外科手術和全胃腸外營養可引起脂肪肝
小腸改道手術、胃成形術治療肥胖症、膽胰改道術以及廣泛小腸切除等外科手術也可引起脂肪性肝炎，肝脂肪堆積常發生於手術後6個月內，以後肝內脂肪堆積漸減，直至改道手術的2～3年後，但肝細胞氣球樣變和炎症、壞死及纖維化可日漸加重。脂肪性肝炎形成的原因主要是脂肪組織中脂酸被動用之故，這類患者血內必需氨基酸也降低，它與蛋白質、熱量不足的營養不良所見相似，細菌毒素和石膽酸可能也起不良作用，此或可解釋所伴隨的肝壞死與纖維化。重新吻合腸道，恢複改道前情況，並補充必需氨基酸，可使肝內炎症壞死逐漸減退。
完全胃腸道外營養，即完全從中心靜脈導管供應患者所需的全部營養素，使患者在不進食的狀態下仍可維持良好的營養狀況。多用於高位腸瘺、食管瘺、癌腫手術前後等患者。全胃腸外營養持續6個月以上可引起膽汁淤積、膽囊炎、膽泥淤積、脂肪肝和脂肪性肝炎。全胃腸外營養的肝膽並發症的發生機製主要為熱量過剩、糖類過量、糖類一氮比例失平衡，導致肝脂肪酸的合成遠遠超過其三酰甘油分泌的能力，導致肝內脂肪堆積。此外，全胃腸外營養相關的機體必需脂肪酸、膽堿、肉毒堿、穀胺酰氨等缺乏，可能與其肝內炎症壞死的發生有關。
脂肪肝的病理分型和分期
脂肪肝是各種原因所致肝內脂肪蓄積過多的病理狀態。綜合評估脂肪肝的病理改變有助於了解其病因、肝組織結構損害及其預後。完整的評估包括脂肪肝的類型、累及肝腺泡的部位以及脂肪肝的分型和分期3大方麵。
脂肪化的肝髒外觀呈彌散性腫大，邊緣鈍而厚，表麵光滑，質如麵團，壓迫時可出現凹陷，表麵色澤較蒼白或帶灰黃色。切麵可呈黃紅或淡黃色，有油膩感。刀切時，硬度較正常者稍增加，刀麵有脂肪沾染。
根據肝內脂質含量占肝濕重的比率或肝活檢組織病理切片蘇木精伊紅或脂肪染色鏡檢，可將脂肪肝分為輕度（含脂肪5%～10%，或光鏡下肝小葉內1/3以上的肝細胞發生脂肪變性）、中度（含脂肪10%～25%，或肝小葉內2/3以上肝細胞發生脂肪變性）、重度（含脂肪25%以上，或小葉內幾乎所有肝細胞均發生脂肪變性）3種類型。根據脂肪肝的病理學演變規律，可將脂肪肝分為早、中、晚3個時期。早期為不伴肝細胞壞死和炎症反應的單純性脂肪肝；中期為伴有小葉內和彙管區炎症及纖維化的脂肪性肝炎；晚期為脂肪性肝硬化。脂肪肝的分型和分期之間並無必然聯係，在從單純性脂肪肝至脂肪性肝硬化的轉化過程中，脂肪性肝炎是一個重要的中間環節，但酒精性脂肪肝有時可例外。
脂肪肝要早診斷與早治療
脂肪肝發病機製十分複雜，肥胖、血脂、血糖、血壓等都與其密切相關，嗜酒、高脂飲食、濫用藥物等則是相關的危險因素。由於診斷脂肪肝尚缺乏特異性生化指標，一些病程隱匿並伴有炎症的脂肪肝，發現時多有不同程度地存在肝細胞壞死及肝纖維化，因此普及脂肪肝知識有重要的意義。
脂肪肝往往不是一個獨立性疾病。肥胖、酒精、糖尿病等引起的脂肪肝，多為隱匿性起病，因早期缺乏特異症狀，常在體檢時偶然發現。脂肪肝症狀往往與肝髒脂肪浸潤程度成正比，隨著脂肪浸潤的增加，患者感到類似慢性肝炎的肝區疼痛、食欲缺乏、疲倦乏力、腹脹及右上腹壓迫感，並可出現輕度黃疸。臨床檢查，75%的患者肝髒輕度腫大，少數患者可出現脾大、蜘蛛痣和肝掌。
脂肪肝是肝髒對損傷產生的一種反應，患者常會發生舌炎、口角炎、皮膚瘀斑、四肢麻木等末梢神經症狀，少數患者可有消化道出血、牙齦出血等。肝功能受損導致激素代謝失調，男性可出現睾丸萎縮、陰毛及腋毛減少；女性則出現月經不調和不孕。專家告誡，脂肪肝這種多因素的慢性肝髒損害，早診斷、早治療非常重要。使用多肽類生物製品可以營養肝細胞，促使肝細胞修複，改善肝髒功能。
