第一章 高脂血症的基本知識
一、一般概念
●血脂：就是人體血液中的脂肪類物質，其來源一是體內合成，二是由食物攝入。人體內的脂肪必須與蛋白質相結合，以脂蛋白的形式才能在血液中運輸，並供身體各組織利用。
●脂肪是重要的營養素，是為機體活動提供熱量的主要來源。人體缺少脂肪不行，但脂肪太多了，超出一定的指標範圍也不行，那樣會形成“高脂血症”，就有可能引起動脈粥樣硬化、冠心病、腦卒中等心腦血管疾病。
●在健康體檢中，常見的血脂檢驗項目及正常判定標準是：
總膽固醇（TC），合適範圍：5.2mmol/L或200mg/dl以下。高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C），合適範圍：1.17mmol/L或45mg/dl以上。低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）合適範圍：3.38mmol/L或130mg/dl以下。三酰甘油（TG）合適範圍：1.76mmol/L或150mg/dl。
●低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）含量高了容易引起動脈粥樣硬化和冠心病，所以被認為是“壞膽固醇”。
高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）具有抵抗動脈粥樣硬化的作用，其含量高的人很少患冠心病，故稱為是“好膽固醇”。
1.什麼叫高脂血症？
高脂血症是指血漿中膽固醇和（或）三酰甘油水平升高，俗稱高血脂。醫學上具體地講是血漿中某一類或某幾類脂蛋白水平升高，嚴格說來應稱為高脂蛋白血症。近年來，已逐漸認識到血漿中高密度脂蛋白-膽固醇（HDL-C）降低也是一種血脂代謝紊亂。故有人建議采用脂質異常血症，認為這一名稱能更為全麵準確地反映血脂代謝紊亂狀態。
2.什麼叫血脂?它有何生理功能？
在人體的血液中，除了血細胞等固體成分之外，其餘就是液體血漿。血漿中就含有人體所需的脂質成分，稱為血脂。
血脂包括脂肪和類脂。脂肪主要是三酰甘油（甘油三酯）；類脂是磷脂、糖脂和固醇的總稱。血液中所含的這些脂質，循環全身，對人體具有重要的生理功能。人體的各種活動都以熱能作為動力，都在消耗著熱量，脂質是產生熱量最高的營養素，並供給人體的熱量需要。
人體是由數千萬個細胞構成的，而這些細胞膜則由磷脂、糖脂和膽固醇組成，保持良好功能；腦和神經也都需有磷脂和糖脂；膽固醇還是體內合成激素的必需物質。
從膳食中攝取的營養物質，有些是脂溶性的，比如維生素A、維生素D、維生素E、維生素K，它們隻有與脂肪結合在一起才能在腸道被溶解吸收，供給人體需要；脂質對皮膚上皮細胞有保護作用，可以加速皮膚損傷的愈合。
人體在皮膚下麵有一層脂肪，可以阻止和節製體溫散發，起保溫作用，有助於禦寒；而且，還可以吸收外界的熱能，減緩外界熱能進入人體內部，起著隔熱作用，從而維持正常體溫。
因此，人體需要脂肪，離不了脂質，那些“談脂色變”的認識是不對的，在日常生活中一味地拒絕脂類，對人體是有害的。目前的問題隻是需要控製血脂過度升高而已。
3.體檢化驗血脂包括哪些項目?怎樣判斷正常與否？
人體血液中的脂質成分，由於不能溶解於水，必須與載脂蛋白相結合，以脂蛋白的形式在血液中循環，供給人體需要，保證生理功能。如高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）與載脂蛋白A（ApoA）相結合，而低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）則與載脂蛋白B（ApoB）相結合。
通常將血液中血脂過高稱為高脂血症，也稱作高脂蛋白血症。這裏雖然有個“症”字，隻表示數值不正常，還不是一種疾病。
在健康體格檢查中，檢驗血脂常檢查的項目包括總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、三酰甘油（TG）以及載脂蛋白A與B的比值。
總膽固醇5.2mmol／Ｌ或200mg/dl以下為合適範圍，不超過6.214mmol/L（或239mg/dl）為正常的邊緣或略高，6.24mmol／Ｌ（或240mg/dl）以上則為增高異常［注：口語讀法是每升××毫摩或每分升（100毫升）××毫克］。
高密度脂蛋白膽固醇1.17mmol／Ｌ（或45mg/dl）以上為合適範圍，0.936mmol/L（或36mg/dl）為正常的邊緣或略低，低至0.91mmol/L或35mg／dl以下則為降低異常。
低密度脂蛋白膽固醇3.38mmol／Ｌ（或130mg/dl）以下為合適範圍，不超過4.134mmol/L（或159mg/dl）為正常的邊緣或略高，4.16mmol/L或160mg/dl以上則為增高異常。
三酰甘油1.76mmol/L（或150mg/dl）以下為合適範圍，超過此標準則為增高異常。
載脂蛋白A與B的比值正常應高於1.30，血脂異常時A與B的比值往往降至1.0以下。
從上述可以看出，血脂異常主要是總膽固醇升高，而其主要成分是低密度脂蛋白膽固醇；低密度脂蛋白膽固醇又是與載脂蛋白B相結合的，這就必然導致載脂蛋白A與B比值的下降。
4.什麼叫脂蛋白？其基本特征有哪些?
