第1章 陽痿
陽痿，即勃起功能障礙，是指陰莖勃起硬度不足以進入陰道或不能維持其硬度至射精。中醫學稱為“陽痿”或“陽事不舉”“陰器不用”“舉而不堅”。主要分為陰莖前型、陰莖型。
陰莖前型是指具有正常解剖的陰莖，在性興奮期間，雖然在適當的環境與場所有足夠的性刺激，但是陰莖不能勃起或勃起硬度與時間不足以達到完成正常性交的能力。由於精神心理因素導致勃起障礙稱為心理性陽痿；全身代謝或局部病變引起的陽痿稱為器質性陽痿。器質性勃起功能障礙往往繼發於內分泌、血管與神經的病變。性生活從未獲得滿意勃起和正常性交者稱為原發性陽痿；有過正常性生活，以後發生的陽痿為繼發性陽痿。在任何場合下，均不能勃起者為完全性陽痿。在某些場合可勃起，而在另外環境下不能勃起者稱境遇性陽痿。
陰莖型勃起功能障礙是指陰莖本身解剖異常而不能獲得或維護勃起能力，屬器質性勃起功能障礙。如尿道嚴重下裂、陰莖海綿體硬結病、陰莖海綿體纖維化、陰莖外傷、手術與感染以及包莖、淋巴水腫、兩性畸形、小陰莖等。
勃起功能障礙的發病率隨年齡增長而增高，過去普遍認為85%～90%的陽痿是心因性的，但隨著醫學科學技術的迅速發展，如今已認識到許多器質性因素在陽痿病因診斷中的重要性，全麵查找病因是滿意治療的前提。
影響勃起的心理因素由於每個人所處環境、經曆、心理狀態及性格特點不同，對同樣精神與社會因素的心理反應也有所不同。常見的影響勃起功能的精神心理因素是：缺乏性教育或錯誤的性教育、各種心理創傷、夫妻關係或社會上人際關係不協調、性生活場所不適當等，以及醫源性如醫生誤導或錯誤的解釋。
1．加味龍膽瀉肝湯
【藥物組成】龍膽草10g，黃芩10g，梔子10g，澤瀉8g，木通8g，車前子8g，當歸10g，柴胡10g，生地黃10g，蜈蚣2條，甘草3g。
【治療方法】每日1劑，水煎服，連續服用5劑後進行療效評定，服藥期間忌房事。
【功 效】清熱利濕，活血通精。
【臨床運用】臨床治療40例。治愈6例，顯效15例，好轉15例，無效4例，總有效率為90%。
治驗：李某，男，31歲。2005年3月8日初診，自述陽痿不舉，臨房力不從心1年餘，伴下肢酸軟，口幹口苦，大便幹結，陰囊潮濕，嗜食煙酒厚味，自購多種補腎壯陽藥無效。查體：肥胖，舌紅苔黃膩，脈滑數，證屬肝膽濕熱下注，治法：清肝膽濕熱；方藥：龍膽草10g，梔子10g，澤瀉8g，蜈蚣2條，木通8g，車前子8g，當歸10g，柴胡10g，生地黃10g，甘草3g。5劑後症狀全部消失，隨訪1年未見複發。
【經驗心得】濕熱型陽痿在男科門診中比較常見，尤其以中青年偏多，隨著生活水平的提高，青年人追求快樂，追求刺激，經常酗酒，餐餐膏粱厚味，再加手淫助長，一有身體不適，盲目用滋補壯陽藥，導致濕熱內生下注。《類證治載·陽痿》篇說：“亦有濕熱下注，宗筋弛縱而致陽痿者。”龍膽瀉肝湯針對本病的主要病機，方中龍膽草、黃芩、梔子苦寒清下焦濕熱，澤瀉、木通、車前子清熱利濕，使濕熱從水道排除，生地黃、當歸滋陰養血，使苦寒藥物不傷耗陰血，柴胡引藥入肝膽，甘草調和諸藥，蜈蚣通絡，使濕熱阻滯之經絡暢通，精血下注病變部位，綜觀全方是瀉中有補，利中有滋，以使火降熱清濕濁分清，循經所發諸症而愈。
