第八章 重症監測及急救操作 (2)
第八節經外周靜脈置入中心靜脈插管術
經外周靜脈置入短導管操作很容易，但保留時間短，很難達到長期輸液的要求。經鎖骨下靜脈或頸內靜脈作中心靜脈導管插管能確保長時間靜脈通路開放，但操作複雜，易出現合並症。臨床經外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）在很大程度上克服了以上方法的不足，是一種有用的建立長期靜脈通路的方法。
一、適應證
1．需長期保持靜脈通路開放，如持續輸液、化療、頻繁留取血標本等。
2．輸液困難時，如嚴重燒傷等。
3．需輸入高濃度液體，如完全胃腸外營養時。
二、器械
經外周靜脈置入中心靜脈導管有三種常用的方法，其所需的器械不同。
1.以金屬引導絲引導的導管插入法所需器械
（1）針頭：長6～10cm的薄壁穿刺針頭。
（2）血管擴張器：為厚壁、硬質的中空矽膠導管，通過金屬引導絲插入血管以擴張皮膚、皮下組織，便於下一步將導管送入血管。
（3）導管：中心靜脈導管由無熱原的軟質、薄壁矽膠管製成。可根據需要製成單腔、雙腔。
（4）金屬引導絲：金屬引導絲為不鏽合金材料製成的細絲，其中心部位為單一的金屬細絲，外部再纏以柔軟、富於彈性的不鏽金屬絲。引導絲可為直的，也可以前端彎曲，以減少對血管壁的損害。引導絲的作用為將導管送入血管內。
2.以導管鞘為引導的導管插入法所需器械
（1）針頭：同以金屬引導絲引導的導管插入法。
（2）導管：同以金屬引導絲引導的導管插入法。
（3）導管鞘：為一薄壁、軟質、中空的聚乙烯導管。使用時套於血管擴張器外，與擴張器一同送入血管內，然後將擴張器退出，將導管鞘留於血管內。導管可經過導管鞘自由出入，便於將導管向前推進及重新插入。
3.用帶有外套管的導管作插管所需器械PICC導管套由導管、穿刺針、外套管、金屬導引絲組成。兒童及新生兒常用24－20G號導管，成人多用18－14G號導管。
另需準備碘酒、乙醇、剪子、無菌紗布、透明敷料、2～5μ／ml肝素鹽水、無菌手術衣等。
三、操 作 方 法
(一)以金屬引導絲引導的導管插入法
1．確定穿刺靜脈，根據病人靜脈情況選擇穿刺部位，多使用頭靜脈、貴要靜脈。
2．測量置入導管長度，穿刺側手臂外展90°，測量右上肢穿刺點至右胸鎖關節長度，然後垂直向下反折繼續至第三肋間隙(相當於右心房開口處)，此為所需插入導管的預定長度。若從左側上肢穿刺，所選預定長度應加兩乳頭間距。
3．根據病人的年齡及體重選擇適當型號的穿刺盒。將穿刺針及裝有肝素鹽水的注射器安裝好。
4．上臂束縛止血帶，選擇合適的穿刺部位，常規方法消毒、鋪巾、戴手套、局部浸潤麻醉，然後做靜脈穿刺。
5．待穿刺成功、順利地取得回血後，取下注射器將金屬引導絲插入穿刺針內。
6．在將金屬引導絲送入血管的同時退出穿刺針頭。
7．用擴張器沿金屬引導絲插入皮膚、皮下直達血管，或在引導絲通過皮膚的部位做一小切口。
8．退出擴張器後沿金屬引導絲以旋轉方式插入矽膠導管。
9．取出引導絲，用肝素鹽水衝洗導管然後用導管塞封閉導管內口。