血漿的脂質與特殊蛋白質結合而成的複合物稱作脂蛋白。能與脂質結合的特殊蛋白質就是載脂蛋白，它由兩部分組成，即核心和外殼。脂蛋白的核心為不溶於水的脂質（膽固醇酯和三酰甘油）；外殼是單層分子，包括遊離膽固醇、磷脂和載脂蛋白，由於這些分子是部分水溶性，部分脂溶性，所以能介於水脂交界麵，並使脂蛋白溶於血漿，這樣，血液才可將脂蛋白轉運到組織各部位進行分解代謝。
按照脂蛋白不同的密度和電泳特性，可將其分為乳糜微粒（CM）、極低密度脂蛋白（VLDL）、中間密度脂蛋白（IDL）、低密度脂蛋白（LDL）和高密度脂蛋白（HDL）。HDL又可再進一步分為兩個亞組分即HDL2和HDL3。這5類脂蛋白的密度依次增加，而顆粒則依次變小。此外，還有一種脂蛋白是後來發現的，稱作脂蛋白（a）［Lp（a）］；它的密度雖然比LDL大，而其顆粒也較LDL大。Lp（a）的化學結構與LDL很相似，僅多含一個載脂蛋白（a）。
5.哪種血脂對人體健康最重要？
目前研究表明，血漿膽固醇（TC）尤其是低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平升高是冠心病的致病危險因素，有效地降低LDL-C，能顯著減少冠心病的致殘率和致死率。通過對他汀類藥物的臨床試驗分析表明：TC降低10%，冠心病死亡危險性減少15%，總死亡危險性減少11%。LDL-C與動脈粥樣硬化和冠心病事件顯著相關，研究結果認為：降低LDL-C是防治冠心病的首要目標，也是調脂治療的基礎。其幹預強度與心血管疾病危險性的降低密切相關。雖然其他血脂指標如TG和HDL-C也與冠心病的存在有相關性，但證據仍不充分。
6.何謂載脂蛋白?
