第一章
一、心力衰竭基礎知識1．醫生說我得了“心力衰竭”，到底什麼是心力衰竭？心力衰竭簡稱心衰，從字麵上理解就是心髒的功能減退。心髒相當於一個血泵，先把含氧少的靜脈血抽進心腔（醫學上稱為舒張），通過肺部的氣體交換變成含氧多的動脈血，然後將它們泵出去（醫學上稱為收縮），經過人體複雜的血管係統輸送至全身各處，以使人體的各部位功能正常運行。通常這個“泵”抽進來多少靜脈血就會泵出去多少動脈血。如果心髒的收縮能減退，不能將足夠的血泵出去，就不能滿足身體的正常需要，此時，我們的身體就會出現各種不適（醫學上稱為症狀），這就叫做心力衰竭。打個比方，心髒就如同人體的發動機，心力衰竭時就像汽車的發動機出現了故障，由於動力不足，所以不能正常地發揮作用。進一步來講，如果把心髒比作一匹馬，把人的整體比作一輛車的話，心力衰竭時就如同“小馬拉大車”。2．人不是隻有一個心髒嗎，為什麼會有左心衰竭和右心衰竭的說法？是的，不僅有左心衰竭和右心衰竭，還有全心衰竭。這要先從心髒的結構講起。正常的心髒體積如同本人的拳頭大小，依靠間隔將心髒分為互不相通的左右兩半，左側部分叫左心，右側部分叫右心。每一半再進一步分為兩部分，將血液回抽的部分稱為心房，將血液射出的部分稱為心室，心房和心室之間有一扇可以開關的“門”（醫學上稱為瓣膜）相隔，“門”打開後心房的血就會流向心室（這是由壓力差決定的）。所以，心髒有左心室、右心室、左心房和右心房共4個腔。右心房負責將全身利用後的血液（靜脈血）抽回，將它們釋放給右心室，右心室將這部分血液輸送到肺，經過氣體交換使之變成人體可以利用的富含氧的動脈血，然後這些動脈血回流到左心房，通過“門”流入左心室後被泵出，輸送至全身各處，為機體組織供氧。可見，心髒是一個分工明確的“精密設備”，任何一部分出現故障都會影響人體功能的正常運轉，當左心功能受到損害時就叫左心衰竭，右心功能受到損害時就叫右心衰竭；若左心功能和右心功能同時發生障礙就稱為全心衰竭。需要說明的一點是，很多情況下是先有一側心力衰竭，長期下去則會影響另一側心髒的正常功能以致發生全心衰竭，即所謂“牽一發而動全局”。3．得心力衰竭的人多嗎?需要治療嗎?用一組數字可以回答您的問題：在美國有1.5％～2.0％的成年人患有心力衰竭，其中65歲以上的老年人中占6％～10％。目前，美國已有超過480萬的心力衰竭病人，每年還有40萬～70萬新發的心力衰竭病人。流行病學調查顯示，在近40年的時間裏，由於治療手段的逐步改進，美國冠心病、高血壓的發病率呈現平穩下降的趨勢，而心力衰竭是唯一一種發病率持續增長的心血管病，而且也是導致病人死亡率最多的疾病。我國雖然還沒有這方麵的詳細資料，但心力衰竭患病率也非常高。有資料顯示，被診斷為心力衰竭後，男性病人的平均存活時間僅為1.7年，而女性為3.2年；男、女病人的1年存活率分別為57％和64％。雖然如此，這種疾病並沒有得到人們的充分重視，很多病人在發生了十分嚴重的症狀時才開始就醫，有的病人雖然很早就知道了自己患有心力衰竭，卻沒有積極治療，甚至置之不理。事實上，心力衰竭病人3年內的死亡概率比胸部癌症病人高3倍多。對於已經引起大家注意且需要消耗大量財力的癌症，人們表現得非常擔優。但是，人們甚至心力衰竭病人自己都很少了解心力衰竭的存活率，更不知道患心力衰竭後的生活質量比大多數患癌症的人還要差。同樣，也很少有人認識到心力衰竭是一種致命的疾病。因此，可以肯定地說，心力衰竭病人是需要積極正規治療的，不僅如此，雖尚未患心力衰竭而隻是存在心力衰竭高度危險的人群也應該及早開始藥物治療以預防心力衰竭的發生和發展。4．為什麼得心力衰竭的人那麼多呢？這主要有幾方麵的原因。