第1章 中醫幫你認識冠心病
一、中醫學裏的冠心病
（一）古籍中記載的冠心病
1972年，在長沙馬王堆漢墓出土的女屍病理解剖檢查顯示有嚴重的冠狀動脈粥樣硬化病變，這說明冠心病至少在2100年前就已在我國存在。馬王堆漢墓出土的《五十二病方》最早記載了“心痛”這一病名。我國春秋戰國時期的古典醫學巨著《黃帝內經》中有這樣的描述：“邪在心，則病心痛”，“心痛甚，旦發夕死，夕發旦珍，手足青至節。”至漢代，張仲景在《金匱要略》中正式提出了胸痹的表現，“胸痹緩急”，即心痛以時發時緩為其特點，認為其病機以陽微陰弦為主，亦有心氣不足者，故設有栝蔞薤白半夏湯、栝蔞薤白白酒湯及人參湯治療本病。還強調治療胸痹應以宜痹通陽為主，其所載之方劑，至今在臨床上仍有指導意義。
《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》中，記載有“胸痹不得臥，心痛徹背者，栝蔞薤白半夏湯主之”。此條所述證候特點，類似於現代醫學說的“臥位型心絞痛”，而“心痛徹背，背痛徹心”以及《靈樞·厥論》篇所說的“真心痛，手足青至節，心痛甚，旦發夕死，夕發旦死”之證候亦與現代醫學講的心肌梗死先兆和心肌梗死相類似。“平人無寒熱，短氣不足以息者，實也”。所謂“平人”，乃是指平常貌似無病之人，突然發生胸中憋悶、短氣，甚至呼吸困難，既無惡寒發熱之表證，又不見“陽微陰弦”之虛象，很可能是痰濁，或瘀血，或宿食等有形之實邪，阻礙了心胸氣機的升降，故曰“實也”，故所述證候特點，類似於不典型的心絞痛。臨床觀察表明，心絞痛頻發甚至發生心肌梗死者多有誘因，其誘因之一即是受寒。對於這點，《金匱要略·五腑風寒積聚病脈證並治第十一》也明確指出過：“心中寒，其人苦病如瞰蒜狀，劇者心痛徹背，背痛徹心，譬如蠱注。”這不但明示了心痛的誘因，而且還對心痛的特點作了形象的比喻。“心傷者，其人勞倦……心中痛”，指出了心絞痛的又一常見誘因——體力勞累。
（二）中醫對胸痹的解讀
冠心病，即現代醫學冠狀動脈粥樣硬化性心髒病，由於中醫學中無冠狀動脈的認識，故古代醫籍中亦從未述及冠狀動脈的病變，所以中醫學中無冠心病這個病名。但曆代中醫藥文獻中，對類似冠心病心絞痛，心肌梗死所表現的症狀，均有較為詳細的描述。在有關醫籍中記載的“卒心痛”、“久心痛”、“厥心痛”、“胸痹心痛”、“胃心痛”、“真心痛”等病證的證候，與冠心病心絞痛、心肌梗死以及由此導致的心源性休克等症狀的描述是一致的。現代中醫則用“胸痹”這個病證名稱對冠心病進行辨證施治。
胸痹是指以胸部悶痛，甚則胸痛徹背，喘息不得臥為主症的一種疾病，輕者僅感胸悶如窒，呼吸欠暢，重者則有胸痛，嚴重者心痛徹背，背痛徹心。
根據本證的臨床特點，主要與西醫學所指的冠狀動脈粥樣硬化性心髒病（心絞痛、心肌梗死）關係密切。其他如心包炎、二尖瓣脫垂、病毒性心肌炎、心肌病、慢性阻塞性肺氣腫、慢性胃炎等，出現胸悶、心痛徹背、短氣、喘不得臥等症狀者，亦可參照本節內容辨證論治。
本病證的發生多與寒邪內侵、飲食失調、情誌失節、勞倦內傷、年邁體虛等因素有關。其病機有虛實兩方麵，實為寒凝、血瘀、氣滯、痰濁，痹阻胸陽，阻滯心脈；虛為氣虛、陰傷、陽衰，肺、脾、肝、腎虧虛，心脈失養。在本病證的形成和發展過程中，大多先實而後致虛，亦有先虛而後致實者。
（三）中醫對病因病機的認識
中醫學認為，冠心病屬於心髒與營養心髒之脈絡的疾病，其發病原因是多方麵的，又與整個機體變化有密切的關係。主要方麵是由於年老體衰，正氣虧虛，髒腑功能損傷，陰陽氣血失調，加上七情內傷、飲食不節、寒冷刺激、勞逸失度等因素的影響，導致氣滯血瘀，胸陽不振，痰濁內生，使心脈痹阻而致病。其中，髒腑經絡氣血功能失調，人體陰平陽秘的平衡被破壞，是發病的內在原因。內因是發病的基礎，外因是發病的條件。
