第九章 常見疾病的營養與膳食指導
第一節 缺鐵性貧血
缺鐵性貧血（iron deficiency anemia,IDA）是由於各種原因引起體內鐵貯存不足，導致血紅蛋白合成減少而形成的小細胞低色素性貧血。多發於育齡婦女、嬰幼兒、孕婦和乳母。臨床表現因病情輕重而異，多有頭暈、頭痛、乏力、心悸、免疫力下降、兒童生長發育遲緩等
一、相關營養因素
1.鐵 人體含鐵總量約4g ～5g，其中60%～70%在血紅蛋白中。鐵缺乏的主要原因是攝入不足、吸收障礙、需要增加或丟失增加。
2.蛋白質 蛋白質是供給生長、更新和修補組織的材料，能幫助鐵的貯存和吸收。
3.維生素C 維生素C可促進鐵的吸收和利用。
二、營養治療原則
1.治療原發病，去除病因。
2.糾正偏食、素食等不良飲食習慣。
3.給予適當熱能、豐富蛋白質、高鐵、高維生素C膳食。
三、膳食指導
1.膳食配製應選擇富含鐵的食物，如各種紅肉類、動物肝髒、動物血以及海帶、紫菜、木耳、香菇、芝麻醬、豆類及其製品等。
2.蛋白質攝入則以優質蛋白質為主。
3.給予富含維生素C的食物，可選擇深色蔬菜、青椒、酸棗、刺梨等新鮮果蔬。
重點提示：動物性食物中鐵的吸收率為20%，植物性食物中鐵吸收率僅為1%～7%，所以，應注意多攝入含鐵豐富的動物性食物。
（曹劉榮）
第二節 心血管係統疾病
心血管係統疾病是臨床常見的嚴重危害人體健康的疾病。其發病與人們的飲食習慣、各種營養素攝入比例有直接關係。常見的有冠心病、高血壓病、高脂血症、心力衰竭等。通過飲食調整可以有效地預防其發生和發展。
一、相關營養因素
1.能量 能量的攝入應根據患者的標準體重和工作性質而定，對於超重或肥胖患者，以限製能量力求使體重接近或達到正常為準。
2.蛋白質 一般情況下，攝入動物性蛋白質越多，動脈粥樣硬化形成所需時間越短，且病變越嚴重。動物蛋白質升高膽固醇的作用明顯高於植物蛋白質。植物蛋白尤其是大豆蛋白，有降低膽固醇和預防動脈粥樣硬化的作用。
3.脂肪和膽固醇 長期攝入大量脂肪是引起動脈粥樣硬化的主要因素，同時，膳食中膽固醇攝入量與動脈粥樣硬化發病率呈正相關。
4.碳水化合物和膳食纖維 不同種類的碳水化合物對血脂的影響也不同，果糖比蔗糖對血脂的影響大。冠心病患者飲食中碳水化合物攝入量應控製在總熱能的60%～65%為宜，且最好選用多糖，少供給單糖和雙糖。膳食纖維具有改善糖耐量、吸附膽固醇、加速膽酸從糞便中排泄等作用。
5.維生素 維生素是心血管的保護因子。如維生素C影響脂質代謝，還能增加血管韌性；維生素E不僅具有抗氧化作用，還改善心肌缺氧狀況，防止動脈粥樣硬化；維生素B1能改善心肌代謝，防止心衰；尼克酸能使末梢血管擴張，防止血栓形成；維生素B6與亞油酸同時應用，能降低血脂。
6.礦物質 食鹽攝入與高血壓病發病率呈正相關，限製食鹽攝入量，可改善高血壓。
碘可以抑製膽固醇在腸道吸收。鈣、鎂、銅、鐵、鉻、鉀、氟對心血管疾病有抑製作用，缺乏時可使心肌代謝和心髒功能異常。補充鉻可提高高密度脂蛋白濃度，降低血清膽固醇含量。
二、營養治療原則
（一）冠心病
1.能量 按標準體重供給能量，以維持理想體重為宜。
2.蛋白質 蛋白質供給占總能量的15%為宜。盡量多選用植物蛋白，如大豆及其製品，蛋黃中含有較高的膽固醇，要適當限製。
3. 脂肪 脂肪供給占總能量的20%。禁用動物脂肪高的食物，限製膽固醇攝入（300mg/d以下），烹調用油應選植物油。
