八、 黃芪桂枝五物湯的臨床應用
黃芪桂枝五物湯，乃《金匱要略》方，溫陽行痹，通陽散邪，主治血痹身體不仁如風痹狀，脈陰陽俱緊者。今將臨症治驗介紹於下：
例一，淩某，女，49歲。
1979年3月29日來診。主訴頸麻，肩背疼痛牽引腰部，已經年餘。脈濡緊，苔淡黃，氣不運血，絡脈痹阻，不通則痛。投黃芪桂枝五物湯加蠲痹通絡、活血化瘀之品，黃芪、大棗、雞血藤各15g，桂枝6g，鮮生薑3片，尋骨風、全當歸、威靈仙、炒白芍各9g，紅花、仙靈脾各10g，炙全蠍、蜈蚣末各3g分吞，5劑後疼痛減半，原方桂枝改為9g，再服10劑，諸症告失。
例二，劉某，女，57歲。
1980年10月5日來診，5日來身痹疼痛，每天傍晚上半身發抖，有寒熱，下肢抽搐，經1小時許始漸緩解。脈濡緊，苔淡黃。筋失溫濡，營衛不和，以黃芪桂枝五物湯加味治之：生黃芪、大棗、生苡仁各15g，桂枝、木瓜各6g，炒白芍、全當歸、川牛膝各9g，鮮生薑3片，酒炒絲瓜絡12g，藥後得汗，共進5劑病解。
體 會
黃芪桂枝五物湯以黃芪為君，劑量宜重不宜輕，輕則不能領諸藥以發揮溫陽行痹、通陽散邪作用。桂、芍劑量以等量為宜，或桂枝略輕於芍藥亦無妨，共奏調和營衛之功。腰痛加杜仲、桑寄生、獨活、狗脊；膝痛加川牛膝、木瓜；陽虛加附子，有沉寒者，加製川烏、草烏，甚則用生品，療效較用附子為佳；濕甚加薏苡仁、防己；他若全蠍、蜈蚣、老鸛草、千年健、尋骨風、威靈仙、蒼術、薑黃、仙茅、淫羊藿等驅風逐濕，蠲痹入絡搜邪之品，亦可隨證選入。唯血痹肢節熱痛，另有養血濡潤、柔絡止痛治法，黃芪桂枝五物湯則不適用。另外，全蠍、蜈蚣若吞服，需經炮炙研末，以減其毒性，否則吞後易嘔。
九、 桂枝加黃芪湯治黃汗
黃某，男，37歲。
1981年8月8日診。兩月來汗沾衣上，色正黃如柏汁，小溲亦黃，膝關節酸軟無力，精神疲乏，經查肝功能、黃疸指數等，均屬正常。治療月餘，病情益甚。刻診脈浮緩，舌苔薄黃，予桂枝加黃芪湯法：生黃芪30g，川桂枝6g，炒白芍9g，鮮生薑3片，肥大棗15g，炙甘草5g，綿茵陳15g，黃酒1盅衝服，另喝熱稀粥以助藥力，溫覆取微汗。4劑後，病情漸有好轉，其後桂枝增至9g，增強調和營衛、排泄黃汗之力。再8劑而黃汗、尿黃均減，膝關節漸覺有力，守前法，另生黃芪增至45g，綿茵陳增至20g，俾從汗、溲二途分消病機，5劑後，汗黃、尿黃均漸見好轉，精神振作，眠食如常，腿酸已好，僅腰微痛而已，續進10劑，以鞏固療效。
黃汗病首見於《金匱要略》，大抵由水寒鬱遏汗液於肌肉之間，陽氣不得宣達，汗熱交蒸所致。不獨限於汗出入水中浴，證見身熱脛冷，暮盜汗出始為黃汗。《金匱要略》治黃汗有芪芍桂酒湯、桂枝加黃芪湯二方，二方均有黃芪。考黃芪托裏排外，善走皮膚，今合二方為一方，芪芍桂酒湯中苦酒改為酒，治黃汗之力為尤勝。本病汗出色黃而身不黃，小便一般亦不黃，與黃疸、發黃證不同。本例因一度尿黃，加用茵陳，乃屬變法。
十、 大黃
蟲丸治驗及其藥證發揮
