一、中醫醫案的概念、意義和作用
(一)醫案的概念
清代醫家方耕霞曾說“醫之有方案，猶名法家之有例案，文章家之有試牘”。醫案，最早稱為診籍，又稱脈案、方案，現亦稱病案。醫案是中醫臨床實踐的記錄。即是由醫者將病人的病因、症狀、脈象、舌象、病機、轉歸、治則、治法、注意事項以及病人的體質等做概括簡要地記述與辨證分析，同時錄下處方藥物名稱、劑量、炮製方法、服用方法等處理方案，從而形成的文字資料。
關於醫案的概念，《簡明中醫辭典》修訂本認為“即病案。”《中醫大辭典》稱其為“醫生診治病證的記錄。又叫病案。”《辭海》則雲：“中醫臨床實踐的記錄。醫案體現了理法方藥的具體運用。”
明代醫家孫一奎說：“醫案者何？蓋診治有成效，劑有成法，固記之於冊，俾人人可據而用之。”
近賢趙守真說：“醫案，乃臨床經驗之記實，非借以逞才華尚浮 誇也。蓋病情變化，隱微曲折，錯綜複雜，全資醫者慎思、明辨、審問之精詳，曲體其清，洞悉病服何藥而劇，更何藥而輕，終以何方而獲安全，敘之方案，揆合法度。俾讀之者儼然身臨其證，可以啟靈機、資參證，融化以為己用。”
醫案實質上是醫者診治疾病思維曆程的表達形式，是臨床辨證論治過程的記錄，是中醫理法方藥綜合應用的具體反映形式，是曆代醫家臨床實踐經驗的結晶。許多名家醫案並非一份簡單的診療記實，也不同於一般的病曆紀錄，而是取材於大量病案中的驗案總結，為帶有濃厚學術借鑒性的論文。它能重點反映各位醫家的臨床經驗和學術特色，啟迪人們的思維，從中汲取精華，其中許多臨床見解和實際治驗是一般方書、論著所不易體現的。好的醫案，往往能闡發醫家的心法和創意，成為醫學發展的“奠基石”。
（二）醫案的意義和作用
近代著名學者章太炎說：“中醫之成績，醫案最著。”因此，古往今來，業醫者十分重視對醫案的總結記述；習醫者無不從曆代醫案中獲取營養和啟迪思維；中醫教育學家也把醫案作為考核評判學生中醫理論修養和臨床醫療水平的重要指標；中醫科研工作者也將醫案作為研究對象和素材。
醫案在中醫學術的繼承和發展中占有十分重要的地位，在中醫臨床、教學及科研中具有特殊的意義和作用，概括起來其主要體現在以下十個方麵。
1醫案極大地蘊藏著祖國醫學遺產中的寶貴財富
近代醫學家惲鐵樵在《清代名醫醫案大全·序》中說：“我國汗牛充棟之醫書，其真實價值不在議論而在方藥，議論多空談，藥效乃事實。故選刻醫案乃現在切要之圖。”
中國醫學曆史悠久，曆代積累的醫案數量相當可觀。中醫醫案是曆代前賢同疾病作鬥爭的經驗總結。從先秦兩漢伊始，迄今數千年，醫案記載越來越多。據統計，從有醫案記載開始至清代末年，累積醫案達2萬餘則，清末至近代，名醫醫案更是數以萬計。從清代中葉至清末，醫案專著就有150多部。僅《名醫類案》與《續名醫類案》兩書，就收集清以前名醫佳案8 千則。
可以說古今許多名醫寢饋岐黃，將其於醫道三折肱之甘苦，記入醫案之中。更有葉天士、嶽美中等許多大臨床家，他們畢生忙於診務，無暇著述。他們的臨床經驗，多由其門人及後學搜集整理為醫案書籍出版，為我們留下了十分寶貴的遺產。這是中醫治學的真憑實據。這些醫案凝結了醫家十分寶貴的心血，是其臨床經驗的結晶和理論思維的集中體現。正因為如此，清代名醫何鴻舫的一頁處方，東瀛人願以高價收存。從某種意義上說，醫案比中醫理論性著作的價值更大。因此，有學者認為“讀書不如讀案”。
當代學者餘瀛鼇說：“我不成熟的看法是：目前中醫界正麵臨一個繼承、弘揚與拓展、創新的曆史時期。今後對臨床各科疾病在治療上的突破與提高，深入研究古今名醫醫案是其重要的學術基礎之一，也將是取之不盡，用之不竭的源泉，希望我們共同予以珍視。”
