第1章 泌尿係感染及結
第一節 泌尿係感染
泌尿係感染簡稱尿感（尿路感染），是指細菌侵犯尿路任何一個部位引起的炎症，在不易定位時統稱為泌尿係感染。本病患者中小兒比成人多，女性比男性多，且易反複發作。按照感染部位的不同，可分為腎盂腎炎、膀胱炎、尿道炎。本症屬於中醫的“淋證”、“癃閉”範疇。一般來說，泌尿係感染多與衛生不良有關，大約50％的女性至少患過一次泌尿係感染，20％的女性則有多重感染。男性也會得此病，但較為罕見，男性泌尿係感染通常是由性病所引起。非特異性尿道炎及淋病最常引起尿道和膀胱炎症。
【病因病機】
1. 中醫 中醫學認為，淋證的發生主要是由於感受濕熱之邪，濕熱蘊結下焦，使膀胱氣化功能失常所致。其病在下焦，與五髒有關。淋證初起時多因膀胱濕熱，其病位在膀胱。淋證日久，因濕熱傷陰，故導致陰虛，其病位在腎。另外，淋證亦與血瘀有關。急性期多見實熱證，慢性期則常見正虛邪戀之證。中醫治療方法大致為：祛濕熱，通淋利尿，活血化瘀。其發熱有膀胱濕熱、肝膽濕熱、陰虛火旺之別，臨證應仔細分辨。
（1）膀胱濕熱：發病較急，小便頻數短赤，甚則尿血，尿道灼熱疼痛，尿下淋瀝混濁，常伴惡寒發熱，舌質紅，苔黃膩，脈數有力。本證多由於濕熱下注，膀胱氣化失常，水道不利而致。濕熱傷及血絡，迫血妄行，可見血尿。濕熱化火，熏灼尿道，故尿道灼熱疼痛。
（2）肝膽濕熱：小便頻數短赤，寒熱往來，口苦脅痛，嘔惡不食，舌紅苔黃，脈弦數。本證多由於濕熱之邪蘊結肝膽，鬱熱下注而致。肝膽濕熱，氣機鬱結而見口苦脅痛。邪在少陽，正邪相爭，故見寒熱往來。
（3）腎陰不足：尿頻，尿急，排尿痛，伴低熱，頭暈，腰酸乏力，舌光紅，脈細數。本證多由於患病日久，正虛邪戀所致。腎精虧損，虛火內生，虛火濕熱，膠結下焦，膀胱氣化失司，而見尿頻，尿急，尿痛。腎陰不足，故見頭暈乏力。陰虛火旺，故見低熱。
（4）脾腎兩虛：尿頻，尿急，尿道熱澀疼痛，麵色少華，神疲乏力，腰膝酸軟，肢腫麵浮，舌質淡，苔白，脈細弱無力。本證多由於病久損及脾腎所致。脾虛無以製水，腎虛不能化水，膀胱失約，開合無權，而見尿頻尿急。尿道熱澀疼痛為餘邪未盡之症。
2. 西醫 嬰幼兒經常使用尿布或穿開襠褲，尿道口常受糞便和其他不潔物的汙染，加上局部防禦能力差，易引起上行感染，女孩尿道短，尿道口與肛門鄰近，更是如此。血行感染多發生在新生兒及嬰兒，常見於肺炎，敗血症病程中，少數可由淋巴通路及鄰近器官或組織直接波及；直接蔓延是通過尿路器械檢查，導尿，外傷，手術等途徑感染。先天畸形及尿路梗阻，如腎盂積水，輸尿管狹窄，多囊腎均可使引流不暢而繼發感染，也可由於前列腺增生症、結石、腫瘤等原因引起的梗阻使細菌逆流導致尿感，糖尿病患者非常容易引起尿路感染，還有一些女性泌尿係感染是在性交中受到挫傷的結果。
80％～90％的尿路感染由腸道杆菌引起，最常見的是大腸埃希菌，其次為變形杆菌、副大腸埃希菌、克雷白杆菌等，少數為糞鏈球菌、金黃色葡萄球菌等，偶由病毒、支原體或真菌引起。
【臨床表現】
尿道疼痛、尿頻、上尿路感染的全身症狀呈高熱、腰痛、上腹痛，血沉快，尿培養有大量細菌；下尿路感染為低熱、下腹痛、排尿痛，尿培養可能是陰性，且細菌數量較少。此外，病人還會有尿頻、尿急、尿痛、尿道口有分泌物流出等症狀，這在下尿路感染時更多見。
【輔助檢查】
（1）除一般尿常規檢查外，尿沉渣塗片革蘭染色做細菌檢查，必要時做1h尿細胞排出率測定。此法較12h尿沉渣計數法準確。