近年夏暑期，餘由京返鄉2個月，在舍實行施診，有劉姓婦，踵門延治其宿疾，遂偕往。診得脈來澀微，舌苔光絳，患者肢體羸瘦，唯腹大如鼓，靜脈怒張，兩腿且現浮腫狀，胸膈飽悶，不甘飲食，餘因斷之為瘀血毒害。接詢病婦經期，果載餘弗至矣。自訴少腹部按之結塊累累，但痹而不痛，語以是否平日小便自利，屎雖鞕，大便反易，而其色必帶黑，一一悉如所言。乃為其處桃核承氣湯、桂枝茯苓丸合方治之，且告患者，藥後若或腹痛腹鳴，似有便意，慎勿驚，囑取握餘艾葉煎湯熨之，痛自止而藥力更易發揮作用也。越一日，病家複來，謂服先生藥，瘀蓄雖未行，幸下肢腫漸消，胸悶勢殺，胃納稍佳，病人神氣亦較前振作。複診檢察，苔脈有起色，絳色淡而澀微起也，他證進退，如延診者所言，腹固未嚐痛鳴便瀉，依原方逕加投大黃蟲丸（包煎）主之，許以必應初診醫囑，當審慎看護，後果如驗。惜瘀行甚少，痛鳴勢微。三診擊鼓再進，乃複下之，終以丸藥力緩，得效仍微。四診時，遂進《金匱》原方，一味不加不減，虻、蛭、、螬悉在其列，厥獲大效。
緣該婦年方23，嫁後三載，夫婦間情感失洽，憂傷毀損，血痹成癆，積久浸淫而成斯疾。當病之初，經停數月，求治諸醫，鹹斷為有娠，而病者惑之；易醫療治，不雲肝胃氣病，即謂體稟虧虛，及見腿腫，尤力主氣虛下墜之說，間有疑或血分病者，用藥不過四物加減耳！至某醫曾專處劑力攻大便，致患者便溏食減，腿腫益盛，粗工凶凶，更不足道者已。綜計前後易醫數十人，鄙邑號稱“望重”者，悉經過診，服藥百餘帖，積方殆數寸厚矣。餘診時，病迄載半，諸醫束手，告窮歸天，待命期也。夫脈澀微，心力運血之功衰。舌苔光絳，瘀血證舌色本青或紫，光而且絳，病久體弱，舌質本紅之色現，虛光浮露也。體瘦飲食不能為肌膚，腹大瘀蓄積如鼓，靜脈努張，鬱血外觀，兩腿浮腫，回血不利，逆流下著耳。胸悶惡食，血濁之氣衝逆也。少腹積塊累累，特痹而不痛者，久瘀血凝氣滯，痹者不仁也。小溲自利，水氣自行，屎鞕反易，色黑瘀征。桃核承氣湯，桂枝茯苓丸，仲聖驅除新瘀之輕劑，初診用之，一殆餘之膽怯，一循俗之楚咻，服藥弗效，亦意中事。再診三診，猶嫌大黃蟲丸力緩，四診改用煎方，厥功乃著，藥理之道，何其微妙而玄通也。其實本病，餘始診即用大黃蟲丸原方，得效當不待再診三診後也。書此以記吾膽識之不及，且告後之來者。
《金匱要略》曰：“五勞虛極羸瘦，腹滿不能飲食，食傷，憂傷，飲傷，房室傷，饑傷，勞傷，經絡營衛氣傷，內有幹血，肌膚甲錯，兩目暗黑，緩中補虛，大黃蟲丸主之。”觀其所述各項證情，與劉案治驗，大半雷同，內有幹血之斷語，尤為疾病症結所在。不肌膚甲錯、兩目暗黑者，血瘀沉結於下，外發向上之力微也。劉案治驗，得力全在本方，方中水蛭、虻蟲、桃仁、大黃，合而為抵當湯、丸；蟲、桃仁、大黃，合而為下瘀血湯，是本方之組成中複具有抵當湯、丸及下瘀血湯二方在也。又取本方之蟲、芍藥二味，加入土瓜根、桂枝，即仲師之土瓜根散，主治：帶下，經水不利，少腹滿痛，經一月再見者。他若幹金桃仁煎（桃仁、虻蟲、大黃加樸硝），地黃煎丸（地黃汁合幹漆），皆主治血瘕者也。夫證同瘀血為害，藥理自可兼概，所不同者，微、盛、兼、獨之差，端在平脈辨證，處劑靈活切中耳。
《金匱》雲：“婦人經水不利下者，抵當湯主之。”《傷寒論》曰：“太陽病，六七日，表證仍在，脈微而沉，反不結胸，其人發狂者，以熱在下焦，少腹當鞕滿，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太陽隨經，瘀熱在裏故也，抵當湯主之。”“太陽病，身黃，脈沉結，少腹鞕，小便不利者，為無血也；小便自利，其人如狂者，血證諦也，抵當湯主之。”“陽明證，其人喜忘者，必有蓄血，所以然者，本有久瘀血，故令喜忘，屎雖鞕，大便反易，其色必黑者，宜抵當湯下之。”又謂：“傷寒有熱，少腹滿，應小便不利，今反利者，為有血也，當下之，不可餘藥，宜抵當丸。”《金匱要略·婦人妊娠》篇，師曰：“產婦腹痛，治當以枳實芍藥散，假令不愈者，此為腹中有幹血著臍下，宜下瘀血湯主之，亦主經水不利。”