2醫案集中記載了活生生的救死扶傷的臨床事實
中國傳統醫學很重要的一個特點是其頗具經驗醫學特色，而這一特點在醫案中得以充分體現。中醫醫案是在中醫整體觀念、辨證論治基礎上的臨床實踐的產物，是任何人不可抹殺、不可忽視、不得不承認的鐵一般的事實。莎士比亞的傑出劇作《哈姆雷特》中有這樣一句名言：“事實總會升起到人們的眼前，即使用全世界的泥土壓住它也是枉然。”巴甫洛夫認為：“事實就是科學家的空氣，沒有事實，你們永遠不能飛騰起來。”
中醫醫案是曆代醫家一樁樁活生生的救死扶傷的臨床事實，它不是在屍體上的實驗研究，而是在大量的活體上所做的直接的人體試驗觀察，因而具有真實性、生動性、科學性、感人性等特點。
清朝末年，一位英國醫生患嘔吐證，“屢屢吐，絕食者久矣”，邀請了日本醫生和美國醫生共同為之治療，其結果是“協力治療之，嘔吐卒不止”。當時已認為患者是不起之人，遂求鹽山名醫張錫純“一決其生死”。經過詳細診視之後，張氏說：“餘有一策，試姑行之。”即用張氏自製的半夏加茯苓生薑，“一二服後奇效忽顯，數日竟恢複原有之康健。”張錫純技高一籌，使得“東西洋大夫”讚歎不已，敬佩至極。
當代顏德馨教授生用水蛭粉吞服和其他中藥內服，治療靜脈性血管瘤（巨肢症），療效喜人。如其治一女學生王某，19歲，患者於出生後，即發現左手背有一芝麻大小的黑痣，至滿月後逐漸手指腫脹，並蔓延至手指、前臂，日以增大，且疼痛難忍，不能勞動。X線片顯示：左前臂及手背血管瘤，尺骨中下段增粗，尺橈遠端關節脫位。院外會診認為已無法保留，擬予截肢治療。於1976年5月請顏教授診治。初診時，左上肢血管瘤，左手前臂周徑為39厘米，左手背周徑為28厘米，青筋暴露，患者疼痛，斷為壯熱交滯於絡，隨氣凝結，氣血違乖，留而成瘤。給予清熱化瘀，軟堅消瘤。處方用丹參、牡蠣、地龍、丹皮、赤芍、紅花、炮甲、地鱉蟲、川芎、威靈仙、桃紅等化裁，同時加用水蛭粉15g另吞。後改至每日3g吞服，先後服藥200餘貼。1978年1月複查，左前臂周徑縮小為26厘米，左手背周徑縮小為24厘米，避免了截肢。
這樣的例子不勝枚舉。中醫在各科疾病，包括癌症等許多疑難病治療中，都取得了驕人的成績，積累了大量的驗案。
事實勝於雄辯。實踐是檢驗真理的標準。今天，中醫學越來越受到全球的廣泛重視和青睞。中醫學之所以具有強大的生命力和吸引力，就是由於中醫學具有獨特的理論體係和診療特點，而這些內容則是通過大量的臨床事實——醫案充分體現出來，並加以證明其正確性和科學性的。
3醫案綜合體現了中醫各學科的知識結晶
中醫醫案具有綜合性的特點，正如秦伯未說：“合病理、治療於一，而融會貫通，卓然成一家言，為後世法者，厥惟醫案。”中醫醫案彙集醫者中醫理論知識、中醫診斷方法、中藥方劑學、中醫臨床學、中醫思維方法等各方麵的知識和技能於一身，是醫者中醫學及相關學科知識的綜合運用的臨床結晶。中醫醫案多係理法方藥俱備，每一案例可視為一個完整的辨證論治的範例。學習醫案最明顯的好處，就在於它不是孤立地學習某一方麵的單一內容，而是把中醫的理、法、方、藥，辨證論治有機地融合為一體，通過學習醫案可使中醫藥理論與臨床實踐緊密結合起來。
孟子有雲：“梓匠輿論，能與人規矩，不能與人巧。”中醫之基礎理論猶規矩也，臨床應用之圓機活法猶巧也。基礎理論是對臨證高度的概括，因而顯得籠統抽象。學過中醫初涉臨床的醫生，往往感到病證千變萬化，幾乎少有像書本講的那麼規範，症狀也不像書本描述的那麼典型，原方抄錄，與證難以吻合，甚至從事臨床多年的人，有的也膠柱鼓瑟，療效欠佳。因此，人們渴望能學到隨證化裁，切合實用的臨床治法和醫療經驗，使中醫藥理論切於臨床實用。那麼，古今名醫醫案，大有助於對基礎理論的學習及應用，加深我們對辨證論治過程中每一個環節的認識和理解。