載脂蛋白（Apo）是從脂蛋白中分離出來的蛋白質，具體來說：與三酰甘油和膽固醇結合在一起的蛋白質就是載脂蛋白。載脂蛋白位於脂蛋白表麵，並以多種形式和不同的比例存在於各類脂蛋白中。各類脂蛋白也因其所含載脂蛋白的種類不同，而具有不同的功能和不同的代謝途徑。載脂蛋白至少有下列5方麵的功能：①通過與脂質的親和作用而使脂質溶於水性介質中；②運轉膽固醇和三酰甘油；③作為脂蛋白外殼的結構成分，與脂蛋白外生物信息相關聯；④以配體的形式作為脂蛋白與特異受體的連接物，其中，載脂蛋白結合到受體上是細胞攝取脂蛋白的第一步；⑤激活某些與血漿脂蛋白代謝有關的酶類。
7.何謂低密度脂蛋白（LDL）？它在體內是如何代謝的？
臨床檢測表明，血漿各類脂蛋白的密度和顆粒大小均不等，其中，密度介於1.019～1.063g/ml，顆粒直徑介於20～25nm者稱為LDL。它是臨床上導致冠心病最有意義的脂蛋白。經典的脂蛋白代謝理論認為LDL完全是由極低密度脂蛋白（VLDL）經中密度脂蛋白（IDL）在肝髒內轉化而來。目前有研究提示，肝髒還可直接合成分泌少量LDL。一般認為，大多數LDL是由肝髒內和肝外的LDL受體進行代謝，占體內LDL代謝的70%～75%，其餘的LDL則由非特異性、非受體依賴性的途徑進行代謝。LDL與受體結合後，LDL顆粒被吞飲，然後進入溶酶體，在溶酶體中，LDL被水解釋放出遊離膽固醇。遊離膽固醇可滲入細胞漿膜中，被細胞膜所利用或轉換成其他物質，而LDL受體則可再循環。在這個過程中，LDL向細胞膜提供膽固醇，同時又受到多方麵的調節，其中最主要的是受LDL受體的調節。
8.總膽固醇（TC）與低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）有相關性嗎?總膽固醇（TC）包括血漿中各類脂蛋白所含的膽固醇，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）則是指血漿LDL所含的膽固醇。因LDL是血漿中膽固醇含量最多的一種脂蛋白，其膽固醇的含量（包括膽固醇酯和遊離膽固醇）占總成分的一半以上，故LDL被稱為富含膽固醇的脂蛋白。血漿中的TC約70%在LDL內。所以，在一般情況下，血漿TC與LDL-C濃度基本保持一致。單純性高膽固醇血症時，隨著TC濃度的升高，LDL-C水平也隨之增高，故兩者之間存在密切的相關性。
9.低密度脂蛋白（LDL）是怎樣引起動脈粥樣硬化的？
研究表明：LDL在動脈粥樣硬化的發病過程中起著關鍵性的作用，其病理機製有如下幾點。
（1）沉積在動脈粥樣斑塊上的脂質主要來源於血漿中低密度脂蛋白（LDL）。膽固醇及其酯在血管壁內的聚集很可能與兩條途徑有關：一是依靠內皮細胞（和血管壁內的其他細胞）膜上的特異性受體進行的主動攝取；二是經過非受體途徑被動性進入，尤其是在嚴重內皮損傷時。
（2）血管壁內和動脈粥樣硬化損傷處的所有主要細胞都能氧化LDL，產生氧化型LDL（ox-LDL）。其中，在動脈粥樣硬化的早期階段，內皮細胞對LDL的輕度氧化可能是至關重要的。
（3）輕度氧化的LDL或微小修飾的LDL（mmLDL）在引起單核細胞聚集方麵具有啟動因子的作用。
（4）巨噬細胞吞噬了大量的ox-LDL後就衍變成泡沫細胞，巨噬細胞或泡沫細胞內的脂質飽和後，無論破裂與否，都可釋放大量的活性物質，加速病變的進展。泡沫細胞逐漸增多並融合，形成脂質條紋，繼而發展為成熟的粥樣斑塊。
10.高密度脂蛋白（HDL）的分類及其作用是什麼?
血漿HDL是一類顆粒大小不均的脂蛋白，分為兩亞類，即HDL2和HDL3。這兩亞類與心血管疾病患病危險性的關係可能不盡相同。早期的研究多提示血漿HDL2具有明顯的抗動脈粥樣硬化作用，而HDL3的作用未得到肯定。然而，近年來已有較多研究認為，HDL3和HDL2對冠心病具有同樣的保護作用，甚至有人認為HDL3的保護作用明顯大於HDL2。
11.高密度脂蛋白（HDL）是如何合成和代謝的?
HDL主要是由肝髒和小腸合成。由磷脂、遊離膽固醇和載脂蛋白A（ApoA）組成。剛形成的HDL顆粒形狀為球形的是HDL3，其密度高，膽固醇含量相對較少。隨著膽固醇酯的進一步滲入，使其密度降低而形成HDL2。
HDL可以轉運肝外組織細胞中的膽固醇，第一步是與細胞表麵結合，這個過程可能是由HDL受體介導。與LDL不同，HDL與其受體結合後，並不被細胞吞飲入胞內。當HDL與其受體結合時，可產生一種信號，這種信號則誘導細胞內的遊離膽固醇向細胞表麵轉移，最後進入HDL。HDL顆粒中的膽固醇經血漿中膽固醇酯轉運蛋白（CETP）的作用，與其他脂蛋白之間發生相互交換，即HDL中的膽固醇轉運至VLDL和LDL顆粒中。
12.高密度脂蛋白（HDL）為什麼有抗動脈粥樣硬化作用?