4.碳水化合物 碳水化合物供給占總能量的65%，宜選用多糖類食物，限製單糖、雙糖食物。膳食纖維、穀固醇、果膠等可降低膽固醇，所以可多選用粗糧、蔬菜、水果。
5.維生素和礦物質 新鮮的果蔬含有豐富的維生素和礦物質，且膳食纖維可減少膽固醇吸收、增加飽腹感，對冠心病的治療非常有利。
（二）高血壓病
1.能量 適當限製能量供給，維持理想體重。
2.蛋白質 蛋白質供給量1g/（kg·d）為宜，並選擇優質蛋白，其中植物蛋白占總蛋白量的50%，動物蛋白可選魚、雞、雞蛋白、牛奶、瘦豬肉。
3.脂肪 脂肪供給量每日40g～50g，限製膽固醇攝入。烹調用油可選擇豆油、菜油、花生油、芝麻油、玉米油等植物油。
4.碳水化合物 多糖類食物，可促進腸蠕動，加速膽固醇排泄，對防治高血壓有利；單、雙糖食物應盡量少用。
5.限製鈉鹽 低鈉飲食，供給食鹽以每天2g～5g為宜。
6.豐富維生素C 維生素C對保持血管彈性起促進作用。
重點提示：限鈉應注意鉀的檢測，同時，利尿劑多有排鉀作用，應注意飲食補鉀。
（三）高脂血症
高脂血症可表現為高三酰甘油血症、高膽固醇血症、三酰甘油和膽固醇均高三種類型。
1.單純三酰甘油增高 營養治療應限製熱能，維持理想體重。碳水化合物供能控製在總熱能的50%左右，應選多糖類。禁用蔗糖、果糖、蜂蜜、含糖點心、罐頭等；膽固醇控製在300mg/d以下；限製脂肪特別是動物脂肪攝入量；增加新鮮果蔬和膳食纖維攝入量。
2.單純高膽固醇血症 營養治療原則是限製膽固醇攝入量。輕度增高者，膽固醇300mg/d以下，中度和重度者200mg/d以下。限製動物脂肪攝入，烹調使用植物油或橄欖油。無肥胖者，能量和碳水化合物無需嚴格限製。飲食中可多食用洋蔥、香菇、木耳、大蒜、大豆及製品等能降低膽固醇的食物。
3.高三酰甘油和高膽固醇血症 營養治療的重點是控製能量、維持理想體重、限製膽固醇和碳水化合物的攝入，提供豐富的膳食纖維、維生素和礦物質。膽固醇200mg/d以下。
（四）心力衰竭
1.限製能量 心力衰竭症狀明顯時，每日能量控製在2510KJ～3347KJ（600kcal ～800kcal），給予清淡易消化的流質飲食，待症狀減輕後每日能量增加至4184KJ～6276KJ（1000kcal ～1500kcal）。
2.適量蛋白質 症狀明顯時，飲食中蛋白質每日供給25g～30g，症狀改善後，加至40g～50g，病情好轉後可再適當增加，但不宜過高。
3.適量脂肪 脂肪占總熱能25%左右。脂肪產能高，在胃內停留在時間長，過多脂肪還可抑製胃酸分泌，影響消化。
4.充足碳水化合物 碳水化合物易於消化，排空快，可防止心髒因胃膨脹受壓。
5.限製食鹽和水分 心力衰竭時應根據病情選用低鹽、無鹽、低鈉飲食。伴有水腫時，應限製液體量。
6.豐富維生素和礦物質 最好多食用新鮮的蔬菜和水果，以補充足夠的維生素，保護心肌功能。注意補充鉀和鎂，用排鉀性利尿劑和洋地黃類藥物易導致低鉀血症，故應選含鉀較高的食品。
三、膳食指導
1.餐次安排應做到少食多餐，定時定量，避免過飽。每日食量分配應以早餐、午餐為主，晚餐應少吃且避免食用油膩或難消化的食物。必要時亦可4餐～5餐。
2.烹調方式以清淡半流質、流質食物為主，多用煮、蒸、燉或涼拌，忌油炸。
3.可用食物有糧穀類、豆類及其製品、蔬菜、水果、牛奶、雞蛋清、魚、脂肪含量低的肉類以及有降脂降壓作用的山楂、香菇、洋蔥、大蒜、海魚、黑木耳、銀耳等食物。
4.限製食物有可見脂肪的動物肉類、火腿、貝類、蛋黃及酒類等。