第一，在我國，由於改革開放使大家的生活水平得到明顯的提高，所以高血壓、冠心病和糖尿病等病的發生率越來越高了；第二，上述疾病的治療手段越來越先進，急性期死亡率大大降低，使得一部分病人得救，隨後他們麵臨的問題就是心髒逐漸增大從而發展為心力衰竭的危險；第三，心力衰竭是一個隨著年齡增長而發病風險逐漸增高的疾病，隨著生活水平的不斷提高，人均壽命不斷增長，使得累加的心力衰竭病人有所增加。在我們國家今後若幹年裏，心力衰竭的患病率還會不斷增高。5．常聽說心力衰竭和心功能不全，它們是一回事嗎？心力衰竭、心功能不全是一種疾病的兩個不同階段，心功能不全是指病人已經有心功能不全的客觀依據，但還沒有明確的症狀及體征，比如一個病人到醫院檢查心髒彩超時發現射血分數減低了，但他本人並沒有活動後氣短或水腫的現象，那麼我們就可以說他處於心功能不全階段；而心力衰竭卻是指病人既有心功能不全的客觀依據，又有心力衰竭的症狀及體征，還是上麵的那名病人，過了不久他逐漸出現了勞累後氣短甚至呼吸困難或者水腫等心功能不全的症狀，那麼他就處在心力衰竭階段了。6．有心髒病的人是不是就一定有心力衰竭？心髒病人出現心力衰竭是有一個過程的，每個病人由於情況不同所需要的時間也不一樣。這就是說，得了心髒病後還有一個“代償期”，即病人雖有心髒病，比如到醫院檢查時發現心髒有雜音或心髒大了等，但心髒通過各種努力(比如增加收縮力量)使心功能維持在正常水平。如果在心髒病基礎上再有一些誘發因素（比如感染、體力活動過度及貧血等），或者原來的心髒病一直沒有得到良好的控製，那麼心髒就可以由代償期發展到失代償期，即發生心力衰竭。7．得心力衰竭也“男女有別”嗎？國外最新醫學研究顯示，男性罹患心力衰竭的風險是女性的1.24倍，這是由於男性承受的社會壓力較女性大，而且不少男性在平時生活中吸煙、飲酒過度，體重超重，所以增加了中年男性患心力衰竭的概率。在2000～2001年所做的一個城市和農村不同地區的抽樣調查（調查人群限製在35～75歲的成年人）中國被調查的15000多人中，心力衰竭患病率與歐美國家相比較基本不相上下，歐美國家心力衰竭患病率為1％～3％，而中國的心力衰竭患病率為1％，其中男性占0.9％，女性占0.1％。8．心力衰竭的危害大嗎?心力衰竭是各種心血管疾病的終末階段，具有較高的死亡率。相當於一些惡性腫瘤。研究顯示，心力衰竭的病死率為30％，5年病死率達67％，重度心力衰竭的病死率更高。另外由於病人的症狀加重，可明顯影響病人的生活質量，甚至生活不能自理。因心力衰竭反複入院和長期藥物治療甚至起搏、手術治療帶來的經濟問題也不容忽視。因此，如果您處於心力衰竭的初級階段（A階段和B階段），請一定不要忽視預防心力衰竭發生的重要性！9．心力衰竭有哪些類型？導致心力衰竭的病因很多，因此分類標準也有很多種。第一，前麵提到的，根據心髒受損的部位可分為左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭。①左心衰竭:主要是左心室向身體外周（體循環）泵出血液的能力減低，表現為左心輸出的血液量減少以及由此產生的肺部血液淤積、肺部水腫等，引起左心衰竭的常見疾病有冠心病、高血壓病、主動脈瓣狹窄或關閉不全、二尖瓣關閉不全等。②右心衰竭：主要是右心室搏出血液的能力減低，表現為右心輸出的血液量減少，使身體血管內的血液淤積，導致雙下肢甚至全身水腫、靜脈壓增高等。引起右心衰竭的常見疾病為由肺疾病引起的心髒病、三尖瓣或肺動脈瓣疾病。③全心衰竭：左、右心功能都發生衰竭稱為全心衰竭，長期持續的左心衰竭可使右側心髒的負擔加重而導致右心衰竭，肌炎、心肌病等病變如果發生於整個心髒也可引起全心衰竭。第二，根據發病速度的緩急可分為急性心力衰竭和慢性心力衰竭。