急性脂肪肝的臨床表現
急性脂肪肝主要見於晚期妊娠、四環素或丙戊酸鈉中毒、應用某些核苷酸類似物或針對有絲分裂的抗腫瘤藥物、Reye綜合征和Reye樣綜合征以及酒精性泡沫樣肝脂肪變性。急性脂肪肝起病急驟，臨床表現及預後類似於急性或亞急性重型病毒性肝炎，例如出現疲勞、惡心、嘔吐和不同程度的黃疸，伴或不伴有意識障礙或癲發作，並可在短期內發生進行性肝性腦病和腎功能衰竭、彌散性血管內凝血以及腦水腫、腦疝。嚴重病例於數小時內死於並發症，病死率最高可達60%以上。如能得到及時有效的處理，病情可在短期內迅速好轉，而不遺留慢性肝炎、肝纖維化、肝硬化等後遺症。近來發現，少數急性脂肪肝患者可能僅有一過性嘔吐及肝功能酶學異常等表現。
慢性脂肪肝的臨床表現
慢性脂肪肝較為常見，起病隱匿，病程漫長，大多呈良性經過，僅部分病例最終可發展為肝硬化。本病好發於中老年（41～60歲），酒精性脂肪肝多見於男性，而非酒精性脂肪肝則可能以女性為主。臨床表現多較輕微，且無特異性，多數患者並無肝病相關症狀，主要係在健康體檢或因其他疾病進行肝髒影像學檢查時偶爾發現。彌散性肝大為最常見的體征，但肝大的程度與其病情輕重並不平行。部分患者可有食欲缺乏、惡心、乏力、肝區疼痛、腹脹以及右上腹壓迫感或脹滿感，這些症狀可能與肝內脂肪浸潤導致肝髒腫大、肝被膜過度伸張有關，亦可能係伴隨的其他疾病所致。極少數患者因出現嚴重的右上腹疼痛及反跳痛，伴發熱、外周血白細胞總數及中性粒細胞明顯增高等炎性表現，而疑似急腹症進行手術探查。術中見肝包膜緊張、肝韌帶被牽拉、肝大呈灰黃色，顯微鏡下見無數脂肪囊腫破裂伴肝實質內炎症。不過此種情況多數是由於合並膽囊炎、膽石症以及急性胰腺炎等疾病所致。
肝髒多輕度或中度腫大，表麵光滑，邊緣較圓鈍，質地正常或稍硬而無明顯壓痛。慢性脂肪肝患者脾大的檢出率不足25%，多見於脂肪性肝炎或肝硬化病例。約15%的脂肪肝患者出現輕度膽汁淤積性黃疸，偶為溶血性黃疸。約8%的病例可有蜘蛛痣以及暫時性食管靜脈曲張等慢性肝病和門脈高壓的征象，少數重度脂肪肝患者可伴有腹水和雙下肢水腫，但治療後上述體征均很快消退。
肝炎後脂肪肝的臨床表現
肝炎後脂肪肝多見於急性病毒性肝炎恢複期或慢性肝炎病程中，部分患者除體重增加外無任何症狀。多數可表現為原有的肝炎症狀加重，如乏力、食欲缺乏、腹脹、腹瀉等。有的患者因肝體積增大、肝包膜伸張而肝區疼痛加重，往往易誤認為係肝炎本身惡化，因而更加限製活動、增加營養；並由於體重日增，脂肪肝加重，肝區痛反而加重，形成惡性循環。個別患者可因小膽管受壓而有輕度黃疸。實驗室檢查可見血清氨基轉移酶持續升高，往往合並血脂升高和糖耐量減退。
病毒性肝炎合並脂肪肝時，它的預後基本上取決於肝炎本身的進程。雖然長期的肝內脂肪沉積可能促進慢性病毒性肝炎肝纖維化的發生和發展，但由於脂肪肝不是主要的致病因素，經過治療可以吸收和好轉，一般說對預後無嚴重影響。
妊娠期急性脂肪肝的臨床特征
妊娠期肝病有兩種情況：一種是妊娠和肝病為因果關係，即肝病由妊娠引起，如妊娠期高血壓綜合征導致的肝損害、妊娠期肝內膽汁淤積和妊娠期急性脂肪肝等；另一種情況是妊娠並發肝病，如病毒性肝炎、藥物性肝病等，此類肝病在非妊娠期亦可發生。