比如，異病同治是中醫學的基本理論，臨床怎樣運用？通過醫案最能反映出來。這裏例舉張錫純所治兩例危急重症，均重用山藥而治愈案，加以說明。
張氏曾治“一婦人，產後十餘日，大喘大汗，身熱勞嗽，醫者用黃芪、熟地、白芍等藥汗出愈多。後愚診視，脈甚虛弱，數至七至，審證論脈，似在不治。俾其急用生山藥六兩，煮汁徐徐飲之，飲完添水重煮，一晝夜所飲之水，皆取於山藥中，翌日又換山藥六兩，仍如此煮飲之。三日後諸病皆愈。”
又治“一人，年四十餘，得溫病十餘日，外感之火已消十之八九。大便忽然滑下，喘息迫促，且有煩渴之意。其脈甚虛，兩尺微按即無。亦急用生山藥六兩，煎汁兩大碗，徐徐溫飲下，以之當茶飲完煎渣再飲，兩日共用山藥十八兩，喘與煩渴皆愈，大便亦不滑瀉。”
上述兩案中，前案患者為產後氣脫、氣不攝津之大喘大汗症；後案則為溫病後期氣脫之大便失禁、喘促之症。麵臨危急重症，張氏單用大量山藥，取其效專用宏、益氣攝納之效，從而力挽狂瀾。其辨證之準確、用藥之精當，反映了張氏深厚的理論功底和獨特的用藥經驗，這是一般教科書難以學到的。中醫異病同治的理論，被張錫純在臨床運用的淋漓盡致。可見，醫案常集醫理、藥理和臨床辨證思維於一是，是醫者中醫各學科及相關學科知識的集中體現。
4醫案充分反映了名醫辨證論治和知常達變的心法
清代名醫俞震在《古今醫案按·自敘》中說：“聞之名醫能審一病之變與數病之變，而曲折以赴之，操縱規矩之中，神明於規矩之外，靡不隨手而應，始信法有盡，而用法者之巧無盡也。成案甚多，醫之法在是，法之巧亦在是，盡可揣摩。”
張山雷在其所編講義《古今醫案評議》中說：“醫書論證，但紀其常，而兼證之紛淆，病源之遞嬗，則萬不能條分縷析，反致雜亂無章。惟醫案則恒隨見症為遷移，活潑無方，具有萬變無窮之妙，儼如病人在側，馨咳親聞。所以多讀醫案，絕勝於隨侍名師而相與晤對一堂，上下議論，何快如之！”
中醫學的特色是從整體觀念出發，全麵收集並仔細辨別病人的各種症狀和體征，進行辨證論治的。古今名家醫案蘊藏著其寶貴的辨證論治和知常達變的思維方法，每個醫案都凝聚了中醫學家因人而異、個體化治療的思想。蘊含著曆代醫學家的精細的診察能力、卓越的思辨方法和高超的學術思想，其診療技巧常可啟迪後人，供人借鑒。中醫的許多精華就在個案之中，成功個案凝聚了中醫學家個體化治療的思想，是科學的普遍性在特殊性中具體運用，並經實踐檢驗是真理。
例如，失眠一證，臨床比較常見，治療方法多種多樣。而《冷廬醫話》記載：“偶從杭城沈雨溥書坊購得《醫學秘旨》一冊，有治不睡方案雲：’‘餘嚐治一人患不睡，心腎兼補之藥遍嚐不效，診其脈，知為陰陽違和，二氣不交，以半夏三錢，夏枯草三錢，濃煎服之，即得安睡，仍投補心等藥而愈’‘。蓋半夏得至陰之氣而生，夏枯草得至陽之氣而長，二藥配伍，和調肝胃，平衡陰陽而治失眠。”失眠之證，人多以心血不足、心神失養、心脾兩虛、心腎不交等方麵辨證施治，多用酸棗仁、柏子仁、夜交藤之屬，而此案用半夏、夏枯草二藥實為巧妙獨特，對人啟迪良多。
不僅如此，明·徐樹丕《識小錄》中又載：“半夏一名守田，一名水玉，能治夜不寐。姑蘇張濂水，名康忠，常治董尚書潯陽不眠。用百部一兩，半夏一兩，董即得美睡，酬之百金。”本案記載張君以區區百部、半夏二藥治愈失眠，竟得百金之酬，充分說明其效確鑿靈驗。
