◆?抗抑鬱需全程治療
在抑鬱的治療中，現在較為推崇的是抑鬱的全程治療。一般將治療分為急性期治療、恢複期（鞏固期）治療和維持期治療。
1.急性發病期治療?6～8周。控製症狀，盡量達到臨床痊愈。治療抑鬱症時，一般藥物治療2～4周開始起效。如果患者用藥治療4～6周無效，可改用其他藥物。
2.恢複期（鞏固期）治療?至少4～6個月。在此期間患者病情不穩，原則上應繼續使用急性期治療有效的藥物，並且藥量不變。
3.維持期治療?抑鬱症為高複發性疾病，因此需要維持治療以防止複發。維持治療結束後，病情穩定，可緩慢減藥直至終止治療。首次抑鬱發作維持治療6～8個月；有2次以上複發，一般至少維持2～3年。
常用抗抑鬱治療藥物的選擇
●?對抑鬱情緒、焦慮、睡眠障礙，特別是失眠、驚恐發作的患者用藥
1.帕羅西汀
治療劑量：每日20～60mg，分2次服用。
藥理特點：帕羅西汀對抑鬱情緒、焦慮、睡眠障礙，特別是失眠、驚恐發作等療效好。可用於治療伴有焦慮、失眠以及焦慮抑鬱混合的患者。不適用於睡眠過多、疲乏、精力不濟的患者。起效時間為2～4周。
禁忌證：不適用於睡眠過多、疲乏、精力不濟的患者。
不良反應：包括性功能障礙、胃腸道反應（食欲減退、惡心、腹瀉、便秘、口幹）、失眠、鎮靜、激越、震顫、頭痛、頭暈、出汗等。
注意事項：停藥應緩慢，以免出現撤藥反應。
2.西酞普蘭和艾司西酞普蘭
治療藥量：西酞普蘭，每日20～40mg，分2次服用。艾司西酞普蘭，每日10～20mg，分2次服用。
藥理特點：可用於抑鬱情緒、焦慮、驚恐發作、回避行為、警醒以及睡眠障礙的治療。由於藥物之間相互作用少，更適用於伴發其他疾病的抑鬱症患者。
不良反應：鼻炎、惡心和腹痛。
●?對抑鬱伴有失眠、焦慮的患者用藥
可選用曲唑酮。
治療劑量：每日50～200mg，分2次服用。
藥理特點：治療失眠時起效快，能在早期緩解失眠，改善日間功能，而且可長期使用，不會產生耐受性、依賴或撤藥症狀。不適用於乏力、睡眠過多和難以忍受鎮靜不良反應的患者。
不良反應：嗜睡為常見的不良反應。
注意事項：治療中需注意直立性低血壓、心律失常。
●?對抑鬱情緒、動力缺乏、興趣降低、睡眠障礙、焦慮等症狀的患者用藥
可選用文拉法辛。
藥物劑量：每日75～450mg。起始劑量每日75mg，逐漸加量。
藥理特點：對有軀體症狀者（如疲乏、疼痛）效果更佳。
不良反應：惡心、眩暈、嗜睡和失眠等。
注意事項：不推薦用於高血壓及邊緣高血壓患者。
●?以失眠為主的更年期抑鬱症患者用藥
可選用阿米替林。
治療劑量：每日100～300mg。
不良反應：口幹、便秘、視物模糊、排尿困難，心動過速、直立性低血壓、心電圖改變、頭昏、興奮、激動、肝功能異常等。
禁忌證：有嚴重心髒病、青光眼、尿瀦留者禁用。
●?對於不典型抑鬱（睡眠過多、食欲增加）、疲乏和精力不濟的患者用藥
可選用舍曲林。
治療劑量：每日50～200mg。
藥理特點：該藥對有心髒疾病的抑鬱症患者安全有效。更適合於老年患者。不宜用於腸易激惹綜合征的患者。
不良反應：不良反應小，常見口幹、頭痛、惡心、腹瀉、便秘、失眠、眩暈和多汗等。有肝損害的患者應減量。
●?非傳統意義上的更年期抑鬱症患者用藥