10．用絲線將導管縫合固定於皮膚上，消毒穿刺點，固定導管並以無菌敷料覆蓋，將導管通過三通接上輸液裝置。
(二)以導管鞘為引導的中心靜脈導管
1．確定穿刺靜脈、測量置入導管長度同方法(一)。
2．根據病人的年齡及體重選擇適當型號的穿刺盒。將穿刺針、導管鞘及裝有肝素鹽水的注射器安裝好。
3.上臂束縛止血帶，選擇合適的穿刺部位，常規方法消毒、鋪巾、戴手套、局部浸潤麻醉。
4．用帶鞘的靜脈穿刺針做靜脈穿刺，當注射器順利地抽到回血後停止進針。
5．在緩慢地取出金屬針頭的同時，輕輕地將導管鞘旋轉式地沿金屬針頭向前推進直至其根部。
6．退出針頭，在退出針頭後的同時用左手拇指將導管鞘的外口堵住以免流血或空氣進入血管。
7．用右手將矽膠靜脈導管通過導管鞘插入血管內。
8．拔出導管鞘，將導管縫一針固定於皮膚上。
9．消毒穿刺點、固定導管並以無菌敷料覆蓋，將導管通過三通接上輸液裝置。
(三)用帶有外套管的導管作插管
1．確定穿刺靜脈、測量置入導管長度同方法(一)。
2．根據病人的年齡及體重選擇適當型號的穿刺盒。
3．上臂束縛止血帶、常規方法消毒、鋪巾、戴手套、局部浸潤麻醉。
4．選擇合適的穿刺部位做靜脈穿刺(穿刺時針的斜麵應朝下，以免刺破血管對側壁)，見到回血後壓低角度略向前進以確保導管尖端進入血管然後撤除針芯。
5．穿刺成功後鬆開止血帶，退出針芯，用鑷子夾住導管前端向心性送入導管，須注意輕夾，以防損傷導管。
6．當導管進入10～15cm時可退出穿刺針，撕掉穿刺外套管。
7．繼續輕柔緩慢地送入導管，當預計導管尖端到達肩部時，將病人頭轉向穿刺側，使導管易於進入上腔靜脈。導管送至預先標記處，即可撕掉導管保護套。若遇阻力切忌強行送入。
8．左手固定導管末端，放鬆導管鎖，輕輕拉出導絲。外拔導絲過程中，若遇阻力不可用力外拔，應將導管和導絲同時拔出1～2cm，再試圖外拔導絲。
9．用生理鹽水衝洗導管，然後用肝素鹽水封管。
10．消毒穿刺點、固定導管並以無菌敷料覆蓋，將導管通過三通接上輸液裝置。各種處理完畢之後應攝床邊X線片以確定導管位置，最佳位置為導管尖在上腔靜脈接近右心房開口處即胸骨右緣第二前肋。
四、並發症
1．導管錯位、導管阻塞、導管折斷、意外脫出。
2．靜脈炎、導管相關性敗血症。
第九節鎖骨下靜脈穿刺插管術
鎖骨下靜脈是在危急情況下容易穿刺成功的幾條大靜脈之一。所有臨床醫師都應熟悉它的解剖位置與穿刺方法，並應有充分信心在緊急情況下應用。鎖骨下靜脈插管有如下優點。
1．解剖標誌明顯，即使是嚴重外傷或危重病人也易於識別。
2．不影響氣管插管及人工呼吸。
3．置管後不影響病人活動，便於護理。
一、適應證
1．測定中心靜脈壓。
2．快速輸液時，尤其在休克需快速輸液或需輸入高滲液體及對周圍血管有強烈刺激性液體時。
3．須反複采血標本做實驗室檢查時。
4．靜脈放血或做換血療法。
5．心房心電圖記錄或安裝起搏器。
6．心導管檢查。
二、鎖骨下靜脈的解剖位置
鎖骨下靜脈位於鎖骨中段後方，起自腋靜脈跨第一肋骨上方，經鎖骨中段的後方，在胸鎖關節後與頸內靜脈彙合形成無名靜脈進入胸腔。鎖骨下靜脈後方隔前角肌與鎖骨下動脈相伴行。鎖骨下靜脈在前而鎖骨下動脈在後。胸骨頂在鎖骨下靜脈後方約5cm處，因而誤傷胸膜是經皮鎖骨下靜脈穿刺可能遇到的最大危險。