大量的研究結果均表明，HDL-C濃度與冠狀動脈粥樣硬化的發生呈反比。HDL抗動脈粥樣硬化的機製，可能與下列作用有關：
（1）具有膽固醇逆轉作用，HDL顆粒可將動脈壁中多餘的膽固醇直接或間接地轉運給肝髒組織，經相應的受體途徑進行分解代謝。研究顯示，HDL還具有阻止LDL聚集的作用。LDL的聚集體容易被巨噬細胞吞噬，而LDL被巨噬細胞吞噬從而產生泡沫細胞是動脈粥樣硬化產生的前提。
（2）HDL有抵抗體內LDL被氧化的作用，這可能與HDL顆粒中含有較為豐富的血小板激活因子乙酰水解酶有關。
（3）HDL具有加強前列環素的作用（HDL中的ApoAⅠ有穩定前列環素的作用），前列環素是抗動脈粥樣硬化的因子之一。
（4）HDL還具有促進纖維蛋白溶解的作用，因而有利於微小血栓的溶解。HDL可能通過多種方式而起著抗血栓形成的作用。
（5）HDL能顯著地抑製表皮因子誘導的血管平滑肌細胞增生，這種作用與其所含的ApoAⅠ和ApoAⅡ有密切的關係。是抗動脈粥樣硬化的機製之一。
（6）HDL還具有抗炎作用。
13.如何證實高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）具有抗動脈粥樣硬化作用？通過基礎研究和臨床試驗兩方麵證實，HDL-C具有抗動脈粥樣硬化作用。
（1）基礎研究表明，HDL-C具有廣泛的抗動脈粥樣硬化作用。表現為促進細胞內膽固醇外流，介導抗炎、抗氧化和抗血栓效應。其中，膽固醇逆轉運（RCT）是HDL-C發揮抗動脈粥樣硬化的主要機製，膽固醇通過這個過程從外周組織移出至肝髒然後排出體外。此外，HDL-C還可改善內皮功能，從而具有抗動脈粥樣硬化病理發生的作用。利用轉基因技術製作ＡpoAⅠ轉基因鼠和兔，並喂飼高膽固醇飲食，結果發現，與對照組比較，動脈粥樣硬化病變減少95%。
（2）臨床研究顯示，對急性冠脈綜合征患者直接輸入重組ＡpoAⅠMilano磷脂脂質體（ＨＤＬ-Ｃ的主要成分），以血管內超聲為評價手段，結果顯示，冠脈斑塊發生迅速而明顯消退。
14.高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）與冠心病的關係如何？
大量的臨床流行病學研究均發現HDL-C與冠心病呈負相關。無論LDL-C水平如何，HDL-C水平越低，冠心病發病的危險性越大。
冠心病患者體內HDL-C水平常相對較低。Framingham研究表明70%男性冠心病患者存在低HDL-C血症。一項對1300個心肌梗死幸存者研究表明，青年人（30—39歲）發生心肌梗死LDL-C是明確的重要危險因素，而60歲以上的老年人，則低HDL-C更為重要。與對照組比較，發生心肌梗死者HDL-C平均降低約0.39mmol/L（15mg/dl）。該研究顯示，無論LDL-C水平如何，低HDL-C與心血管病發生和死亡率的增加存在明確的預後關係，並證實HDL-C<0.91mmol/L的個體，冠脈事件危險是HDL-C＞1.68mmol/L（65mg/dl）者的8倍。
另外一些大規模的研究也都表明，不論是男性或女性人群，血漿HDL-C水平每升高0.03mmol/L（1mg/dl），冠心病的危險性即降低2%～3%。
糖尿病和代謝綜合征的血脂譜表現呈高三酰甘油血症，低HDL-C血症和小而密LDL升高，稱為脂質三聯征，即致動脈粥樣硬化血脂譜。其中，低HDL-C作為脂質三聯征的重要組成部分在動脈粥樣硬化的發生發展過程中起重要作用。