1.臨床表現?有些更年期婦女並不是傳統意義上的情緒低落、不言不語、思維行動遲緩、不願與他人接觸，而相反的，她們所表現出來的是話語不斷、精力充沛、好與人交談。這樣看來，這類人並不像患有抑鬱症的人。她們說歸說，但是在她們的“滔滔不絕”後麵所要表達的都是帶有悲傷、陰暗的內容，這也就反映出她們內心是有很多壓力與痛處的，她們最根本的情緒依舊是低落的。她們之所以不斷地說，隻是在掩飾內心的苦悶罷了。這類患者往往病情較嚴重，藥物治療起效較慢，且療效差，較容易發生自殺。
2.用藥選擇?在治療中可考慮選用有鎮靜作用的抗抑鬱藥，如艾司西酞普蘭、舍曲林、米氮平、曲唑酮、文拉法辛或阿米替林等。
在治療早期，可用上述抗抑鬱藥合並苯二氮類的勞拉西泮（每日1～4mg）或氯硝西泮（每日2～4mg）。當激越焦慮的症狀緩解後可逐漸停用苯二氮類藥物，繼續抗抑鬱藥物治療。
常用的抗抑鬱藥為米氮平。
治療劑量：每日30～45mg，分1～2次服用。保證足量、足療程。
藥理特點：更年期的患者，米氮平對伴有明顯興奮、緊張、坐立不安的患者，治療1周即能改善抑鬱症狀，對伴有明顯失眠和焦慮的患者療效更好，患者的食欲和睡眠也會明顯改善，對焦慮軀體化症狀也有改善作用。
注意事項：慎用於心、肝、腎損害的患者。對於一些患有代謝或內分泌疾病的更年期患者，服用米氮平可能出現食欲增強、體重增加、口渴、痛風發作和傷口愈合異常、寒戰和發熱。尚有導致糖尿病、甲狀腺腫大或甲狀腺功能減退以及外周水腫、全身水腫或脫水的報道。引起血膽固醇升高(未控製飲食)的發生率為15％，三酰甘油升高(未控製飲食)發生率為6％。
同服其他藥物時的注意事項：對於同時伴有胃病的患者，服用西咪替丁可顯著升高本藥的血藥濃度，應注意減量。本藥可增強地西泮等苯二氮類藥物的鎮靜作用。與單胺氧化酶抑製藥（苯乙肼、嗎氯貝胺）合用時，可導致嚴重的神經毒性及癲發作，故兩者不能合用，且停用單胺氧化酶抑製藥2周內，也不能服用本藥。
服用抗抑鬱藥期間的注意事項
●?抑鬱症患者自行減藥或停藥，是維持治療失敗的首要因素
讓病人和家屬掌握一定的抑鬱症知識，讓他們認識到抑鬱症是一種疾病，而不是性格軟弱所致。抑鬱症是可被有效治療的，並有多種方法可供選擇。抑鬱症的治療目的是緩解抑鬱和維持正常的心境，而不是掩蓋症狀。抑鬱症停藥後複發率高，第一次抑鬱發作後複發的概率為50％，第二次為75％，第三次發作後複發的概率將近100％。抑鬱症的恢複是要遵循一定的規律的，不要有僥幸心理。應警覺複發的征兆，如出現失眠和明顯的食欲下降。患者應每天堅持服用抗抑鬱藥。抗抑鬱藥的起效時間要2～4周。在抑鬱症狀完全消失後，患者自我感覺良好也應繼續服藥。應嚴格遵循醫囑，不得擅自減藥和停藥。
●?停藥時注意不能突然停藥
抗抑鬱藥是沒有成癮性的，故不會引起藥物依賴，所以不存在棘手的停藥問題。但是長期使用抗抑鬱藥治療會使體內的受體敏感性發生變化，故不宜突然減量或中斷用藥，否則容易產生撤藥症狀。撤藥症狀常被誤判為抑鬱複發，適當放慢減藥速度可以減少撤藥反應。總之，停藥時仍應該在醫生指導下進行，患者不應擅自突然停藥。
抑鬱障礙的心理治療
在抗抑鬱藥物治療的同時，心理治療也十分重要。目前認為抑鬱障礙的心理治療可以達到幾個目的：緩解和減輕症狀；恢複正常社會心理和工作能力；預防複發；改善對服藥的依從性；矯正因抑鬱症狀所產生的繼發後果（如婚姻不睦、自卑等）。心理治療包括支持性心理治療、動力學心理治療、認知療法、行為治療、人際心理治療、婚姻和家庭治療等。支持性心理治療關係的建立與保持，是抑鬱障礙治療的關鍵。心理社會的幹預，包括人際關係治療、認知行為治療，和一些婚姻及家庭治療，在與抗抑鬱藥的對比研究中，均顯示出不錯的療效。