5.禁用食物有含動物脂肪高的食物如肥肉、肥鴨等；含膽固醇高的動物內髒如肝、腎、腦、魚籽、蟹黃、奶油等；含高熱能及高糖類的食物如冰激淋、巧克力、蔗糖、油酥甜點心等；刺激性食物如芥末、辣椒、高度酒、濃咖啡、濃茶等；含鈉高的食物如醃製品、含鈉高的蔬菜及鹹菜、蘇打、發酵粉、堿製饅頭等。
（曹劉榮）
第三節 胃腸道疾病
胃腸道是消化係統的重要組成部分，它與食物的攝取、轉運、各種營養素的消化吸收及代謝有著密切的關係。胃腸道疾病又會影響食物的攝取、轉運和消化，導致營養吸收障礙，它的治療與膳食密切相關。合理營養對胃腸道疾病可以起預防和輔助治療的作用，根據疾病的部位、性質以及病程采取相應的營養是治療胃腸道疾病的重要環節。
一、相關營養因素
（一）急性胃炎
急性胃炎可由理化因素刺激、機體應激反應、細菌和毒素等多種病因所引起。常見症狀有上腹不適、疼痛、食欲不振、惡心、嘔吐、便血等。絕大多數患者，去除病因，經過積極的治療和適當的飲食調理，短期內可獲痊愈。
1.能量 急性胃炎時，患者往往胃部不適，進食又可引起或加重此症狀，為減輕胃腸負擔，每日的進食量少，有時由於病情嚴重甚至需要禁食，導致能量的攝入下降，能量代謝呈現負平衡。
2.水和礦物質急性胃炎患者因為胃部不適、疼痛、嘔吐、腹瀉等，影響水和礦物質的攝入，而排泄增加，從而導致機體水、電解質代謝紊亂。臨床上常見有低鉀、低鈉、脫水等症狀。
3.維生素 各種原因使患者進食減少，尤其是蔬菜和水果攝入不足，加之胃腸道的消化吸收能力下降，很容易發生維生素的缺乏，特別是水溶性維生素，影響患者的營養狀態。
（二）慢性胃炎
慢性胃炎是由多種病因引起的慢性胃黏膜炎性病變，病因複雜。症狀主要表現為食欲不振、上腹飽脹不適、反酸、噯氣、惡心、嘔吐等。
1.能量和蛋白質 患者因長期攝食不足，使得蛋白質、脂肪和碳水化合物三大產能營養素的攝入減少，不能滿足機體所需，導致能量和蛋白質的負平衡。
2.礦物質 由於大多數慢性胃炎患者長期胃部不適，食物攝入不足，而消化能力差，很容易導致電解質代謝紊亂，臨床可見低鉀症狀。
3.維生素 因長期食物攝入不足，維生素的供給量無法保證機體所需，以致出現多種維生素的缺乏，尤其是B族維生素的缺乏又可加重胃黏膜的變性，維生素B12缺乏，還可導致貧血。
（三）消化性潰瘍
消化性潰瘍主要指發生於胃和十二指腸黏膜的慢性潰瘍，又稱胃潰瘍和十二指腸潰瘍。常見的病因有幽門螺杆菌感染、服用非甾體抗炎藥、吸煙、酗酒、應激等。
1.能量 消化性潰瘍患者的消化能力較弱，使攝入的蛋白質、脂肪、碳水化合物受限，能量代謝常處於負平衡，從而導致患者的營養狀態下降、免疫力減弱。
2.蛋白質和脂肪 消化性潰瘍患者因進食少、消化能力差，一方麵容易導致蛋白質的攝入不足，出現負氮平衡；另一方麵又易發生必需脂肪酸和脂溶性維生素的缺乏，應適當的補充。但脂肪不易攝入過多，過多會抑製胃蠕動，影響胃的排空，導致上腹不適。
3.維生素和礦物質 消化性潰瘍病患者因病情所需，各種食物均應切細煮軟，使得維生素尤其是水溶性維生素的破壞較多，導致攝入不足，如不注意及時補充，容易導致多種維生素的缺乏。同時因進食少，潰瘍麵又易發生慢性出血，容易使鐵元素缺乏 ，導致貧血。
二、營養治療原則
1.急性期：消除病因，對症治療，臥床休息。根據病情，禁食或以清流食為主。
2.緩解期：病情緩解後可給予少渣半流質膳食，並逐漸增加果汁、牛奶、大米粥、蒸蛋羹、果泥等。
3.恢複期：應用少渣軟食。
4.禁用食物：粗纖維食物、刺激性調味品、產氣的飲料、濃茶等。禁用各種酒類及含酒精飲料。