夫桂枝茯苓丸之治新瘀，人所易知也。然今人善用此方者已少。桃核承氣湯之攻新瘀，理所易明也。然今人敢用此方者尤少。抵當湯丸，下痰血湯，市醫且有見其證而固故小心弗與其藥者，餘見聞屢矣；若再語以大黃蟲原方煎服之治幹血，益令彼輩舌敲而不能下。
大黃，
蟲，桃仁，下瘀血者也（下瘀血湯證），加水蛭、虻蟲，抵當瘀血毒害者也（抵當湯、丸證），加幹漆去瘀血，加地黃汁，加芍藥，亦複去瘀血（地黃煎丸證，土瓜根散證）。蠐螬功類虻蛭，仍是去瘀血。黃芩涼血清熱，甘草緩衝解毒，間接利血行之調節也，用虻、蛭、、漆、蠐螬、桃仁之猛攻，必和生地黃汁，赤白芍藥之緩下（赤芍破血，人多知之，白芍與生地黃汁之導瘀，知者蓋寡），尤須用黃芩、甘草之清熱解毒，始克善奏全功。經曰：“無實實，無虛虛，損不足而益有餘。”“有故無殞，亦無殞也。”
程氏曰：“婦人虛勞，大半內有幹血，男子亦間有之，審其可攻而攻之，則厥疾可愈。”魏氏曰：“此在婦人、女子、寡婦、女尼，因不月而漸成虛勞者，尤宜投之。”發明本方之運用，大是仲景功臣。而喻氏謂：“此世俗所稱幹血勞之良方。”此語尤為扼要說法。方輿軌“嚐治一婦，年十七八，寒熱尪羸，時時盜汗，食少，一身倦怠，雖勞狀半具，唯脈不細數，腹滿太盛，方診視之，謂婦曰：是幹血勞也，雖然大肉未削，元氣未敗，極宜服大黃蟲丸。夫惡瀉喜補，庸俗之常態也，汝苟非庸俗，則治在掌中矣；婦信餘言，即欲服之，顧囊中無此丸，乃用四物鱉甲湯（虎杖、鱉甲、桃仁、大黃）加芒硝令服，不一月竟愈。”
凡病無論“食傷、憂傷、飲傷、房室傷、饑傷、勞傷”，舉足以致“經絡榮衛氣傷”，血流障礙，致“羸瘦腹滿，不能飲食”，或五勞虛極之證者，審其確為瘀血毒害，內有幹血，本方悉得統治之。“肌膚甲錯，兩目暗黑”，無非瘀血外征，顧主證既明，副證卻亦不必悉具。他若師曰：“病人胸滿，唇痿，舌青，口燥，但欲漱水而不欲咽，無寒熱，脈微大來遲，腹不滿，其人言我滿者，為有瘀血也。”諸語，皆可當作如斯觀。
大黃
蟲丸，失遇於市醫，良為可惜，僅用於治幹血癆，亦吊其寡遇而命途多舛，必得程、魏二氏之說補充之，於義始全。雖然，證非久瘀幹血，而浪投此藥，憤事敗局，往往禍不旋踵矣。病情針對時，照用本方固佳，倘有微、盛、緩、急等變化，加減臨時在變通也。
十一、 射幹麻黃湯、厚樸麻黃湯合方論治
《金匱要略》雲：“咳而上氣，喉中水雞聲，射幹麻黃湯主之。”
“咳而脈浮者，厚樸麻黃湯主之。”《千金》謂：“咳而大逆上氣，胸滿，喉中不利如水雞聲，其脈浮者，厚樸麻黃湯主方。”如水雞聲，乃痰礙其氣，氣觸其痰，形容寒飲咳喘證候，惟妙惟肖。射幹麻黃湯治咳逆上氣而痰多者，厚樸麻黃湯治咳逆上氣而痰不多，肺有鬱熱不宣者，此其大較也。此處《千金》所論，較《要略》為詳備。
病案舉例
（一） 龔某，女，63歲，農民。