（2）清潔中段尿行細菌培養（要求尿停留在膀胱中4～6h以上）、菌落計數及藥物敏感度測定，革蘭陰性杆菌菌落計數≥10萬/ml者有診斷意義；經導尿或膀胱穿刺行尿培養，如菌落計數＞1萬/ml者即有診斷意義。革蘭陽性球菌菌落計數100～10 000/ml即應考慮感染。清潔離心中段尿沉渣白細胞數＞10/HP，有尿路感染症狀。
（3）特殊培養及檢查。對於常規細菌、真菌培養未能發現致病菌時，可采用高滲培養（0.3M蔗糖培養基），以排除L-型細菌感染；采用厭氧培養以排除厭氧菌感染。必要時可行病毒、支原體及腐生寄生菌等檢查。
（4）腎功能檢查包括腎小球濾過率測定及腎小管濃縮功能、酸化功能檢查，慢性病例尚應查血及尿鉀、鈉、氯、鈣、磷、鎂、pH、動脈血氣分析。
（5）反複發作病例常規行雙腎B超檢查，酌情作靜脈腎盂造影或逆行尿路造影，必要時行CT檢查。女性應行婦科檢查，必要時行盆腔靜脈造影，以排除易感因素的存在。
（6）做膀胱穿刺尿培養，細菌陽性（不論菌數多少），亦可確診。
【名醫驗案】
黃文政診治經驗
黃老認為，泌尿係感染多屬於本虛標實之證，本虛多為脾腎兩虛，標實多為濕熱或瘀血。脾腎虛損於前，致膀胱濕熱下注於後，脾腎兩虛是膀胱濕熱的原因，膀胱濕熱是脾腎兩虛的結果。亦有兩者相兼者，在臨床初期以下焦濕熱為重，多實；後期以脾腎兩虛為主，多虛；亦有下焦濕熱及脾腎兩虛互相夾雜者，乃“邪之所湊，其氣必虛”之理，這與現代醫學認為泌尿係防禦功能減退是造成尿路感染的主要原因相吻合。其發病部位主要在腎和膀胱。腎與膀胱一髒一腑，互為表裏，經脈互通，關係密切。若髒受損，腑將失利，若腑受邪，髒即受累，則腎虛不能化氣，脾虛不能製水，致水道不利，因而濕熱蘊結下焦，故見尿頻、尿急、尿痛等症。腎虛兼膀胱濕熱是本病的發病基礎。由於素體腎虛，加之勞累過度，房事不潔，感受外邪，過嗜肥甘厚味，起居失常等，釀成膀胱濕熱而發病。急性期或慢性期急性發作，應以清利濕熱為主，補腎為輔。常選用清熱解毒、清熱利濕的中藥。濕重於熱者，應著重利濕通淋，常選用萹蓄、瞿麥、滑石、車前子、石韋、澤瀉、豬苓等甘寒利水而不傷陰之品；熱重於濕者，重在清熱，常選用柴胡、黃芩、黃連、黃柏、穿心蓮、半邊蓮、紫花地丁等清熱解毒之品。急性感染恢複期或慢性感染者，以補腎健脾為主，佐以清熱利濕，活血化瘀。但對頑固性泌尿係感染，還要根據其臨床表現及病機特點，分型論治。黃老認為頑固性泌尿係感染常見證型有上熱下寒型、陰虛火旺型、瘀熱互結型。
王怡診治經驗
慢性尿路感染因其有反複發作、遇勞即發的特點，屬中醫學勞淋範疇。其主要病位在腎，屬虛實夾雜之證。因正氣虧虛，無力抗邪，濕熱之邪留戀不去，導致病情遷延難愈。正氣虧虛表現為兩方麵：一方麵因勞淋病程遷延，正氣漸耗，濕熱之邪日久傷陰，容易導致腎陰虧虛。若久病年長，則可陰損及陽，導致陰陽兩虧。另一方麵，患者或素體陽虛，或年老命門火衰，久病傷陽，或他髒累及於腎，均可導致不同程度的腎陽虧虛。再者，反複發作的患者，長期服用抗生素或清熱利濕藥物，藥性寒涼，更易傷及陽氣，且隨年齡漸長，腎氣漸衰，衝任虧損，天癸將竭，人體調節陰陽平衡的功能減退，均可出現腎陽虧虛之證。因此，選用二仙湯為主方，佐以清熱利濕之品，組成加味二仙湯，以溫補腎陽、兼清濕熱為主。對於慢性尿路感染急性發作者，先根據中段尿培養藥敏試驗選擇敏感抗生素治療幾周後，再用中藥加味二仙湯鞏固治療。治療結果表明，加味二仙湯在改善慢性尿路感染患者的症狀及預防慢性尿路感染複發的療效較好，值得進一步深入研究。