第1卷 第1章緒論
第一節藥物作用的雙重性
一、藥物的治療作用
1.藥物的局部作用與全身作用服用任何藥物都會導致身體的一係列物理化學反應，其中第一個反應即為藥物與受體結合。藥物與不同受體結合會產生不同的效應，這種效應可能是局部的，也可能是全身的，或兩者兼而有之。如藥物敷在皮膚上可產生局部作用，而經皮膚吸收後則可以引起全身反應。
全身吸收的藥物也可導致局部反應。如用於治療消化道潰瘍的西咪替丁，其作用機製是阻斷胃壁細胞的組胺受體，這是一種局部作用，隻局限於身體的某些部位，而沒有延伸到身體的其他部位。相反，苯海拉明可廣泛阻斷身體內的組胺受體，從而產生全身效應。換句話說，局部作用隻作用於身體內的特定係統，而全身作用會影響體內的多個係統。
2.聯合用藥的作用臨床用藥時為取得更好的療效、減少單種藥物的用量、減少不良反應，常聯合應用兩種或兩種以上藥物。其結果可有兩種情況：一種是藥物原有作用的增加，稱為協同作用；另一種是藥物原有作用的減弱，稱為拮抗作用。
（1）協同作用：一般協同作用又分為相加作用、增強作用和總和作用。
①相加作用：各藥單獨應用時所產生的作用總和，稱為相加作用。如果使用有相同藥理作用的兩種藥物，其結果可能相加，藥物的主要作用和不良反應均可相加。如治療帕金森病的抗膽堿藥物與能導致嚴重抗膽堿能毒副作用的丁酰苯類藥物，可產生抗膽堿作用的相加。
②增強作用：各藥合用後的作用大於各藥單獨應用所產生的作用總和，稱為增強作用。如丙吡胺與β受體拮抗藥均有負性肌力和減慢心率的作用，合用後效應增加，可導致竇性心動過緩和傳導阻滯，甚至心搏驟停。
③總和作用：將兩種作用相似但作用部位或作用機製不同的藥物合用，所產生的作用等於各藥單用的作用總和，稱為總和作用。如氫氯噻嗪作為基礎降壓藥和各類降壓藥合用治療各期高血壓病，既可增強各藥的療效，減少各藥劑量，又能對抗其他降壓藥引起的水鈉瀦留的不良反應。
（2）拮抗作用：拮抗作用是指兩藥聯合應用時所產生的效應小於單獨應用其中一種藥物的效應。按其機製不同可分為生理性、藥理性、生化性和化學性拮抗作用。
①生理性拮抗作用：又稱功能性拮抗作用，這種作用是基於兩種藥物具有相反作用，因此合並用藥後可以相互抵消作用。如嗎啡中毒時產生的呼吸中樞嚴重抑製，可被呼吸中樞興奮藥尼可刹米所對抗；氯丙嗪與腎上腺素合用，氯丙嗪具有α受體阻斷作用，可以逆轉腎上腺素的升壓作用為降壓作用。
②藥理性拮抗作用：主要是指受體上的阻斷作用，藥物合用後一種藥物可以阻斷另一種藥物與受體形成複合物，從而拮抗另一種藥物的藥理作用，如苯海拉明可以阻斷組胺的作用。
③生化性拮抗作用：是由於一種藥物對另一種藥物的藥動學影響，使後者血漿蛋白結合率降低、生物轉化或排泄加速或者使其作用部位的濃度降低。如苯巴比妥可以誘導肝藥酶活性，增加其他藥物的代謝。與之合用，也是一種生化性拮抗作用。
④化學性拮抗作用：是兩種藥物通過化學反應而使其作用相互抵消。如肝素是一種黏多糖硫酸酯，帶有高密度陰電荷，甲苯胺藍與魚精蛋白帶有正電荷，能中和肝素的負電荷，從而拮抗其抗凝作用。
藥物的拮抗作用可用於藥物中毒的治療，也可用於糾正藥物的某些不良反應。
二、藥物的不良反應
藥物作用於人體時，產生的任何與治療目的無關的，並給患者帶來不適或痛苦的反應稱為藥物不良反應。有些不良反應會隨著用藥時間的延長而逐漸消失，但很多藥物的不良反應是劑量依賴性的，隻有在劑量減少時才會減輕或消失。多數不良反應是藥物固有效應的延伸，在一般情況下是可以預知的，但不一定是可以避免的。少數較嚴重的不良反應是較難恢複的，可造成藥源性疾病。
1.副作用由於藥理效應選擇性低，可涉及多個效應器官，當某一效應用作治療目的時，其他效應就成為不良反應。不良反應是在常用劑量下發生的，一般不太嚴重，但是難以避免。如阿托品用於解除胃腸痙攣時，將會引起口幹、心悸、便秘等不良反應。