宿有慢性支氣管炎病史6年，經常喉有痰鳴，咳嗽氣急，痰不易出，納少，失眠，神疲乏力，口幹苦不思飲，心中不適，心悸陣作，夜臥腳時顫抖。脈浮弦滑數，90次／分，舌紅苔黃厚，一度發熱，體溫38.6℃，經輸液後體溫下降而臨床症狀不減，曾服中藥清熱肅肺寧心：炙桑白皮，光杏仁，淡子芩，信前胡，炒牛子，白桔梗，生甘草，炒蔞皮，紫丹參之屬，亦無效驗。此痰熱戀肺，肺氣失宣，陽氣怫鬱，並見心氣不足之候，有表證複有裏證，不得全麵廢表，乃於1989年4月29日前來就診時，速進：嫩射幹6g，陳麻黃3g，北細辛2g，炙紫菀6g，炙款冬花6g，五味子4g，搗幹薑2g，生石膏30g，光杏仁10g，川厚樸5g，法半夏6g，生甘草4g，3劑。
5月6日再診：藥後佳良，咳嗽氣急、痰鳴、心悸均好轉，脈浮弦滑數漸平，苔轉薄黃質紅，前投射幹麻黃湯、厚樸麻黃湯合方獲效，原方加大貝母10g，5劑，以增強宣肺化痰作用。
5月17日三診：藥後續佳，氣急、痰鳴、心悸均大見好轉，夜寐安然，納增，腳抖止，轉為時欲動彈以自舒耳。脈浮滑，舌苔薄黃，前法既效，效不更方，5月6日原方再服3劑，以資鞏固療效。另：柏子養心丸2瓶，益心氣養心血，標本同治而病愈。
（二） 王某，女，21歲，未婚，工人。
1989年10月28日來診，主訴：咳喘自幼即有之，先天不足矣。胸悶氣短，有少量風沫痰，哮鳴音明顯，喉中水雞聲，若疾行或勞累後乃劇作，安居不動則漸緩解，無喉癢，口幹思飲不多，身寒，納少，眠可，雖炎夏遍身少汗，唯頭汗齊頸而還，陰陽二氣上下交阻，不得煦濡之故。脈浮濡弦滑，舌苔淡白黃稍膩，咳喘為病，痰濁留戀，本虛標實，鬱熱自生，予射幹麻黃湯、厚樸麻黃湯合方：嫩射幹6g，陳麻黃3g，淡幹薑4g，北細辛3g，五味子6g，法半夏6g，肥大棗12g，光杏仁10g，生石膏30g，川厚樸5g，炙紫菀6g，炙款冬花6g，4劑。另囑購食紫衣胡桃肉。
11月1日二診：藥後胸悶漸開，哮鳴音大減，如水雞聲消失，風沫痰漸少，身寒減輕，口幹思飲不多，精神日見振作，氣短而外，其他臨床症狀均較前大有好轉，唯食胡桃肉較多，胃納略減而已。脈濡意去，仍帶滑，舌苔白黃，膩漸退。正氣漸複，痰濁漸化，治宗原法，上方加鮮生薑3g，協大棗以調和營衛，扶正達邪，再5劑而諸恙悉平。秋意漸深，氣候轉涼，囑其接服鮮胎盤3月，大補肺腎之氣，以培本而固奇經。
討 論
咳嗽一症，治不得法，變端叢生，古有“傷風不醒便成癆”，“不服藥為中醫”之戒，信不誣也。
咳嗽多由外感誘發，久則為咳喘氣急。氣管炎、哮喘、肺氣腫等，悉可由此致之。射幹麻黃湯證、厚樸麻黃湯證，同樣可出現咳逆上氣，喉中有水雞聲，但病有輕、重、緩、急之分，二方藥法，同中自有不同之處。細繹方義，藥證對比，便能了然於胸。
例一係慢性支氣管炎疾患，例二屬哮喘病範疇，均見喉中水雞聲症狀，後者較前例尤為典型，病異而治法大抵相同，中醫所重在辨證故也。經驗所及，傷風咳嗽，久治不愈，隻須辨證選用以上二方得當，同樣取效甚速，今人多不注意及此，陋矣。
如遇虛性咳喘，若病久體虛、肺心病之類，責之肺腎兩虛，腎不納氣，隨證當加胡桃肉、冬蟲夏草、紫河車、補骨脂、山茱萸、熟地黃之屬以治本；因非本篇討論範圍，茲姑從略。
病變複雜，方貴配伍佐使合度，觀射幹麻黃湯用生薑、大棗以調營衛，厚樸麻黃湯取小麥以養心氣，此種剛柔相濟，潤燥適宜，溫涼並用，補瀉兼施處方精神，即寓有標本雙治，去邪安正的意思。.