【方劑出處】譚萬順．加味龍膽瀉肝湯治療濕熱型陽痿病40例．雲南中醫中藥雜誌，2008，29（2）：62
2．逍遙散加味
【藥物組成】柴胡10g，當歸10g，白芍10g，茯苓10g，薄荷6g，鬱金10g，淫羊藿30g，菟絲子30g，石菖蒲10g。
【隨症加減】陽虛甚者加肉桂、仙茅；兼有納食減少、腹脹便溏者，加砂仁、陳皮；心悸健忘、失眠多夢者加炒酸棗仁、合歡花；心脾兩虛者加歸脾丸，日服3次；血瘀者酌加桃仁、紅花。
【治療方法】每日1劑，水煎分2次內服，連服10劑為1個療程。一般1～2個療程即有好轉，多數3～4個療程痊愈。
【功 效】疏肝解鬱，補腎益精。
【臨床運用】臨床治療36例。治愈28例，有效5例，無效3例，總有效率92%。
治驗：孫某，男，28歲。平素少言語，陽痿不舉2個月，近半個月來症狀加重，伴有心煩，夜寐不寧，多夢遺精，精神委靡，胸悶脅脹，四肢疲乏無力。查體：體溫37℃，脈搏80/分，呼吸15/分，血壓120/80mmHg。頭顱、五官（－），頸胸部對稱無畸形，心肺（－）。腹軟無包塊，肝脾不大，四肢、脊柱（－）。外生殖器檢查無異常。舌尖紅，薄黃苔，脈弦。證屬肝鬱脾虛，鬱而化火兼腎虛精關不固。治以疏肝解鬱瀉火，兼以益腎。處方：柴胡10g，當歸10g，白芍10g，白術10g，茯苓10g，薄荷6g，鬱金10g，菖蒲10g，淫羊藿30g，菟絲子30g，炒酸棗仁20g，合歡皮10g，黃柏10g。水煎，分2次內服，每日1劑。自述10劑後陽事已舉，繼進原方3劑，諸症悉除，至今未發。
【經驗心得】陽痿從腎治者認為命門火衰，精氣虛寒乃本病主因，故溫補腎陽真火，往往選用仙茅、淫羊藿、韭菜子、附桂或血肉有情之品峻補。但本證因情誌內傷，夫妻感情不和或勞累思慮過度發病者亦不少見，其病機乃肝氣鬱結，氣機不暢，抑或鬱而化火而兼有腎虛兼症，因肝藏血，主疏泄調情誌、暢氣機、和血脈。又陰陽交和與衝、任關係密切，衝脈總督全身氣血，為十二經之要衝，有“經脈之海”“血海”“五髒六腑之海”之說。衝、任不和，男子疝氣陽痿，女子帶下癥瘕，月經不調。衝、任二脈係在肝腎，肝失疏泄，腎失封藏，病由自生。
本方以逍遙散為主加益腎藥物組成。其中逍遙諸味意在疏肝解鬱，養血健脾。另有淫羊藿、菟絲子補腎填精益髓；石菖蒲有養心健腦聰耳之效；鬱金入肝經，力專行氣祛瘀，且能清心除煩。諸藥合用重在疏肝解鬱，兼能補腎益精，治肝顧腎，每獲良效。
【方劑出處】楊俊．疏肝解鬱法治療陽痿36例初步分析．光明中醫，2008，23（1）：61
3．解鬱起痿湯
【藥物組成】醋柴胡、鬱金、枳殼、合歡皮各10g，製香附、炒白芍、白蒺藜、枸杞子、肉蓯蓉、淫羊藿、當歸各12g，川芎8g，蜈蚣2條，丹參15g，炙甘草2g。
【隨症加減】伴煩躁易怒者，加牡丹皮、梔子清熱除煩；伴心悸失眠者，加酸棗仁、遠誌、茯神養心安神；伴食欲不振者，加茯苓、白術、黨參健脾除濕；伴腎陽虧虛者，加肉桂、鹿角膠、巴戟天溫陽補腎；伴精虧陰虛者去川芎，加黃精、熟地黃、女貞子養陰生精；伴遺精、早泄者，加芡實、五味子、山茱萸、五倍子固精止泄；伴有瘀血阻滯者，加丹參、廣三七、赤芍、紅花活血通絡。