上述兩個治療失眠證的案例十分獨特，用藥顯然與常法不同，但卻顯示了中醫豐富辨證論治用藥經驗。試析前案應為肝火上炎上擾神明，同時痰濕困阻脾胃，脾之清陽不升，胃之濁陰不降，陰陽之氣升降失常而致失眠，故用半夏伍夏枯草，則是從肝火上炎、胃濁上逆而治，別出心裁，富有創意。後案當為中上二焦痰濁阻滯，致使肺胃之氣上逆，困擾神明而致失眠，故用半夏配百部而獲奇功。中醫辨證論治和知常達變之法於此可見一斑。
再如被視為“將軍”的大黃之用，曆代醫家各有體會，各有驗案。
上海名醫徐小圃曾為一富翁治腹悶痰喘之症，處方為大黃半斤，數次分服，患者且疑且懼，但服後爽然痊愈。請於徐小圃曰：“眾醫屢用不效，先生一味奇功，何秘也？”徐答曰：“君素食膏粱厚味，壅塞熱痰，大黃性清下，味香辛，獨行則力猛功專，疏塞清穢，何秘之有？”
上海鐵道醫學院顏德馨教授懸壺之初，治一大出血病人，患者咯血，盈盆盈碗，呻吟煩躁，舌苔黃，熱象顯著，投犀角地黃湯加味，兩易其方皆未見效，病者焦急，醫者痛心，怎麼辦？他請教於盛心如老師，盛囑於原方加大黃一味，藥後血止神安。說明其獨到的用藥經驗。
清代名醫費伯雄運用飲食療法治療過用人參致盲一案也頗為神奇：鄭某，體形豐滿，素喜進補。日前將上好人參二兩納入鴨煮食，五日後覺目光模糊，十日後兩目青盲，不能視物，遍治罔效，求診於餘。餘曰：“五髒六腑之精，上輸於目，因食參過量，氣機遏阻，清氣不能上蒸，精氣不能上注，故盲也。”《內經》雲：“益者損之”，可用食療法，囑日服梨汁一碗，使大便日利二至三次。十餘日後，兩目已能見物，服至一個月，兩目複原，能察秋毫矣。
食參過量致盲，費氏僅用簡易食療之法治愈，堪稱奇功。此案充分反映了費氏高超的診療技巧。
濃綠萬枝紅一點，動人春色不須多。縱觀醫案之書，各有特色。清人陸以湉在《冷廬醫話》一書中評曰：“本朝醫學極盛，醫書亦大備……醫案之書，魏玉橫之博大，俞東扶之精深，顧曉園之靈巧，並堪重範來世。”近人周學海說：“每家醫案中必有一生最得力處，細心遍讀，是能萃眾家之所長矣！”（《全國名醫驗案類編·緒論》）。當代著名學者薑春華教授也深有體會地說：“我學習每家醫案能收到或多或少的養料，如王孟英的養陰療法、薛立齋的平淡療法、吳鞠通的用藥劇重，在臨床上各有用處。”（《名老中醫之路》第一輯）
大千世界，無奇不有。人體疾病，千變萬化。中醫的辨證方法之所以多種多樣，完全是由於疾病的複雜性所導致的。許多初學中醫的同學問我，為什麼要學那麼多辨證方法？隻學一種不是更好嗎？還有些同學問我，一種疾病要分那麼多證型，太難記了，能不能少一些證型？同學們的這種願望是好的，但又是天真的。因為在臨床上，由於病因的多樣性，以及時、地、人的差異性，疾病表現常常十分複雜，想以簡單的方法解決複雜的問題，難免以偏概全，形而上學。事實上，臨床表現比教材所述更為複雜。譬如胃脘痛，教材分七個證型，但病人並非患某個單一證型，常常表現為複合型。如胃痛既有脾胃虛寒表現，又有肝胃不和、食停胃脘之證，三型同時出現，此時不能拘於一法一方，而應具體情況具體分析，分清主次，加以量化，確切辨證，隨證立法，處方用藥，方為正治。所有這些，在閱讀醫案時最能發現和體會，醫案最能充分反映名醫辨證論治和知常達變的心法。
5醫案是成功經驗和反麵教訓的最好教材
著名醫家陸淵雷認為：“宋後醫書，多偏玄理，惟醫案具事實精核可讀，名家工巧悉萃於是……學者欲求前人之經驗心得，讀醫案最有線索可尋。”（《清代名醫醫案大全·編輯大意》）原上海中醫學院院長程門雪先生認為，醫案是反映臨床經驗的“教材”，他曾尖銳地指出：“一個中醫臨床醫生，沒有紮實的理論基礎，就會缺乏指導臨床實踐的有力武器，而如無各家醫案作借鑒，那麼同樣會陷入見淺識寡，遇到困難，束手無策的境地。”（《中醫年鑒》1983年）