸，盡可能選用半衰期短、排泄快的短效藥物如諾和龍、糖適平等，以免導致嚴重的低血糖。
● 早期聯合用藥：當治療量的單一藥物不足以控製病情時，不可盲目增加藥量，應及早采取聯合用藥，這樣既可使藥效增加，又可以減少藥物的毒性作用。
● 合理聯合用藥：同類降糖藥物不得聯用；聯合用藥不宜多於3種。
● 老年糖尿病患者應慎用β受體阻斷藥，因其可掩蓋低血糖症狀，使低血糖難於察覺。
● 老年人往往身患多種疾病，用藥品種多而雜，在選擇降糖藥物時，要注意彼此間的相互影響。
● 老年患者記憶力較差，應盡量減少服藥的種類及次數，以增加患者服藥的依從性，可以適當選用安全有效、每日1次的長效製劑（如格列美脲）。
● 胰島素增敏藥（如羅格列酮和吡格列酮等）具有保護B細胞功能和增強胰島素敏感性等功效，臨床應用日趨普遍，其不良反應是水鈉瀦留及水腫，因此，合並心力衰竭的糖尿病病人禁用。
4.哪些降血糖藥比較適合老年糖尿病病人
臨床常用的口服降糖藥及胰島素在老年患者中都用得很多，但究竟哪些藥物更適合老年人，更安全有效呢？下麵咱們比較一下常用藥物特點。
（1）促胰島素分泌劑
◎磺酰脲類降糖藥：老年糖尿病宜選用半衰期短、排泄快的短效藥物，如格列喹酮（糖適平）等。氯磺丙脲作用時間長，腎功能損害時易積蓄，產生低血糖，對60歲以上老人不宜應用。格列本脲降血糖作用強大，老年人慎用。
◎瑞格列奈（那格列奈）：餐時血糖調節劑，發生低血糖少，較適合老年人使用。
（2）雙胍類降糖藥
◎老年糖尿病患者不宜用苯乙雙胍，易發生乳酸性酸中毒。
◎二甲雙胍在病人有肝腎功能不全、心力衰竭、缺氧的情況下，容易導致乳酸酸中毒，因此，有上述情況的老年人應禁用。二甲雙胍對老年糖尿病患者劑量不宜過大，每日劑量小於2g，75歲以上老年人慎用。
（3）α-葡萄糖苷酶抑製藥
◎阿卡波糖和伏格列波糖可使餐後血糖減少，胰島素抵抗降低，一般對於腎功能無影響，適用於老年糖尿病。
◎注意對進食糖類較少的老年糖尿病患者效果不佳。
◎阿卡波糖加磺酰脲類藥物，可使血糖進一步降低約3mmol/L，應用時要注意。不良反應為腹脹氣、腹痛、腹瀉，有的老年人難以忍受。
（4）胰島素增敏藥：這類藥物應用前景較好，羅格列酮和吡格列酮具有保護B細胞功能和增強胰島素敏感性作用。治療中注意監測肝功能。不良反應為水、鈉瀦留及水腫，停藥後可恢複。
（5）中草藥：有些中草藥具有輕微降糖作用，臨床上主要用於減輕症狀，治療並發症。
（6）胰島素
◎老年糖尿病胰島素治療可維持患者健康，預防長期的血管並發症，保障生命質量，主張早應用。
◎老年人新診斷的1型糖尿病少見，一旦確診，通常每日注射2次胰島素，用自混、預混或低精蛋白素。劑量一般早晨2/3，晚間1/3，使用標準注射器或胰島素筆。
◎2型老年糖尿病病人用胰島素治療指征：伴發急性病，如嚴重感染、心肌梗死、外科手術；血糖控製差，臨床症狀明顯。2型糖尿病患者最終將有50%須胰島素治療。每日2次胰島素已足夠，因這類患者還有一部分內源性胰島素分泌。
◎2型糖尿病胰島素治療易發生高胰島素血症，對老年糖尿病患者易出現腹部肥胖，故對肥胖的老糖尿病患者，胰島素與二甲雙胍和阿卡波糖或胰島素增敏劑合用，盡量減少胰島素劑量。胰島素應用中應嚴密觀察，避免發生低血糖。
◎由於老年人應用胰島素比青年人更易發生低血糖，並容易誘發嚴重的心血管意外事件，因此，在選擇胰島素治療方案時，應當安全第一，減少低血糖發生。一般采用胰島素聯合口服降糖藥治療，即睡前注射中效胰島素，白天用口服降糖藥；或者采用早、晚1天2次注射預混胰島素（如諾和靈30R、諾和銳30R），劑量分配一般是早餐前占2/3，晚餐前占1/3，要求常規睡前少量加餐以防止夜間低血糖。考慮到老年人的實際情況，盡可能使用精確而又方便的胰島素筆給藥。