見咳休止咳，早用寒涼及補劑，邪氣冰狀，病無出路，未有不僨事者。此吳鞠通所以有“瀉白散不可妄用論”也。學者思之！
十二、 黃土湯臨床治驗二則
黃土湯方，出自於《金匱要略》，原為治遠血名方，功能溫陽健脾，養血止血。投劑得當，立見奇效。茲將臨床治驗二則簡介如下。
（一） 脾虛遠血案
患者湯某，女，69歲。
於1989年11月18日因大便潛血試驗弱陽性來診。主訴近3年來，便血時有發作，甚則肉眼可見黑便，經上消化道鋇透檢查，為淺表性萎縮性胃炎，十二指腸球部、胃竇部黏膜慢性炎症。昨起黑便複現。患者麵色
白，神疲乏力，頭昏心悸陣作。脈虛弦，舌苔薄白邊剝，舌質淡紅。心血不足，脾陽不振，脾失統攝之職。投黃土湯法，以溫陽健脾，養血止血。藥用：潞黨參15g，綿黃芪20g，炒白術10g，雲茯苓12g，熟地黃12g，清阿膠10g烊衝，炒白芍10g，全當歸10g，炮薑炭4g，灶心土120g（以沸水溶化攪拌，經沉澱後取其上清液煎藥）。服藥3劑，精神大振，黑便漸次消失。服藥16劑，諸恙均減，大便潛血試驗連續3次陰性，續進原方5劑，另以歸脾丸善其後。
（二） 中虛嘔逆案
患兒楊某，男，5歲。
因父母平日調護失周，喂養不當，乃致饑飽失時，寒熱不均。1989年春開始腹瀉，延至秋令，泄瀉不止，並見腹脹腸鳴，完穀不化，食入欲嘔，形瘦神疲之候。脈細，苔膩。本虛標實，中虛胃逆，濕阻胃腸，先以化濕宣中，消積導滯。進：青陳皮、炒枳殼、川厚樸、法半夏、炒白術、雲茯苓、焦楂曲、炒穀麥芽之屬。藥後泄瀉漸止，唯嘔逆仍作，旋以黃土湯出入治之，藥用：灶心土120g（煎服法同前），炒白術10g，炙甘草4g，潞黨參10g，雲茯苓10g，法半夏6g，廣陳皮6g，服藥2劑，諸恙悉平，飲食二便漸趨正常。隨訪1年，健壯如正常兒。
按：黃土湯中灶心黃土為君藥，故以名方。灶心土又名伏龍肝，性味辛溫，功能溫中燥濕，止嘔止血。以大量伏龍肝沸水浸泡後，取其上清液煎藥，味厚力雄。案一為脾虛黑便，用黃土湯正中病情。加參、芪協白術、甘草益氣健脾；芍藥助地黃、阿膠滋陰養血；附子易炮薑炭，溫陽止血；因無熱象，故去黃芩不用。藥達病所，諸恙大減。案二脾虛濕阻，胃氣上逆，先予消導，再以黃土湯合六君子法，重用伏龍肝倚以為君，取其燥濕止嘔之功，舍此則病必不除。綜觀以上二案，一為脾虛便血，一為中虛嘔逆；一則症見於下，一則症偏於上。葉天士所謂：“上下交病，治在中焦。”故選黃土湯法，師其意而不泥其方，重用伏龍肝以奠安中州，用意頗為周密。藥證合拍，療效滿意。