妊娠期急性脂肪肝多發生於年輕初產婦，發病時間集中於妊娠第28～40周，再發病例極少。既往統計顯示妊娠期急性脂肪肝的發病率約為1/1萬，母嬰病死率高達85%。近來發病率有升高趨勢，母嬰病死率則顯著下降。妊娠期急性脂肪肝的病因尚未明確，可能與妊娠期激素代謝紊亂、營養不良等有關。其臨床表現和肝功能改變酷似重型病毒性肝炎。患者多有厭食、惡心、嘔吐、全身不適、右上腹疼痛、胎動減少、明顯出血傾向和意識障礙甚至昏迷。一般不伴發熱。體檢及輔助檢查可發現黃疸、高血壓、腹水、水腫以及腎功能衰竭和彌散性血管內凝血的征象。B超顯示有脂肪肝，但肝髒體積可正常或縮小，肝組織活檢顯示急性彌散性小泡性肝細胞脂肪變性。
脂肪肝的診斷
1.病史及症狀：部分患者有肝區不適、乏力、飲食下降症狀，大多無臨床症狀。因此應詳細了解有無長期飲酒、營養失衡；有無接觸化學試劑或服用肝毒性藥物史；有無糖尿病。對第一胎妊娠34～40周的妊婦，出現劇烈而持久的惡心、嘔吐、繼之出現腹痛和黃疸，精神委靡、嗜睡、很快進入昏迷者，應考慮妊娠急性脂肪肝。
2.體檢發現：大多數患者有輕至中度肝大，約4%有脾大，少數嚴重者可出現黃疸、蜘蛛痣及門脈高壓症狀；但治療後蜘蛛痣可消失，門脈高壓恢複正常。
3.脂肪肝實驗室檢查。
4.影像學檢查。
5.肝組織活檢。
B超是脂肪肝的首選診斷方法
B超檢查對脂肪肝敏感性高。B超可檢出肝脂肪含量達30%以上的脂肪肝；肝脂肪含量達50%以上的脂肪肝，超聲診斷敏感性可達90%；在非纖維化的肝髒中，超聲診斷脂肪肝的敏感性達100%。B超檢查費用低廉，與CT、MRI等昂貴的檢查相比，後者雖診斷更準確些，但B超費用少，操作方便，且無放射性。所以B超現已作為脂肪肝的首選診斷方法，並廣泛應用於人群脂肪肝發病率的流行病學普查。由於脂肪肝的臨床表現和實驗室檢查缺少特異性，B超具有經濟、迅速、準確、無創傷等優點，應列為本病的首要檢查方法。
1.彌散性脂肪肝按回聲衰減程度不同分為3度。①輕度：前場回聲增強，後場回聲衰減不明顯，肝內管狀結構仍可見；②中度：前場回聲增強，後場衰弱，管狀結構走行模糊，但尚可辨認；③前場回聲明顯增強，後場衰減明顯，甚至呈無回聲區，輪廓不清，管狀結構難以辨認。
2.局限性脂肪肝局限性脂肪肝亦稱非均勻性脂肪肝，與彌散性脂肪肝相對而言，兩者可互相轉化。前期僅局限於小片肝實質，聲像圖表現為多發性強回聲結節，繼而可發展為非均勻性彌散性脂肪肝。整個肝髒彌散性浸潤，僅殘存小片正常或相對正常的肝實質區，多見於肝被膜下、膽囊床或門靜脈主幹分支區，好發於肝左葉，聲像圖上表現為在強回聲性肝實質內，出現邊緣清晰的弱回聲區，呈類圓型或斑片狀，但無腫塊效應，無血管繞行或中斷，甚至可見門靜脈正常延伸入該區。其可分3型。①局限性浸潤型：顯示為肝內小片狀強回聲光團；②葉段性浸潤型：脂肪浸潤的範圍較大，累及的區域正好與肝的葉段範圍相吻合；③彌散性非均勻性浸潤型：大部分肝實質被脂肪浸潤，殘存小片狀正常區示弱回聲區，這一型在非均勻性脂肪肝中多見，易誤診為肝內腫瘤。
脂肪肝患者常做的肝功能檢查
肝功能檢測是臨床上用來反映肝功能狀況的最常用的試驗室檢查項目。穀草轉氨酶（GOT）、穀丙轉氨酶（GPT）均升高，非酒精性脂肪肝常出現GPT/GOT比值大於1；g-穀氨酰轉移酶（g-GT）升高；約30%嚴重脂肪肝患者可出現不同程度堿性磷酸酶（ALP）升高；約30%的患者血清總膽紅素超過正常值，少數患者有直接膽紅素增高和尿膽紅素陽性；慢性重症患者可出現血漿蛋白總量改變和白蛋白/球蛋白比值倒置；凝血酶原時間延長，應用維生素K可以糾正。