第三，根據心力衰竭時心髒每次泵出血液的多少（心排血量的高低）可分為低心排血量性心力衰竭（常見於冠心病、心肌病、高血壓性心髒病、心瓣膜病等）和高心排血量性心力衰竭（可見於甲亢性心髒病、貧血性心髒病、腳氣病性心髒病等）。10.我休息時也有氣短，是不是最嚴重的心力衰竭？美國紐約心髒病學會（NYHA）將慢性心力衰竭病人心功能的判定分為四級，即NYHA分級，它主要是根據活動能力進行分級。Ⅰ級：一般體力活動不受限製，指病人日常活動不會出現疲勞、乏力、心悸、呼吸困難或心絞痛等症狀（病人感覺到的不適稱為症狀），也沒有心力衰竭的體征（醫生進行體格檢查發現的異常稱為體征）通常稱心功能代償期。Ⅱ級:體力活動稍受限製，指病人休息時無症狀，但中等體力活動時（如常速步行1500～2000米路或登三層樓等)即出現疲勞、乏力、心悸、呼吸困難等症狀以及心力衰竭的體征，如心率加快、肝大等。也稱輕度或一度心力衰竭。Ⅲ級：體力活動明顯受限，指病人休息時無症狀，輕微體力活動（如日常家務勞動、常速步行1～2裏路或登二層樓等）即出現疲勞、乏力、心悸、呼吸困難以及心率加快、肝大等心力衰竭的症狀和體征。臥床休息後症狀好轉，但不能完全消失。亦稱中度或二度心力衰竭。Ⅳ級：不能勝任任何體力活動，休息時仍有疲勞、心慌、呼吸困難及心絞痛等症狀和心力衰竭的體征，如內髒淤血以及明顯水腫，長期患病者可有心源性肝硬化。亦稱重度或三度心力衰竭。根據您的症狀，您處於Ⅳ級心功能階段。NYHA分級方法主要根據病人活動時伴隨的症狀或者說是主觀感覺來進行心功能的分級，每個人的耐受性不同可有明顯差別，再經如強心、利尿、擴血管等治療後，症狀可部分或完全消失。所以NYHA心功能Ⅳ級病人症狀可能很重，但不一定與心功能的狀態完全平行，具體心髒病變的嚴重程度應根據體征以及輔助檢查（需在醫院進行的化驗或儀器設備檢查）幫助判定。11．醫生說我是中度心力衰竭，又說我處於心力衰竭的C階段，這是怎麼回事？這是心力衰竭的另一種分級方法，根據心力衰竭發生發展的過程，可分成A、B、C、D四個階段。階段A：是沒有任何臨床症狀的病人，他可能沒有感覺到任何不舒服，但實際上已經開始有了心力衰竭的潛在問題。這組病人指的是有潛在心力衰竭風險的人，比如說已經有了高血壓、冠心病，或者是有很嚴重的糖尿病，也包括肥胖、代謝綜合征等最終可能累及心髒病的人群，此外，還有應用心髒毒性藥物的病史、酗酒史、風濕熱史或心肌病家族史等病人，這些病人具有非常大的風險。然而病人在自我感覺上，沒有心慌、活動後氣短等心力衰竭的症狀，在器械檢查的時候，也沒有發現心髒明顯擴大，或者是心電圖有特殊的改變（除了冠心病病人以外）。這組病人我們也稱為“前心力衰竭階段”病人，是有潛在心力衰竭風險的病人。階段B：是指病人沒有感覺到不舒服，還可以一口氣登上三層樓，但是在做器械檢查的時候，這個病人已經出現問題，有心髒的結構異常，例如：在做超聲心動圖檢查的時候發現心髒擴大、左心室肥厚、無症狀的心瓣膜改變，也包括既往有心肌梗死病史等。這一階段相當於無症狀心力衰竭，或NYHA心功能Ⅰ級。這組病人我們也稱為“前臨床心力衰竭階段”病人。由於心力衰竭是一種不斷進展的疾病，所以處在這一階段的病人就應積極治療了。階段C：就是傳統意義上已經出現了症狀的心力衰竭病人。病人有心髒病，並且已發生了心髒的結構改變，以往或目前有心力衰竭的症狀和/或體征，比如病人活動後感覺氣短，晚上睡覺躺平可能發作一陣一陣的呼吸困難，要坐起來才能緩解，睡覺躺不住了。這組病人我們也稱為“臨床心力衰竭階段”的病人。一階段包括NYHA心功能Ⅱ、Ⅲ級和部分Ⅳ級病人。階段D：病人心髒病和心髒結構改變嚴重，雖經積極的內科治療，休息時仍有症狀，且需要特殊幹預（例如:因心力衰竭需反複住院且不能安全出院、需長期在家靜脈用藥、等待心髒移植、應用心髒機械輔助裝置者，也包括部分NYHA心功能Ⅳ級的病人）。