2.毒性反應毒性反應是指在劑量過大或蓄積過多時發生的危害性反應，一般比較嚴重，但是可以預知，也是應該避免發生的。急性毒性反應多會損害呼吸、循環及神經係統功能，慢性毒性多為損害肝、腎、骨髓、內分泌等功能。致癌、致畸、致突變也屬於慢性毒性範疇。
3.後遺效應後遺效應是指停藥後血藥濃度已降至閾濃度以下時殘存的藥理效應。如長期應用腎上腺皮質激素，停藥後腎上腺皮質功能低下數月內難以恢複。
4.停藥反應又稱回躍反應，是指突然停藥後原有疾病加劇，如長期服用可樂定降血壓，停藥次日血壓將迅速回升。
5.變態反應變態反應是一類免疫反應，也稱過敏反應，常見於過敏體質患者。其臨床表現因藥不同、因人不同，反應性質與藥物原有效應無關，用藥理拮抗藥解救無效。反應嚴重度差異很大，與劑量無關，從輕微的皮疹、發熱至造血係統抑製、肝腎功能損害、休克等。可能隻有一種症狀，也可能多種症狀同時出現。停藥後反應逐漸消失，再用時可能再發。致敏物質可能是藥物本身，可能是其代謝物，也可能是藥物中的雜質。臨床用藥前常做皮膚過敏試驗，但仍有少數假陽性或假陰性反應。常見的變態反應有青黴素過敏，可致人死亡。
6.特異質反應這種反應通常是不可預測的，雖然發生率極低，然而一旦發生則是致命的。少數特異體質患者對某些藥物反應特別敏感，反應性質也可能與常人不同，但與藥物固有藥理作用基本一致，反應嚴重度與劑量成比例，藥理拮抗藥救治可能有效。這種反應不是免疫反應，故不須預先敏化過程。
第二節特殊人群用藥
一、妊娠期用藥
根據臨床及臨床前試驗的結果可將藥物對妊娠期的影響劃分成5個等級，用來反映其對出生缺陷的影響程度。
A級藥在孕婦身上的多項研究顯示，該級藥物對胎兒無任何不良影響。
B級藥在動物實驗中顯示對胎兒沒有影響，但在人類中還沒有對照試驗，或是在動物實驗中顯示其對胎兒有不良影響，但是在人類的研究中卻顯示其對胎兒無不良影響。
C級藥在動物實驗中顯示對胎兒有不良影響，但對人類的影響並沒有足夠的研究，或是盡管其對妊娠有風險，但是相比其療效而言，還是可以接受。
D級藥對妊娠有影響，但是在某些特殊的情況下還是可以應用。
X級藥研究顯示，在人或動物中都可導致胎兒發育異常或有不良反應的報道，此類藥對胎兒有明顯風險，而且這種風險相對其治療效果來說大得多。
幾乎所有進入孕婦體內的藥物都可以通過胎盤進入胎兒的血液循環中。在孕期的最初3個月和妊娠第6個月至第9個月，這兩個時期胎兒是最敏感的，母體內的藥物很容易對其造成傷害。在這段時間裏，服用任何藥物都必須十分小心。藥物引發胎兒畸形的最敏感時期就是妊娠最初的3個月。在這段時期，任何藥物，特別是那些歸於C級或D級的藥物，如果不是用於搶救孕婦生命，都不能應用。胎兒對藥物敏感的另一個時期，即妊娠第6個月至第9個月，在此期間藥物隻有在完全必需的情況下才能應用，而且在應用藥物時應考慮以下幾個問題。
1.對生育年齡女性用藥時，先問清最後一次月經的時間及她是否已妊娠，如果這種藥物是已知的致畸藥物，應避免服用。
2.妊娠最初3個月和妊娠第6個月至第9個月，孕婦不應該服用任何藥物，除非這些藥物對於維持妊娠或孕婦的健康是必需的。
3.在妊娠期廣泛應用的藥物中，用於局部的藥物也應引起注意，很多局部用藥可以被大量吸收，從而危害到胎兒。
4.當孕婦需要用藥時，醫師必須用已知最安全的藥物，使用盡可能小的劑量來減少藥物對胎兒的影響。
二、哺乳期用藥
哺乳期婦女服用的絕大多數藥物都會經乳汁分泌。通常，在服用藥物後很短的時間內，血藥濃度升高也會使乳汁中藥物濃度升高。因此，建議哺乳期婦女在用藥之前哺乳而不是在吃藥之後哺乳。也有少數的例外，在得到醫生的允許之後，也可在服用過某些藥物後哺乳的。
但是，哺乳期婦女如果必須服用四環素類藥物、氯黴素、磺胺類藥物、口服抗凝藥、含碘類藥物和抗腫瘤藥時，母乳喂養應暫時停止。
哺乳期間，應避免服用任何藥物。如果確實需要使用某種藥物，應首先谘詢醫生，以保證使用最安全的藥物和最小的治療劑量。