【治療方法】上方每日1劑，水煎服，15日為1個療程，連續治療1～6個療程。治療期間禁煙酒、辛辣刺激、生冷之品。暢情誌，忌氣惱，並適當配合性感集中訓練，心理谘詢疏導等心理治療。
【功 效】疏肝解鬱，通絡興陽。
【臨床運用】臨床治療120例。治愈66例，有效48例，無效6例，總有效率95%。
治驗：郭某，男，30歲。2005年9月16日初診。陰莖勃起不堅，同房時不能隨意勃起已3年餘，近半年來陰莖勃起困難，逐漸無法性生活。伴有情誌抑鬱，胸脅脹悶，煩躁易怒，善太息，性欲淡漠，舌質黯紫、苔薄白，脈弦。查體：第二性征及陰莖發育正常，陰毛及腋毛分布均勻。睾丸體積大小正常，睾丸及附睾無腫塊，無觸痛，無精索靜脈曲張。提睾反射及球海綿體反射存在。經化驗，前列腺液常規及尿常規均正常。前列腺液細菌培養24小時無菌生長。經測定性激素六項均在正常範圍。血管活性藥物（罌粟堿30mg加酚妥拉明1mg）陰莖海綿體注射試驗（+），陰莖彩色多普勒超聲檢查所見：陰莖動脈血流速度：29cm/s。中醫診斷為陽痿，證屬肝氣鬱結。治擬疏肝解鬱：醋柴胡、鬱金、牡丹皮、枳殼、合歡皮、焦梔子各10g，製香附、炒白術、白芍、白蒺藜、肉蓯蓉、當歸各12g，淫羊藿、茯苓、丹參各15g，蜈蚣2條，炙甘草3g，並配合心理疏導治療。服藥1個療程後複診，患者已能正常勃起，近期已能成功性交。情誌抑鬱、胸脅脹悶、煩躁易怒等症狀均已明顯改善，心情暢快，已未見太息。舌質淡紅，脈緩有力。繼用上方去牡丹皮、梔子30劑而痊愈，隨訪1年未複發。
【經驗心得】肝氣條達舒暢，上升適度，氣機舒達，血行流暢，才可保持人體血液貯藏、調節的正常功能。宗筋的作用強弱與肝氣的正常疏泄及肝血的旺盛充盈有密切關係。肝藏血，主疏泄，又主宗筋。肝血在肝氣的疏導下對宗筋的快速充盈是陰莖勃起的物質基礎。《內經》曰：“肝者，罷極之本，魂之居也，其華在爪，其充在筋，以生血氣……”又曰：“故人臥，血歸於肝，肝受血而能視，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝……”說明宗筋的正常功能活動是由肝的正常疏泄和肝的藏血功能共同協調完成的。人體七情致病突出表現在直接傷及內髒，影響髒腑氣機，以及情緒的波動使病情加重。前陰為宗筋之彙，如果情誌不遂，鬱怒不伸，均可影響肝的疏泄功能，導致肝氣鬱結，經絡不通，肝血運行失暢，不能灌注宗筋，即而發為陽痿一病。故在臨床上由精神心理因素障礙形成的肝氣鬱結是陽痿發病的一個重要病機，應以疏肝解鬱、疏理氣機為主要治法。疏肝解鬱法可使患者肝氣條達，氣機暢通，肝血充盈宗筋，故可使陽痿病人恢複正常性功能。自擬解鬱起痿湯中柴胡、鬱金、枳殼、白芍、合歡皮、香附疏肝解鬱、條達情誌；白芍、當歸、川芎、丹參暢通血脈；白芍、枸杞子、當歸、川芎、肉蓯蓉滋補肝血，使肝血充盈；白蒺藜、淫羊藿解鬱興陽；蜈蚣通絡散結。諸藥配伍合用，共奏疏肝解鬱、通絡興陽之效。
【方劑出處】楊德放．解鬱起痿湯治療功能性陽痿120例．陝西中醫，2008，29（10）：1331
4．疏肝興陽湯
【藥物組成】柴胡、香附各10g，當歸、白芍、白蒺藜各12g，九香蟲6g，蜈蚣2條。
【隨症加減】兼血瘀者加川芎、桃仁、紅花；兼濕熱者加龍膽草、梔子、車前子；兼腎陰虛者加熟地黃、山茱萸、枸杞子；兼腎陽虛者加淫羊藿、菟絲子、巴戟天。