三、鎖骨下靜脈穿刺的進針標示點
1．鎖骨下靜脈的第一標示點第一肋骨在胸骨外緣緊緊地並行於鎖骨之下，於鎖骨的中段處突然轉向深部。在第一肋骨突然轉彎的部位，鎖骨與第一肋骨形成一夾角。該角可用手指於鎖骨中段下方觸及。穿刺時用手觸知該角並向外移1～2cm即為穿刺點。
2．鎖骨下靜脈的第二標示點從胸鎖關節處沿鎖骨往外觸摸，當鎖骨突然向上後方改變方向時即為進針點之標誌。
3．鎖骨下靜脈的第三標示點即鎖骨的中1/3段與外1/3段的交界點下方，該處即為鎖骨下靜脈之穿刺點。
四、方法
1．以金屬引導絲引導的導管插入法
(1)頭胸部放平，兩肩胛間及穿刺側肩胛下放入一小毛巾卷以抬高穿刺側，患者頭轉向對側。
(2)常規消毒、鋪巾、戴手套、穿手術衣，對意識清楚的患者局部以2％利多卡因麻醉。
(3)成人以18號長6～10cm之薄壁穿刺針連接5ml注射器，注射器內裝入肝素鹽水3～5ml(每毫升鹽水內含肝素5～10U)。
(4)穿刺時可從鎖骨上途徑，或鎖骨下途徑進針。從鎖骨下途徑進針時，針頭與額麵成30°～35°，針尖指向胸骨上凹上方2cm處，也可以直接指向鎖骨上凹處，從鎖骨上途徑進針時，針頭指向劍突。
(5)當針頭觸及鎖骨下緣時，將其轉向深部避開鎖骨，然後將注射器及針頭轉至與胸壁幾乎平行之角度，向注射器施以輕微負壓，繼續將針頭向胸骨上凹稍上方推進。當針頭進入鎖骨下靜脈時，即有大量血液流入注射器，此時，再繼續前進2～3mm。
(6)左手固定穿刺針，右手取注射器，同時用左手拇指堵住針柄以防空氣進入鎖骨下靜脈。
(7)通過針頭插入金屬引導絲，然後拔出針頭，留下金屬引導絲，並在引導絲處皮膚上做一小切口。
(8)導管通過金屬引導絲以旋轉方式送入，直至預期位置，即右心房與上腔靜脈交界處近端數厘米(其長度約為穿刺點至胸鎖關節加上胸鎖關節至第二肋關節之長度)。
(9)退出金屬引導絲，用蓋帽封閉導管出口，然後用絲線將導管縫於皮膚上以固定導管。
(10)接上輸液或測壓裝置。
2．以導管鞘為引導的中心靜脈導管插入法
(1)按常規方法消毒皮膚、鋪孔巾、戴手套。根據病人年齡、體重選擇適當型號的穿刺導管盒，將穿刺針、導管鞘及裝有肝素鹽水的注射器安裝好。
(2)選擇適合部位用帶鞘的靜脈穿刺針做靜脈穿刺。
(3)當注射器順利地抽到大量回血後停止進針，取下注射器，用左手拇指封閉針頭以防空氣進入鎖骨下靜脈。
(4)輕輕地將導管鞘旋轉式地沿金屬針頭向前推進一直至其根部。
(5)退出針頭，在退出針頭後立即以左手拇指將導管鞘的外口堵住以免流血或空氣進入血管。
(6)以右手將矽膠靜脈導管通過導管鞘插入血管內。
(7)拔出導管鞘，將導管縫一針固定於皮膚上。
五、禁忌證
1．凝血異常或血小板明顯減少。
2．上腔靜脈綜合征。
六、並發症
1．氣胸因為鎖骨下靜脈非常接近胸膜頂，因此易致氣胸。國外氣胸發生率為1％～10％，據作者128例經驗，發生率為2.3％，穿刺時，使針在鎖骨下緣前進，並時時保持注射器有輕度負壓，以便遇到回血及時停止進針，這樣可以防止針頭進入過深，減少這種合並症。