表6-1 常用抗抑鬱藥的劑量範圍、主要不良反應及禁忌證
劑量範圍mg/d 主要適應證
主要不良反應 禁忌證
氟西汀 每日20～60mg，早餐後頓服，劑量大，可分2次服 不同程度的抑鬱 胃腸道反應，頭痛，失眠，焦慮，性功能障礙 禁與MAOIs、氯咪帕明、色氨酸聯用，慎與抗心律失常藥、降糖藥聯用
帕羅西汀 每日20～60mg，同上 焦慮、失眠以及焦慮抑鬱混合 同上，抗膽堿能反應、鎮靜作用強 同上
舍曲林 每日50～200mg，同上 不典型抑鬱（睡眠過多、食欲增強）、疲乏和精力不濟 同上 同上
氟伏沙明 每日50～300mg，晚頓服或午、晚分次服 伴有強迫症狀及失眠的抑鬱患者 同上，鎮靜作用較強 同上
西酞普蘭 每日20～60mg，早餐後頓服，劑量大，分次服 伴發其他疾病的抑鬱患者 同上 同上
艾司西酞普蘭 每日10～20mg，分1～2次服 伴發其他疾病的抑鬱患者 同上 同上
文拉法辛 每日75～300mg，速釋製劑分2次服，緩釋劑早餐後頓服 抑鬱情緒、動力缺乏、興趣降低、睡眠障礙、焦慮 胃腸道反應，血壓輕度升高，性功能障礙、體重增加少 禁與MAOIs聯用
米氮平 每日15～45mg,分1～2次服 明顯興奮、緊張、坐立不安 鎮靜、口幹、頭暈、疲乏、體重增加、膽固醇升高，粒細胞減少（罕見），性功能障礙少 禁與MAOIs聯用，出現感染症狀應查血常規
劑量範圍mg/d 主要適應證
主要不良反應 禁忌證
阿米替林 每日50～250mg，分次服 失眠為主 過度鎮靜，體位性低血壓，抗膽堿能不良反應 嚴重心、肝、腎疾病
米安色林 每日30～90mg，晚頓服 焦慮、失眠 頭暈、鎮靜、罕見粒細胞減少 低血壓、白細胞計數低慎用
曲唑酮 每日50～300mg，分次服 輕、中度抑鬱伴有失眠和焦慮 口幹、鎮靜、頭暈、倦睡 低血壓，室性心律失常
噻奈普汀 每日25～37.5mg，分次服 老年抑鬱 口幹、便秘、失眠、頭暈、惡心、緊張 禁與MAOIs藥聯用
第四節?更年期偏執狀態的治療
處於更年期的患者，已經經曆了生活的許多風風雨雨。他們對於人生的許多看法已經固定下來，變得不容易改變，有時候甚至可稱為頑固。這種情況達到病態就被稱為更年期偏執狀態。它主要是指首次發病於更年期，以妄想為主要症狀的一種精神障礙。同時，患者還伴有自主神經功能紊亂和焦慮不安的表現。
更年期偏執狀態的可能病因
1.內分泌功能下降?更年期時，內分泌功能活動明顯下降，引起下丘腦、大腦皮質功能活動減退，神經係統功能紊亂，進一步導致機體的生理功能下降，以至影響到心理的平衡。
2.性格因素?平時心理素質差、對人苛刻、愛嫉妒別人、對人冷漠、敏感多疑的人容易患此病。
3.精神因素?更年期時大腦營養供應減少，克製能力減弱，很難適應環境。在這種情況下，平時不會致病的因素也會帶來一些精神症狀。
更年期偏執狀態有什麼表現
◆?更年期偏執狀態的早期症狀
主要表現為性格不開朗，接近更年期逐漸變得孤僻、不近人情、嫉妒、狹隘、敏感、多疑，繼之逐漸出現妄想。患者初期可有心悸、失眠、多夢、頭暈、目眩、多汗、疲勞、食欲減退、容易緊張焦慮、記憶力減退等表現。
◆?更年期偏執狀態的進展
