六、膽石症
膽囊結石如何分型
膽管結石的數量、大小、形狀、質地、顏色和發生部位，因人而異。有的隻有一顆，有的有十幾顆、幾十顆甚至數百顆；有的小如芝麻、綠豆，有的則大如蛋黃；形態呈球狀、橄欖狀、枝狀、多麵狀（像石榴子）、桑椹狀、泥沙狀或煤渣狀等。或者許多結石鑲嵌在一起塑成膽管形，極不規則；有的結石質地堅硬，有的鬆軟易碎。膽囊結石的顏色五彩繽紛，有的潔白如玉，有的漆黑似墨，而更多的呈深黃色、棕褐色或紫褐色。膽囊結石的硬度也有較大差異，有的堅如頑石，有的軟似米粉。將膽囊結石切開時，可以看到有的以內核為中心、呈放射狀結構，有的則像樹木的年輪一樣，呈層狀結構，也有的雜亂無章。在膽管係統中，膽囊結石有的一石屹立，獨占鼇頭，有的眾石並存各不相擾；有的大小、形狀相差不多，有的則大小不等。為什麼同樣發生在膽管係統的石頭會如此變化多樣呢？這與膽囊結石的成因、成分和發生部位有著密切的關係。
膽囊結石含有多種化學成分，通常根據其中主要成分含量的多少，將膽囊結石分為膽固醇結石、膽色素結石和混合性結石三類。
根據結石所在的部位，臨床上常將膽囊結石分為膽囊結石、膽總管結石、肝內膽管結石和複合型結石幾種類型。
哪些人易患膽囊結石
1.年齡大 青少年患膽囊結石的極少。膽囊結石的患病率隨年齡的增長而逐漸增高，因此中老年人比青年人更容易患膽囊結石，年齡越大，患膽結石的人就越多。
2.女性 與男性相比，女性更容易患膽固醇結石，女性患者一般要比男性患者多2倍以上。多次妊娠的女性更容易患膽結石，長期口服避孕藥或絕經後用雌激素類藥治療的女性，患膽囊結石的也較多。
3.肥胖 肥胖者容易患膽囊結石。肥胖者有長期的過度營養史，膽汁中含有較多量的膽固醇，可導致膽固醇結石的形成。
4.飲食 經常進食較多，食物中含有多量的動物性脂肪、膽固醇和糖類，就容易產生膽固醇結石。西方式的飲食方式是膽固醇結石形成的主要因素。
5.某些疾病 患局限性回腸炎的患者，容易發生膽固醇結石。這是因為病變的回腸不能完全吸收腸內的膽汁酸，造成膽汁酸的過量喪失所致。同樣的道理，作了回腸切除手術的患者，也容易患膽固醇結石。
凡有上述“危險因子”者應經常警惕膽石症的發生。如一個中年以上的肥胖女性，在飯後經常感到上腹飽脹，甚至脹痛不適時，就應該及時去醫院檢查，以確定是否有膽結石。平時避免進食過多或防止過度肥胖，對防止膽結石也有一定的作用。
膽石症的誘發因素有哪些
據科學家研究，膽結石的十大誘發因素是：
1.經常喜歡高糖、高膽固醇、高脂肪飲食。
2.患膽道寄生蟲病（如蛔蟲、肝吸蟲症等）。
3.女性雌激素增高者。
4.肥胖及體力活動減少者。
5.膽囊及膽道感染者。
6.患糖尿病、腎炎、甲狀腺功能低下者。
7.長期服用降脂藥（如氯貝丁酯、煙酸）。
8.長期精神緊張、抑鬱。
9.遺傳。
10.手術，如迷走神經切斷術後破壞了膽囊排空功能；小腸遠端廣泛切除術，引起膽鹽的肝——腸循環障礙等。
為什麼膽囊結石常伴有膽囊炎
膽汁進入膽囊，膽囊管是其“必經之路”。膽囊管直徑很小，隻有2～3mm，當膽囊有結石時；膽囊管易被阻塞，引起膽汁淤積、濃縮，並且刺激膽囊內黏膜使之發生炎症。此外，因膽汁排泄受阻，膽囊脹大，膽囊血管受壓，引起膽囊缺血、抵抗力下降，細菌乘機“興風作浪”，故發生細菌感染而導致膽囊炎。
膽囊的炎症使膽囊壁細胞脫落，與白細胞、細菌等一起組成膽結石的核心。膽囊的炎症又引起膽汁成分的改變，促使膽固醇、膽紅素沉積形成膽結石。膽結石又可進一步阻塞膽囊管而加重膽囊炎，因此，膽囊結石症與膽囊炎互為因果，常常使病情更加複雜化。
引起膽囊結石的原因有哪些
1.長期高蛋白、高脂肪、高熱量膳食使體內膽固醇增加或肝髒合成膽固醇量增多，造成膽汁中膽固醇過飽和。
2.某些腸道疾病由於喪失了膽鹽，也使膽固醇處於相對過飽和狀態。