【治療方法】每日1劑，水煎服，每日2次。
【功 效】疏肝解鬱。
【臨床運用】臨床治療54例患者，治愈32例，好轉14例，無效8例，總有效率85%。
【經驗心得】曆代醫家認為陽痿與腎、肝、脾三髒功能失調密切相關。當今社會經濟繁榮，因脾腎不足而致陽痿的虛證日趨減少；而因社會變革、競爭激烈、社會適應不良、心理障礙致肝氣鬱結、氣血不暢、宗筋失養患陽痿的日漸增多，因此用疏肝解鬱法治療肝氣鬱結型陽痿多收良效。自擬疏肝興陽湯，方中柴胡、香附疏肝解鬱，調暢氣機；當歸、白芍養血活血，柔潤宗筋；白蒺藜疏肝興陽；九香蟲理氣解鬱，補腎壯陽；蜈蚣走竄之力最速。諸藥共奏理氣活血、興陽振痿之功。輔以心理疏導，消除心理障礙，可收事半功倍之效。
【方劑出處】馬祥生．疏肝興陽湯治療陽痿54例．四川中醫，2001，19（4）：33
5．調肝益腎湯
【藥物組成】懷牛膝、丹參各30g，淫羊藿15g，當歸、赤芍、白芍、青皮、山茱萸、紅花、遠誌、九香蟲各10g，龜甲膠7g，柴胡6g，鹿角膠3g，蜈蚣3條。
【隨症加減】以調補肝腎、養血活血為基本治療原則，再根據兼症不同加減應用。如伴疲乏無力、汗出多、睡眠差者加黃芪30g，首烏藤、合歡皮各15g，伴腰膝酸軟症狀明顯者加巴戟天、狗脊各15g，伴濕熱內蘊者去鹿角膠、龜甲膠，加黃芩、龍膽草、車前子、梔子、澤瀉各10g。
【治療方法】每日1劑，水煎，早、晚空腹分2次口服。
【功 效】調肝益腎，助陽起痿。
【臨床運用】治療40例，顯效32例，好轉6例，無效2例。
【經驗心得】明代王汝言曰：“少年陽痿，有因失誌者，但宜舒鬱。”可見古人認識到陽痿之病多以腎為重點，涉及肝、脾、心、膽。在治法上有內治、外治之分。內治占主導地位。在用藥上以植物藥為主，配合動、礦物藥。立法以溫補為主。但在臨床中發現現代條件下的陽痿，由於生活節奏的加快，男性心理壓力增大，其證候學規律也發生了與古代不同的變化，其性質上有陰陽、寒熱、虛實之不同。虛實上以實證多而虛證少；陰陽上以陰虛多而陽虛少為普遍規律；寒證、熱證二者差異不大。髒腑定位尤與肝最為密切，與脾次之，與肺、心、膽有一定關係。臨床上此類患者病久必致情緒鬱悶，肝失條達。因此以調肝益腎為主導思想，自擬調肝益腎湯。其中柴胡、當歸、赤芍、白芍、青皮以疏肝解鬱，條達氣機；丹參、紅花，養血活血，滋其化源；以鹿之三，龜之七配合牛膝、山茱萸、九香蟲、淫羊藿、蜈蚣益腎通絡；遠誌清心安神。諸藥合用共奏調肝益腎之功效。對肝鬱腎虛之陽痿，切中病機，隨症加減，故能起到立竿見影之功效。
【方劑出處】劉茂君．調肝益腎湯治療陽痿40例．陝西中醫，2004，25（8）：698
6．淡利通陽方
【藥物組成】生薏苡仁、萆薢各15g，澤瀉、滑石、車前子、石菖蒲、路路通各10g，通草6g。
【隨症加減】濕重於熱者加茯苓、豬苓、蒼術；熱重於濕者加竹葉、蘆根；濕熱並重者合甘露消毒飲；脾胃濕熱者合三仁湯；肝經濕熱者合龍膽瀉肝湯；膀胱濕熱者合八正散；陰虛濕熱者合知柏地黃湯；合並慢性前列腺炎者加丹參、赤芍、王不留行或紅藤、敗醬草；合並尿道炎者加金錢草、馬鞭草、紫草、燈心草、萹蓄、瞿麥。