2．鎖骨下動脈損傷或撕裂常表現為血胸或局部血腫。在進針時始終注意保持注射器負壓，這樣，當針頭進入鎖骨下靜脈時，可及時見到回血，從而防止針頭繼續前進刺傷鎖骨下動脈。
3．血栓性靜脈炎表現為穿刺側上肢水腫。保持導管通暢，每百毫升輸液中加1～2U肝素可減少其發生率。
4．導管相關敗血症國外導管相關敗血症發生率3％～30％，作者128例經驗為6．57％。預防方法主要是嚴格遵守無菌操作技術。
第十節頸內靜脈穿刺插管術
頸內靜脈是人體大靜脈之一。它的位置比較固定，在休克情況下亦不易塌陷。因此在搶救重危病人時是較易穿刺成功的大血管之一。右側頸內靜脈與右心房幾乎成一直線，特別適合於緊急情況下插入起搏電極，是安裝臨時起搏器的最佳途徑。但頸內靜脈插管不易固定，尤其在坐位時，而且在既需氣管插管又需頸內靜脈插管時，很難同時進行。故在一定程度上限製了它的應用。頸內靜脈的解剖位置：頸內靜脈起自顱後窩後部，最初在頸內動脈外側行走，然後轉至前外側，在胸鎖乳突肌下段位於其兩腳間，在胸鎖關節後方與鎖骨下靜脈彙合成無名靜脈，幾乎全長均為胸鎖乳突肌覆蓋。右側頸內靜脈較左側粗而直，因而常首選此處穿刺。
一、適應證
同鎖骨下靜脈穿刺插管術。
二、操 作 方 法
分低位進針法及高位進針法兩種。
1．低位進針法：進針點在胸鎖乳突肌的兩腳之間或其後腳之前緣，針頭與矢狀麵成30°～45°，方向指向劍突。
2．高位進針法：進針點在胸鎖乳突肌兩腳上方，約位於胸鎖乳突肌之中點，或胸鎖乳突肌與頸外靜脈交點處，取胸鎖乳突肌後緣作為進針點。穿刺時病人仰臥，頭轉向非穿刺側，肩下墊一小枕以利暴露血管。針頭與矢狀麵成30°，方向指向胸鎖關節。注射器保持負壓，針頭進入血管即可抽到大量回血。當針頭進入頸內靜脈後，按鎖骨下靜脈穿刺插管術的步驟插入金屬引導絲及矽膠導管，最後拔出引導絲，縫合、固定矽膠管或做一隧道從遠處皮膚引出。
三、禁忌證、合並症
同鎖骨下靜脈穿刺及插管術。
第十一節臨時起搏術
臨時心髒起搏方法、主要為急症搶救，通常作為緊急心髒起搏者穩定病情，改善臨床情況，為安置永久性心髒起搏器的過渡。要求方法簡單、快捷、效果可靠。常采用體外無創心髒起搏或經靜脈心內膜心髒起搏。此外，尚有經食管心髒起搏、經胸腔心肌起搏和心外膜起搏等。
一、適應證
1.治療性起搏急性心肌梗死、急性心肌炎、藥物中毒或電解質紊亂、心髒外傷或外科術後、嚴重心肌缺血等引起的房室傳導阻滯、嚴重竇性心動過緩、竇性停搏、伴心源性缺氧綜合征（阿—斯綜合征）發作或近乎暈厥者。
2.預防性或保護性起搏冠狀動脈造影及心髒血管介入性導管治療，心律不穩定患者在安置永久性心髒起搏或更換起搏器時，心動過緩或雖無心動過緩但心電圖有雙束支阻滯，不完全性三分支阻滯，將要接受全身麻醉及大手術者。
二、臨時心髒起搏類型
（一）體外無創心髒起搏
體外無創心髒起搏，係指起搏器發放特定的脈衝電流通過一對黏貼於胸壁皮膚的電極穿過胸壁抵達心髒，刺激心髒，從而使心肌除極，引起心髒收縮，故臨床將此類心髒起搏又稱經皮心髒起搏、體外胸壁心髒起搏，為緊急心髒起搏中最快捷的起搏方法。