隨著病情發展，患者還可出現敏感多疑、情緒極易波動、怕被人陷害等表現。特別是性功能減退的患者，由於其本身性功能減退，拒絕、討厭性行為，於是就懷疑配偶的忠貞。主要表現為嫉妒妄想、被害妄想、關係妄想以及自罪妄想等。嫉妒妄想大多有性的內容，是更年期偏執症的主要特點之一，最突出的症狀為懷疑愛人有外遇和伴有性欲亢進，並死死盯住丈夫（或妻子）的所謂外遇。患者的信念是認為自己的配偶不忠誠，另有新歡，她們千方百計搜集所謂證據，往往采取跟蹤尾隨，偷偷檢查配偶的信件、手機或提包，不許他跟異性談話，查找他的信件日記，搜查衣兜甚至搜身，查打電話的通訊清單，逼迫配偶 “招供”、寫“保證書”，甚至限製其日常活動，不允許一人單獨外出。
◆?更年期偏執狀態的臨床特點
此病起病較緩慢，病程較長，人格保持完整，不發生衰退。可伴有幻覺，多為幻聽。病程中常伴有更年期綜合征的症狀。妄想內容比較固定，妄想對象接近現實，一般不泛化到生活中其他事物，並伴有緊張、恐懼、焦慮等生動的情感反應。患者在幻覺、妄想的支配下始終惶恐不安，終日不敢出門，或不敢回家；或是怕被毒死而不吃不喝；甚至找其懷疑的對象大吵大鬧。更有陷入重重懷疑之中，痛於無路可走，而在妄想、幻覺支配下產生自傷、自殺、拒食、衝動等行為。患者一般無意識障礙，願向周圍人傾訴自己的內心體驗，以求得別人的同情和支持。
◆?個人生活經曆對更年期偏執狀態的影響
通常認為，更年期偏執症的發生除了與更年期的變化有關外，還與患者以往的人格及其生活經曆有關。比如作為一個深受傳統觀念影響的東方女性，如果不能生育，不能為家庭傳宗接代，會造成長期而沉重的心理壓力，就容易出現更年期偏執症的症狀。更年期是人一生中生理狀態最不穩定的時期，在生理、心理上有明顯的變化。進入更年期的人往往對家庭的關心多於社會，缺少積極向上、開拓進取的精神，他們特別注意夫妻的感情，但是夫妻生活不和，或是回憶起戀愛時的甜蜜和現在的不愉快，則會產生負麵心理影響。更年期偏執狀態的一個顯著特征是對事情的無端猜疑，並非常認“死理” “較真”。還有敏感多疑、對人不信任、多思多慮、無事生非等表現。由於妄想的內容和對象都十分接近現實，常常使人誤以為真。更年期偏執狀態患者常對自己的配偶不信任，認為其有外遇，另有新歡。為了查證，患者常采用跟蹤、監視或查衣服等方法，而一旦發現所謂的證據或是發現配偶與異性交談、打招呼，就會大發雷霆，不追根到底誓不罷休，一些症狀嚴重者甚至會到配偶的單位去揭發，找領導或是到第三者的單位去告發。這就是所謂的嫉妒妄想心理，屬於更年期偏執症的一種。
更年期偏執狀態的治療原則
偏執性精神障礙患者意識清晰，妄想不荒唐，某些內容接近現實，患者無自知力，難以建立良好的醫患關係，不能主動接受治療。當患者出現興奮、激越、攻擊等行為影響社會治安時，可采取強製性治療。也可借某些軀體症狀為借口，打開局麵，進行抗精神藥治療。總之，醫生要隨機應變，落實治療計劃。
更年期偏執狀態的治療，應當將藥物治療和心理治療結合進行。心理治療具有更重要的意義，但這需要患者、家屬積極配合，持之以恒才能取得好的效果。關鍵問題是患者對治療不信任，不能按期與心理治療師會麵，給患者的盡快康複帶來重重阻礙。
更年期偏執狀態的藥物治療
◆?用藥特點