40歲以上的中老年人髒氣已虛，特別是腎髒更為明顯。如《素問·上古天真論》說：“女子……五七陽明脈衰，麵始憔，發始墮……。丈夫……五八腎氣衰，發墮齒槁……”而髒腑功能虛損導致本病的發生主要以陽虛為主。如《金匱要略》雲：“陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也。”《醫門法律》又說：“胸痹總因陽虛故陰得乘之。”這說明胸陽不足，陰邪上乘陽位，二者相互搏結，而致胸痹之病。因腎為先天之本，腎陽虛則不能鼓舞髒腑陽氣，如脾胃失其溫煦而運化無能，致營血不足，脈道不能充盈，則心失濡養。心主血脈，為氣血運行的動力，心氣不足，鼓動無力則出現氣滯血瘀，故出現胸悶、心痛等症。如《素問·痹論》說：“心痹者，脈不通。”脾為後天之本，主運化，如過食膏粱厚味，損傷脾胃，以致運化失常，變生痰濁脂液，氣血運行受阻，致使氣結血凝而發生胸痛。再者肺主氣、司呼吸，主肅降。若肺氣虛或肅降失常，從而影響營養心髒之脈絡氣機瘀滯而致血瘀，則發生本病。又暴怒生氣，肝失疏泄，肝氣瘀滯，亦可誘發心絞痛。精神因素方麵，七情內傷可致氣機不暢，因氣為血帥，氣滯則血瘀，以致心脈痹阻，就如《靈樞·口問篇》所說：“憂思則心係急，心係急則氣道約，約則不利。”氣候方麵主要是寒邪侵襲的影響，如《素問·舉痛論》說：“經脈流行不止，環周不休。寒氣入侵而稽遲，泣而不行，客於脈外則血少，客於脈中則氣不通，故猝然而痛。”《諸病源候論》又說：“寒氣客於五髒六腑，因虛而發，上衝胸間，則為胸痹。”故寒邪客於胸陽之位則心痛矣。
總而言之，冠心病是一個“本虛標實”之證。在發病過程中，心、肝、脾、肺、腎五髒虛損是病之本；氣滯、血瘀、痰濁、陰寒是病之標，標實本虛是冠心病的病機特點。
（四）中醫對病理變化的略述
中醫理論認為，心的功能是主陽氣，主血脈，主神誌。首先是主陽氣，其次是主血脈，主神誌。因而心髒若發生病理變化，首先是陽氣方麵的虧損，其次才是血脈的損害。所以《素問·四氣調神大論》說：“太陽不長，心氣內洞。”太陽，即指心中之陽氣；內洞，即指空虛之意，就是形容心中陽氣的衰竭。心陽虛損或心氣不足，是導致發病的主要方麵。《金匱要略·胸痹心痛短氣篇》說：“夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也。”“陰弦”是代表寒邪氣盛，“陽微”是說明陽氣虛少。陽虛是因，陰盛是果，所以《巢氏病源·胸痹候》說“寒氣客於五髒六腑，因虛而發”，又在《心痛候》中說：“若諸陽氣虛，少陰之經氣逆，謂之陽虛陰厥，亦令心痛。”心既主陽氣，又主血脈，陽氣有虧，或導致陰血虛損，或導致血行不暢，或導致氣血阻滯，有此一者，均可使心痛發作，或心悸怔忡。正如《證治準繩》所說：“血因邪泣（同澀）在絡而不行者痛，血因邪勝而虛者亦痛。”虞天民在《醫學正傳》亦說：“有真心痛者，大寒觸犯心君，又曰汙血衝心。”血因邪澀而痛者，屬於血滯；邪勝血虛而痛者，屬於血虛；汙血衝心而痛者，屬於血瘀，臨床各有其證候。神誌既存於心血之中，無論屬於血滯、血虛、血瘀任何一種病變，都可以引起神誌不寧，邪熱人於血分時，尤其明顯。反之，神誌先病，而後影響心髒的陽氣或陰血病變的，亦很常見。故《證治準繩》說：“夫心統性情，始由怵惕思慮則傷神，神傷，髒乃應而心虛矣。心虛則邪幹，故手心主包絡受其邪而痛也。”