1.穀丙轉氨酶（GPT）和穀草轉氨酶（GOT）正常人血清中含有少量的GPT和GOT，正常值為GPT低於25國際單位/升，GOT低於28國際單位/升（賴氏法）。兩種酶對肝細胞損傷很敏感，隻要有1%的肝細胞受損，血清中GPT水平就可以升高1倍。一般認為，絕大多數的脂肪肝血清中GPT多為正常，尤其是輕度脂肪肝患者異常者不到10%，表現為單項GPT升高，或者GPT和GOT均升高。當GOT/GPT比值大於3則提示酒精性肝病。其主要原因是與吡哆醇缺乏有關，其中尤其GOT下降明顯。但是有些情況也可以導致GOT/GPT比值增大，比如嗜酒者（無脂肪肝者）、藥物中毒者等。因此單純的依賴GOT/GPT比值不能準確判斷其是由於脂肪肝所導致。即使血清中GPT和GOT水平升高，對脂肪肝的診斷也沒有特異性。因為除肝髒以外，在心、腎、肌肉、膽管細胞等其他組織器官中也含有這兩種酶，當組織病變時可以引起酶水平增高，但應排除肝炎病毒感染、藥物中毒等其他疾病因素。血清中GPT和GOT水平的高低不能反映脂肪肝病情的輕重。
2.g-GTg-GT廣泛分布於肝、腎、心、脾、腦和骨骼肌等組織器官中。其正常值低於40國際單位/升（對硝基苯胺比色法）。一般的脂肪肝患者其血清水平不會升高，然而酒精中毒和脂肪肝性肝炎時此酶可以升高。其診斷正確率分別是69%和55%。酒精性脂肪肝時水平常升高，約有50%的患者其g-GT/ALP（堿性磷酸酶）比值大於5；而酒精性肝硬化時，g-GT水平可明顯的升高，隨著病情的恢複而降低。當血清中g-GT水平長期不降，常提示肝病病情加重。因此，測定g-GT對判斷酒精性脂肪肝的預後和治療的效果有一定意義。此外，在其他肝病（尤其是肝細胞癌變）時g-GT也可以顯著升高。當肝癌病灶切除後，其水平又可以迅速下降，如果再次明顯升高則往往提示肝癌複發。所以，測定g-GT對監測酒精性脂肪肝向肝癌方麵發展具有重要的意義！
3.ALP又名堿性磷酸酶，血清中的堿性磷酸酶主要來自肝髒和骨髓，正常值是32～92國際單位/升（速率法測得）。正常情況下，肝髒分泌的堿性磷酸酶隨膽汁排入小腸。因此，累及肝膽的疾病（如肝癌、膽囊炎、膽管炎、肝硬化、藥物性肝炎、膽石症等）均可以引起其水平的升高。一般情況下，非酒精性脂肪肝患者血清堿性磷酸酶水平升高不明顯，而酒精性脂肪肝患者可以輕度甚至中度升高，但極少超過300國際單位/升。據統計，約有30%的重度脂肪肝患者可以出現不同程度的血清堿性磷酸酶升高。除此外，血清中堿性磷酸酶升高還可以見於某些生理現象如懷孕和青少年生長發育期等。
4.TB又稱為膽紅素，正常值小於17.1微摩/升。測定血清膽紅素有助於了解脂肪肝患者有無黃疸及其黃疸的深淺、肝細胞損害程度、評價療效等；並且，測定血清膽紅素、間接膽紅素和直接膽紅素，對肝細胞性、梗阻性和溶血性黃疸的鑒別診斷也有價值。據統計，約有1/3的脂肪肝患者其血清膽紅素水平是增高的，少數患者直接膽紅素和尿膽紅素也可陽性。但不管是酒精性脂肪肝還是非酒精性脂肪肝，其血清膽紅素水平很少超過85.5微摩/升。脂肪肝引起膽紅素升高的機製可能與彌散性的肝細胞脂肪浸潤以及肝纖維化阻礙膽小管，影響膽紅素的排泄有關。