更年期偏執狀態的治療同精神分裂症，但藥物劑量不宜過大，加減劑量的速度應緩慢。使用抗精神病藥物治療，要盡量做到係統和充分，就是說服用某種藥物的治療量要達到一定時間，等藥物效果完全發揮出來時再判斷是否有效。由於更年期偏執狀態患者年齡較大，藥物不良反應多，部分患者對傳統抗精神病藥物難以耐受，建議使用新型抗精神病藥物，如利培酮、喹硫平、奧氮平、阿立呱唑等作為一線藥物。第一代及第二代抗精神病藥物的氯氮平作為二線藥物使用。
◆?常用藥物
廣譜的新型抗精神病藥，主要用於精神分裂症的治療。一般對睡眠障礙、激越和攻擊行為的療效較快，幻覺、妄想起效次之，需2～6周。常用藥物如下。
1.利培酮?治療藥量通常為每日2～6mg，一般從每日0.5～1mg開始，間隔3～4天增加0.5～1mg，每天1～2次。如出現困倦，可以改為晚上服用。約75％的患者治療藥量每日小於或等於4mg。不良反應主要為失眠、激越、焦慮、坐立不安、頭昏、反射性心動過速及體重增加等。藥量大於每日6mg時，錐體外係不良反應發生率升高。
2.喹硫平?治療藥量每日300～750mg，每日100mg開始，逐漸加量，第4天達到每日300mg有效藥量。不良反應發生率較低，有嗜睡、頭暈、口幹等，少數有消化不良、腹痛等表現。年齡大者易引起直立性低血壓，故加量應緩慢。
3.奧氮平?治療藥量為每日5～20mg，對多數患者而言，起始藥量每日10mg較為合適。主要不良反應為頭昏、嗜睡、心動過速、口幹、便秘、焦慮、失眠，也可出現震顫、靜坐不能等表現。食欲增強和體重增加較為多見，並可引起血糖升高、血脂代謝異常。低血壓、心腦血管疾病、肝功能損害、癲患者和肥胖、糖尿病患者應慎用。
4.阿立呱唑?起始劑量為每日10～15mg，每日1次頓服，餐前、餐後服用均可。其有效藥量為每日10～30mg，加大藥量後療效增加並不明顯。用藥後前2周無需增加藥量。年齡、性別、種族不同、肝腎功能不全的患者通常不需要調整藥量。常見不良反應為頭痛、困倦、興奮、焦慮、靜坐不能、消化不良、惡心等。
更年期是人生的必然一站，宛如列車的一次轉彎，發生點顛簸，不夠平衡是不足為怪的，沒有必要害怕更年期出現的種種變化。隻要在心理上做好充分的準備，就能順利地渡過更年期，迎接人生的第二春天。花開花謝自有期，新陳代謝是不依人的意誌為轉移的客觀規律。更年期的心理波動和身體症狀都是暫時性的功能紊亂，大多數婦女更年期的症狀可以自然緩解。
表6-2 常用的抗精神病藥的劑量範圍、主要不良反應及禁忌證
劑量範圍mg/d
主要不良反應 禁忌證
利培酮 每日2～6mg，餐後分次服 失眠、激越、坐立不安、心動過速及體重增加 對利培酮過敏者禁用
奧氮平 每日5～20mg，餐後分次服 嗜睡、心動過速、口幹、便秘，體重增加，可引起血糖升高、血脂代謝異常 低血壓、心腦血管疾病、肝功能損害、癲患者和肥胖、糖尿病患者應慎用
奎硫平 每日300～750mg，每日100mg開始，逐漸加量 嗜睡、頭暈 年齡大者易引起直立性低血壓
阿立呱唑 每日10～15mg，每日1次頓服，其有效藥量為每日10～30mg 頭痛、困倦、興奮、焦慮、靜坐不能 慎用於心、腦血管疾病或誘發低血壓及癲的情況
氯丙嗪 每日200～600mg，每日50mg開始，逐漸加量 過度鎮靜、體位性低血壓、心動過速、口幹、顫抖、靜坐不能 急性感染和發熱、嚴重心血管疾病、肝炎急性期和急性黃疸、血液病
（江琴普?孫?東?徐?濤）
第一節?中醫如何看待女性更年期