這組病人我們也稱為“難治性終末期心力衰竭階段”病人。這一階段病人預後極差，平均生存時間僅三四個月。12．心力衰竭為什麼有兩種分級方法呢？傳統意義上心力衰竭的概念是指各種心髒病發展到終末階段以後出現的心謊、氣短，這種情況稱作心力衰竭。NYHA分級方法隻是針對這部分作了診斷以後的病人進行一個嚴重程度的分級，主要是根據病人活動後出現不同程度的主觀症狀進行的，它比較方便、易於實行，但因病人的耐受性不同，可有明顯差異，不夠精確。另外，這種分級僅能用於收縮功能障礙性心力衰竭和左心衰竭，不適用於單純舒張功能障礙性心力衰竭或右心衰竭。而從2001年到2005年這段時間裏，隨著對心力衰竭認識的不斷深化，人們發現心力衰竭實際上是有非常漫長過程的一種疾病，這是一個階段性的過程。第二種分級方法包括了從心力衰竭的高發危險人群到進展成心髒病、發生心髒結構變化，從出現心力衰竭症狀直至難治性終末期心力衰竭的病人，從而提供了從“防”到“治”的心功能分級，是一種更精確並且更科學的分級方法。也可以看出，這種分級對於心力衰竭的認識提前了，也就預示著對這種病人的泊療關口前移了，移到還沒有明確症狀的預防階段。13．我因急性心肌砸死往院時，醫生說我心功能不全，好像是外語，是怎麼回事？如果您是因為急性心肌梗死而住院治療的話，那麼，您說的應該是Killip分級，因為它就是用來評估急性心肌梗死病人心功能狀態的。您知道，由於急性心肌梗死病人需臥床休息，所以是不能采用NYHA的標準根據活動能力來判定心功能狀態的，而此時可采用Killip分級，這種分級方法共有5級，需要專業醫生進行判斷，級別越高心功能越差，病情越嚴重。另外，還有一種叫做“Forrester分級”，是根據更加專業的醫學檢測數據得出的。但要注意的是無論是Killip分級還是Forrester分級，僅適用於急性心肌梗死病人，不能用於其他心髒病病人的心功能判斷，更不是慢性心力衰竭的分級標準。14.心髒一直在不停地跳動，能“跳”出心力衰竭嗎？心髒是由肌肉組織組成的，我們稱之為心肌，肌肉組織的特性是有彈性、能夠收縮，心髒每跳動一次心肌都會經曆收縮和舒張兩個階段。如果把每條心肌比作一根橡皮筋的話，那麼心髒收縮時就好像橡皮筋繃緊著；相反，舒張時就好像橡皮筋處於鬆弛狀態。如果橡皮筋一亙緊繃看就會斷，但心髒並不是一直處於收縮狀態，它在舒張時就可以得到休息，而且在心髒跳動的正常節律下，舒張期長於收縮期，也就是說心髒休息的時間更多一些。15．是不是老年人更容易發生心力衰竭呢？絕大多數的心力衰竭確實發生於原來就有心髒病如高血壓、冠心病、心瓣膜病的老年人。據統計，心力衰竭的患病率隨年齡而增長，在65歲以上老年人群中患病率可達6％～10％，從某種程度上說，心力衰竭是一種老年病。16.據說得左心衰竭比得右心衰竭的多，真的是這樣嗎？一般如心肌梗死、冠心病等損害左心的概率比右心高，另外，發生血壓升高、血管阻力增大等對心髒不利的改變時，首先受到影響的也是左心。而右心衰竭最常見的發病原因是左心衰竭時所產生的肺血管阻力增大導致肺充血和肺動脈高壓，也就是說右心衰竭較少單獨出現，通常是在左心衰竭基礎上發生，因此左心衰竭的發生率確實高於右心衰竭。17．我以前患有關節炎，常感覺四肢酸痛，這與在發生的心力衰竭有關嗎？心力衰竭可以由很多疾病引起，關節炎很可能就是引起您心力衰竭的原因。既往病史可以為現在心力衰竭的病因診斷提供重要線索。還有的心力衰竭病人患病前曾有鏈球菌感染史，這可提示急性腎小球腎炎或風濕性心肌炎；以往或近期有關節酸痛、關節炎病史提示風濕性心肌炎或心瓣膜病；有多年高血壓史特別是血壓水平持續超過21.3/13.3kPa(16/100mmHg)並伴有左心室增大、左心衰竭者其病因為高血壓；長期慢性咳嗽、伴有進行性呼吸困難多為肺心病