重點提示：急性胃炎的營養治療關鍵是要按疾病的分期進行飲食調理。應隨病程的變化，機體的消耗和對營養素的需求情況，對飲食方案隨時予以而調整。盡量避免食用對胃黏膜有刺激性的食物，保護胃黏膜，減輕胃腸負擔。
三、膳食指導
1.餐次 每日可進食5次～7次，少量多餐，細嚼慢咽，養成良好的進食習慣，每次用量適宜，以減輕胃的負擔。
2.根據病情，采用不同膳食種類，一般從清流食開始過度，可給予果汁、米湯、藕粉、米粥、蒸蛋羹、果泥、軟米飯、瘦肉末等。
3.注意食物的酸堿平衡，注意烹調方法，應以蒸、煮、汆、燴、燉、燜為主，各種食物均應切細煮軟。
4.可選以少渣軟食、無刺激、易消化、清淡、細軟、富含蛋白質和維生素的食物為主。
5.禁用食物：粗纖維食物、刺激性調味品、產氣的飲料、濃茶等。不食過熱、過冷及油炸食物。禁用各種酒類及含酒精飲料。
6.注意烹調方法的選用 應選擇以蒸、煮、汆、燴、燉、燜為主的烹調方法，各種食物均應切細煮軟。
重點提示：消化性潰瘍患者飲食調理時間較長，應讓患者充分了解飲食禁忌。
一日普通流質膳食食譜舉例：
早餐：稀米粥1碗（粳米15g，白糖10g）
點心：鮮牛奶250ml
午餐：豬肝泥湯（豬肝20g，豆油5ml，鹽適量）
點心：衝藕粉（藕粉20g，白糖5g，開水250ml）
晚餐：雞蛋羹1碗（雞蛋1個，豆油5ml，鹽少量）
點心：麥乳精（麥乳精30g，加水，衝至250ml）
（汪小斌）
第四節 腎髒疾病
腎髒是人體的主要排泄器官之一。體內各種代謝廢物大都由腎髒排泄，並且在調節和維持水、電解質、酸堿平衡及人體內環境方麵有重要作用。無論何種類型的腎髒疾病都與營養素代謝有密切的關係，合理的營養膳食是治療腎髒疾病的必要措施。
一、相關營養因素
（一）急性腎炎
1.鈉和水 急性腎炎時腎小球內皮細胞腫脹，毛細血管管腔狹窄，血流阻力增加，引起毛細血管靜脈壓增加，腎小球濾過率下降，引起水鈉瀦留，也是造成肺水腫和高血壓的原因，所以飲食中應該控製水和鈉。
2.蛋白質 由於腎小球濾過率下降，導致主要經過腎髒排泄的尿素、肌酐等代謝物瀦留，血濃度上升，飲食中應限製蛋白質攝入。
3.電解質 持續少尿易出現高鉀血症，飲食中要嚴格控製鉀攝入。
（二）慢性腎炎
1.蛋白質 持續大量蛋白尿，血漿蛋白濃度下降，病人營養不良，體內處於負氮平衡狀態。
2.水、鈉、鉀 腎小球濾過率下降，腎功能障礙，喪失濃縮和稀釋功能，出現夜尿、浮腫，可出現低鈉血症，高鉀血症和低鉀血症。
3.鐵 腎功能損害可使鐵的利用下降，促紅細胞生成素減少，引起貧血。
（三）急性腎功能衰竭
1.蛋白質 由於肌肉和內髒蛋白質大量分解，機體處於負氮平衡狀態。
2.水、電解質失調 由於少尿和分解代謝，而使血鉀瀦留，導致高血鉀是少尿期病人死亡的主要原因。由於水過多及組織鈉泵失常，部分鈉離子進入細胞內導致血鈉降低但總量不少，稱稀釋性低血鈉症。
（四）慢性腎功能衰竭
1.蛋白質 病人出現負氮平衡及低蛋白血症，且必需氨基酸水平降低。
2.脂肪 尿毒症患者由於高胰島素血症，肝髒對甘油三酯合成增加，同時組織清除脂蛋白能力降低而發生高脂蛋白血症。
3.水和電解質 腎衰病人長期忌鹽及應用利尿劑易出現低鈉、低鉀血症，也可因尿少及代謝性酸中毒而出現高鉀血症。
4.鈣、磷代謝障礙 腎小球濾過率下降，30%以上可出現高磷血症。腎小管受損，使體內合成活性1，25二羥D3減少，導致腸道鈣吸收減少，出現低鈣血症及骨質疏鬆。
二、營養治療原則
（一）急性腎炎