1.起搏係統組成及參數
（1）組成：由脈衝發生器、一對可棄式皮膚黏著型大電極及連接電纜組成，目前多將脈衝發生器與除顫器和心電圖監測儀置於同一機內，體積小，適應臨床不同需要。
（2）起搏方式：按需型、固定頻率型。
（3）參數：電流強度（用mA表示），為30～200mA可調；脈寬（電刺激脈衝持續時間，用ms表示），為40ms；不應期為300
ms；起搏頻率為30～180min。
2.體外無創心髒起搏操作方法
（1）術前應向清醒患者及家屬扼要解釋體外無創心髒起搏的目的、方法、安全性，消除其恐懼心理，以取得配合。
（2）局部皮膚處理：75％乙醇溶液清潔胸背部電極黏貼部位皮膚，降低皮膚電阻，多毛者剃去胸毛。
（3）電極放置部位：負極為圓形（直徑10cm），緊密黏貼於左前胸心前區乳頭內側，相當於V3位置、正極為長方形（8．5cm×13cm），黏貼於左肩胛與脊柱之間與心髒相對應部位。
（4）電極導線連接體外心髒起搏器，先設置預期起搏頻率，後逐漸增加電流強度直至心髒奪獲，維持起搏心律或終止心動過速。
（5）起搏參數設定：起搏頻率70ppm或高於自身心率10～20ppm；脈衝寬度20～40ms（有些體外起搏器脈衝寬度固定）；起搏電流強度30mA開始遞增，直至起搏脈衝奪獲心室（此時的電流強度為起搏閾值）後，再增加5～10mA進行連續心髒起搏，以保持起搏穩定；起搏方式，根據有無有效自主心律，選用按需型或固定頻率型。
3.起搏效果的判定標準
（1）起搏成功：電脈衝刺激能奪獲心室，心電圖示脈衝信號後緊跟一個相關的QRS波。
（2）臨床有效：電脈衝刺激奪獲心室，起搏成功，可捫及大動脈搏動或測得血壓。
（3）複蘇成功：恢複有效循環，出現自主呼吸，神誌恢複至發病前狀態。
4.注意事項
（1）體外無創起搏閾值與胸壁電阻、心肌應激性和電極安置位置有關，因此，如高強度電流不能奪獲心髒時，移動電極位置、清潔局部皮膚以及增加電極與皮膚密合程度可使起搏成功。
（2）起搏閾值高，患者有疼痛，甚至不能耐受，仍然是體外無創起搏臨床應用的障礙。小劑量地西泮，甚至嗎啡類鎮痛藥靜脈注射常可提高患者的痛閾值，有利於增加高強度電流的耐受能力，從而提高起搏成功率。
（3）心肺複蘇患者實施心髒起搏，在起搏無效或僅起搏成功（此時為“電－機械分離”）時，起搏不能替代CPR，心室顫動時，起搏不能替代電除顫。
（二）經靜脈心內膜起搏
經靜脈心內膜起搏，係指起搏器發出的特定形式的脈衝電流通過由周圍靜脈或中心靜脈插入的起搏導管傳至位於右心房、右心室或兩者心內膜的導管電極，使心內膜除極，引起心髒收縮和泵血。經靜脈心內膜起搏一直是緊急心髒起搏的首選方法。
1.電極導管及進入途徑經靜脈心內膜起搏電極導管幾乎都是雙極導管。穿刺插管靜脈的選擇依患者的情況和操作者的經驗、習慣而定。其原則是：靜脈易定位，穿刺成功率高，耗時少，導管最易抵達心髒，並發症少。通常選用靜脈為股靜脈、鎖骨下靜脈、頸外靜脈、貴要靜脈。經皮穿刺靜脈直接或經導管鞘插入起搏導管，“盲插”或在X線透視下將起搏電極送至心髒擬行起搏的部位。