3.不能按時進餐，膽汁在膽囊內瀦留時間過長。
4.膽道感染，膽囊壁發炎，其收縮功能減退。
5.某些溶血性疾病或肝硬化時也可導致膽囊結石，但這種結石多半是黑色結石。
6.由於妊娠引起的膽汁淤滯，神經係統平衡失調，也可引起膽囊結石。
7.長期禁食、靜脈內營養，可導致膽囊內膽汁淤滯，結石形成。
8.胃大部分切除或迷走神經幹切斷術後，也可使膽囊排空延遲，利於結石的形成。
膽囊結石為什麼會引起膽絞痛
膽囊結石引起的腹痛往往比較劇烈，醫學上稱為膽絞痛。這種疼痛是膽囊結石移動過程中引起膽囊、膽管或奧狄氏括約肌發生痙攣性收縮或因膽囊結石突然阻塞了膽囊管或膽總管，造成膽囊或膽管的擴張或腔內壓力升高而引起。其疼痛發作多在飽餐或吃了多量油膩食物，飲酒、便秘、情緒激動之後，有時當腹部受到震動如騎馬或在崎嶇山路上騎車顛簸等也會引起膽絞痛發作。
用膽道造影法對膽總管結石的患者作動態跟蹤觀察發現：在患者不感覺到疼痛時，可以看到膽囊結石在膽總管內活動。一旦阻塞膽管，阻塞部位的膽管發生擴張，當膽管的內徑擴張到一定程度時，患者引發膽絞痛。結石自行排入十二指腸或梗阻處上浮，膽囊管梗阻解除，疼痛會自行緩解。
膽絞痛發作的特點表現在：患者突然感到中上腹或右上腹疼痛，隨即轉變為右季肋部絞痛，有時疼痛還放射到右肩部或右肩胛骨處。嚴重時劇痛難忍、坐臥不安、捧腹彎腰、倒地翻滾、放聲喊叫、麵色蒼白、大汗淋漓或伴有惡心嘔吐，甚至發生休克等症。疼痛呈周期性發作，間隔時間為數分鍾到數小時不等，疼痛一般持續10min至1～2h，以後逐漸減輕至消失。如持續絞痛5～6h，則應考慮膽囊結石合並症的發生。
膽囊結石的臨床表現
一般不產生絞痛，較大的結石不易引起梗阻。可長期無明顯症狀，有時偶爾在飯後感覺上腹脹悶或隱痛，且多與吃油膩食物有關。平時常有胃灼熱、噯氣、腹脹等消化不良症狀，易誤診為“胃病”或“肝炎”。較小結石常可移動而嵌頓於膽囊頸部，出現劇烈膽絞痛，伴惡心、嘔吐；如嵌頓結石位置改變而解除梗阻，則膽絞痛即可緩解。發病早期無感染，故無寒戰、發熱，當伴發感染和梗阻時，膽囊可發生化膿、壞疽，甚至穿孔。急性發作大多在飽餐或吃油膩食物後。當平臥時，膽囊結石容易滑入膽囊管而造成梗阻，故部分患者可在夜間發作。如果這時患者體位改變（如坐起或側睡），結石鬆動、滑落，回到膽囊裏，梗阻解除，疼痛就會減輕或消失。
肝外膽管結石的臨床表現
典型表現為腹痛、寒戰、高熱和黃疸，稱夏科三聯征。
1.腹痛：右上腹或劍突下陣發性絞痛，向右肩、背放射。伴惡心、嘔吐。常因進食油膩和體位改變而誘發。
2.寒戰高熱：占2/3，發生於腹痛之後，與膽道感染、毒素或細菌入血有關。
3.黃疸：腹痛、寒戰、高熱後，1～2日可出現黃疸。
4.重者出現神誌：改變或休克，為急性梗阻性膽管炎或重症膽管炎表現，需急診手術。
5.查體示劍突下、右上腹壓痛、肝區叩痛。有時可觸及腫大的膽囊。
6.B超、CT檢查顯示肝總管或膽總管結石，肝功能顯示直接膽紅素升高。
肝內膽管結石的臨床表現
肝內膽管結石的臨床表現可因病變部位的不同而多樣化。當結石降入肝外膽管造成膽道梗阻或急性膽囊炎時，可發生上腹絞痛、寒戰、高熱及黃疸等化膿性膽管炎表現。若結石並未脫落進入肝外膽道，有時也會並發感染，此時可出現寒戰及高熱等敗血症症狀，嚴重時可出現中毒性休克。有些患者可以不出現腹部絞痛及黃疸，故常易誤診。有些患者的肝內膽管結石因長期阻塞肝內膽管，導致受阻區域肝組織萎縮。未受阻塞的正常肝組織代償性增生，代償的部分增大，萎縮部分縮小，肝髒畸形，膽囊移位。
膽色素結石由什麼組成
膽色素結石是我國膽結石症患者中較多見的一種結石。其形狀不定，質軟易碎，切開後無核心或分層，稱“東方型結石”。結石由膽色素、鈣鹽、細菌、蟲卵、蛔蟲殘體等組成，外表為黑色或棕紅色，結石數目很多，小的像泥沙，大的像櫻桃。泥沙樣結石常常隨膽汁的排放流動、衝刷、衝走，成為膽總管結石。