1.輕症病例 膳食中蛋白質和鈉鹽的攝入量略加限製。一般蛋白質供給量為0.8g/（kg·d）或40g/d～50g/d；鈉鹽供給量根據浮腫和血壓情況而定，一般4g/d。
2.中度和重度病例
（1）蛋白質：發病初期為減輕腎髒負擔，膳食中應限製蛋白質攝入，成人一般每日要低於0.5g/kg，或每日20g～40g，蛋白質攝入以優質蛋白為主。
（2）鈉鹽：患者有明顯水腫或高血壓時，要采用低鹽、無鹽、或低鈉飲食，含鈉高的食物禁用。
（3）水分：發病初期，水腫為主要症狀，限製入水量，可有效消除水腫。
（4）控製鉀鹽：少尿或者無尿時，應限製鉀鹽，避免食用含鉀高的食物。
（5）碳水化合物：急性腎炎病人，限製了蛋白質攝入，能量主要有碳水化合物和脂肪供給。因此，應給予足夠的碳水化合物，可添加甜點心或純澱粉類食物。
（6）維生素和食物纖維：多選用新鮮蔬菜和水果，以供應豐富的維生素和食物纖維，同時增進患者食欲。但少尿期限鉀時，應減少蔬菜供給。
（二）慢性腎炎
1.蛋白質 根據腎功能損害情況，決定蛋白質攝入量，若病程長，腎功能損害不嚴重，食物中蛋白質不必嚴格限製。每天不超過1g/（kg·d）為宜，優質蛋白占50%以上即可。血中尿素氮或肌酐濃度高時，蛋白質供給量為40g/d以下。
2.鈉鹽 水腫和高血壓患者，應限製食鹽攝入量，一般每日2g～3g，嚴重時每日2g以下。但多尿期，鈉排出增多，又有可能出現低鈉和低鉀，應注意檢測，及時調整。
3.能量 以控製正常體重為原則，限製蛋白質時，可采用麥澱粉膳食，以保證熱能供應。
4.維生素 應給予大量新鮮蔬菜和水果。
（三）急性腎功能衰竭
1.少尿期
（1）能量：應提供充足的能量，一般每日維持在4184KJ(1000kcal)～6276KJ(1500kcal)，能量的主要來源為碳水化合物，如麥澱粉、蔬菜、水果和高糖食品。
（2）蛋白質：發病初期應嚴格限製蛋白質攝入量，以減緩或阻止腎功能衰竭的進程。
（3）礦物質：限製鈉的攝入，應根據水腫的情況、排尿量和血鈉監測結果。采用低鹽、無鹽或低鈉飲食，並密切觀察血鉀變化，出現高血鉀時嚴格限製鉀鹽攝入，禁用含鉀高的水果和果汁。
（4）入水量：根據尿量情況，嚴格控製入液量。一般每日入液量為前一日出水量加上500ml的不顯性失水。
2.多尿期 尿量大於4500ml/d，即進入多尿期。膳食中蛋白質攝入量控製在0.5g/（kg·d）～0.8g/（kg·d），入液量根據前一天總量逐漸增加，同時隨尿量增加增加膳食中鈉鉀的攝入量。
3.恢複期 當尿量逐漸正常 ，症狀減緩，病情逐漸穩定，飲食可恢複正常，蛋白攝入量可增加到1g/（kg·d）。
（四）慢性腎功能衰竭
1.蛋白質 根據患者的症狀及腎功能損害程度決定膳食蛋白質的供給量。在蛋白質限量範圍內，盡量選用含必需氨基酸豐富的優質蛋白如：雞蛋、牛奶、瘦肉類等。必要時采用麥澱粉膳食，以提高必需氨基酸的攝入水平，減少非必需氨基酸的攝入量。
2.能量 攝入足夠的能量，提高蛋白質的利用率，同時防止因熱能不足導致蛋白質分解，能量來源以碳水化合物為主。當患者病情較重不能進食時，可從靜脈補充營養。
3.礦物質 合並高血鉀時，飲食中慎用水果和蔬菜。凡24小時尿量在1000毫升以上血鉀不高的患者，不必控製食物中的鉀。若尿量超過1500毫升/日，血鉀又偏低時，應酌情補充。鈉攝入量應根據病情適當控製，當病人出現水腫和高血壓時應限製食鹽攝入量，以每日不超過2克為宜。若嚴重浮腫伴高血壓時，鈉可限製在500mg/d。當尿量過多血鈉降低時，還應根據情況予以補充。