膽固醇結石是怎樣形成的
膽固醇結石主要是由於膽汁中有機成分紊亂，膽汁中成分、比例失調。如膽酸、卵磷脂的減少或膽固醇增多均可使得膽固醇無法溶解，而在過飽和的膽汁中產生結晶、沉澱，最後產生結石核心。膽固醇結石單發者居多，結石質地堅硬、呈圓形或橢圓形，外觀呈淡黃色或灰黃色、表麵光滑，光彩好看、切麵有放射線紋。也有多發結石呈多麵或粒狀，X線平片不顯影者，稱為隱性結石。
什麼是混合性結石
不論是膽色素結石或膽固醇結石，在結石形成後又可能在原來的結石外麵，再有膽固醇或膽色素、鈣鹽的沉積，從而形成膽色素、膽固醇混合性結石。由於所含的成分比例不同，可表現出各種顏色和形狀。一般多見的為球形或多麵形。顏色有灰白色、黃色、棕色、黃綠色、黑色。剖麵為層狀，各層色調不一。X線平片可顯影者，稱為膽道陽性結石。根據調查資料顯示，在我國混合性結石最多，膽色素結石次之，膽固醇結石最少。由於結石可堵塞不同部位，所以引起膽石症的症狀也各不相同。這與結石的大小、位置、有無炎症有很大關係。
如何預防膽囊結石的發生
1.有規律的進食（一日三餐）是預防膽囊結石的最好辦法。因為在禁食時，膽囊中充滿了膽汁，膽囊黏膜吸收水分使膽汁變濃，此時膽固醇/卵磷脂大泡容易形成，同時膽汁的黏稠度亦增加，終於形成膽泥。如果過食，當食物進入十二指腸時，反應性地分泌縮膽囊素，使膽囊收縮，這時大量的黏稠和含水量有膽泥的膽汁被排出到達腸內。因此可以防止結石的形成。
2.選擇合理的飲食結構，避免高蛋白、高脂肪、高熱量的飲食。適當食用纖維素豐富的食物，以改善膽固醇的排泄，防止結石的形成。
3.保持膽囊的收縮功能，防止膽汁長期淤滯。
4.積極治療能引起膽囊結石的一些原發病（如溶血性貧血或肝硬化）。因為這些疾病容易誘發膽囊膽色素類結石。
膽囊結石患者的西醫治療
臨床上治療膽囊結石有兩種方法：一是手術治療，切除病變的膽囊，取出結石。二是非手術療法，即采取中西醫對症治療、體外震波碎石、溶石等，兩種療法各有利、弊。
手術療法是治療膽囊結石的重要方法，但必須嚴格掌握手術指征。當膽囊結石患者在臨床上出現嚴重的梗阻、感染、黃疸、中毒性休克及肝髒並發症，或是膽道梗阻，感染長期反複發作，經非手術治療無效時，可考慮手術治療。另外，有些患者膽囊結石較大，症狀發作頻繁，或是膽囊管因結石反複感染，懷疑肝髒損害時，治療原則是盡早手術清除結石，切除病變的膽囊。
非手術治療的手段很多，諸如中藥、針灸、口服溶石藥物，體外震波碎石等。以金錢草、茵陳、大黃等中藥組成的排石湯，或通過耳針刺激膽汁分泌和調整膽道的舒縮活動。在一部分患者中取得了排石效果，但這種方法還不能使多數患者排淨結石。如果結石較大，質地堅硬，排出就很困難，在膽囊內的結石由於膽囊管纖細，排石效果也不理想，因此臨床醫師認為，膽囊管結石直徑大於1.5cm，膽囊結石大於0.5cm，一般不適合非手術治療。
關於服藥溶化結石的療法國、內外不少學者正在進一步研究中：國外曾用口服熊去氧膽酸，在一部分患者中取得了溶解膽固醇結石的效果，因此這種藥物曾名噪一時。但從臨床觀察其效果來看，該藥服用周期長、副作用明顯、有腹瀉、肝功能受損等不良反應，而且臨床治療有效率僅20％左右。因此，溶石療法還缺乏理想的藥物。
膽囊結石患者應服用哪些藥
膽囊結石約50％患者終生可無症狀，有時隻在體檢時發現。約30％的患者會表現出比較嚴重的症狀；約15％的患者表現出非典型的消化不良；其餘5％的患者在接受其他手術時，才發現膽囊結石。
膽囊結石患者一般都會並存膽囊本身的急性或慢性炎症，最終會導致膽囊萎縮。有部分患者的膽囊還有可能會發生惡變。因此患有膽囊結石的人，一定要引起重視，尤其是“安靜”結石患者（無症狀者）定期檢查非常必要。