第1講 這些病例你能運用經絡學說辨證嗎
我在“愛愛醫”網站做專題後，經常和學習中醫的朋友在一起討論中醫問題。後來我把寫的所有文章歸集起來，做了個個人空間。有些熱愛中醫的朋友看過我的文章後，希望我能和大家一起談談經絡辨證。當然我們在這裏要討論的經絡辨證，並非針灸專業的，而是如何使用經絡辨證對處方用藥進行指導，以提高大家臨床診療水平。從這一講開始我們就一起談談這方麵的知識，依然按照我的博客寫作風格，力圖使大家在輕鬆閱讀中有所收益。
一、熟知經絡辨證可以使“怪”證不怪
在正式討論經絡辨證之前，我想先和大家一起看幾個病案，請大家進行辨證施治，看看你對經絡辨證是否已經有一個基本的了解。
胡某，男，50歲。腹瀉2天，服西藥治療後腹瀉止，但舌體突然不得外伸，言語不清，按脈沉細弱，苔薄，舌質如常。經神經科檢查，正常無恙。
[任秋華，盧錦花. 髒腑經絡理論互用，辨證治法靈活確切——秦亮甫學術思想掇拾. 新疆中醫藥，1993（4）：45]
這個病例取自秦亮甫老先生的病案。患者在腹瀉2天後出現“舌體突然不得外伸，言語不清”，按我們常規的思維，會想到患者腹瀉脫水，血液濃縮，黏度增高，有發生腦梗死的可能性。但神經科的檢查沒問題，這樣的病西醫就不好解釋了，當然，也就沒有好的治療辦法了。
但這樣的病在我們中醫看來，並非什麼疑難雜症，如果你中醫學得好的話。那我們中醫怎麼去認識這個病呢？為什麼在腹瀉後會出現“舌體突然不得外伸，言語不清”？請大家用我們學過的一些辨證方法如三焦辨證、衛氣營血辨證、病因辨證、髒腑辨證、六經辨證進行分析。可能有些初學中醫的人會說患者腹瀉導致了陰虧，以致筋脈失養，所以出現舌體不得外伸。但舌苔薄、舌質正常與陰虧之舌紅少津、無苔明顯不符。顯然，這種解釋難以說得通了。況且這位病人出現神誌不清就更難說得明白。在此，我要問一句，為什麼在腹瀉後就單單出現舌體不能外伸而沒有其他的肢體功能障礙？
如果我們對經絡學說掌握得很好的話，運用經絡辨證的方法，進行分析，就很容易。我們在內科學學過腹瀉的病機關鍵是“脾虛濕盛”，因此，我們先一起來看看足太陰脾經的循行路線。脾之經脈起於足大趾內側隱白穴，循下肢內側至腹，交任脈於關元，絡胃屬脾，從胃分支至心，另一支脈穿過橫膈行於胸膺，至舌根散於舌下。腹瀉傷脾，脾之精氣不能循經上承於舌，舌失脾之精氣之潤養，故引起縮舌。其分支從胃至心，心主神明，泄瀉傷脾，脾之精氣虧虛，心失所養，出現神誌不清也就好解釋了。秦老辨證的思路，從患者腹瀉、脈沉細弱著手，認為是脾氣虛弱之表現，為足太陰脾經病，足太陰病後又出現舌體不得外伸，為足太陰經絡失養，因
此予以香砂六味丸健脾調理氣機，配合足太陰脾經上的三陰交為主穴以 補益脾之精氣，配足三裏調補中氣，複溜滋生陰津，治療的第2日病即 若失。
這是一個辨證非常精彩的病案，治療也非常簡單。老一輩中醫常常是針藥並施，這點非常值得我們這一輩人學習。本例疾患初看使人很難理解，可謂“怪”證，但通過經絡辨證，很輕易地找到病機關鍵，“怪”證不再奇怪了。
二、神秘的經絡現象——有其內，必形諸外
接下來，我們來看看張耀春醫師診治的一個病案。
張某某，男，42歲，於1999年4月25日來門診就醫。主訴：左下肢內側發現一條紫黑色線條至前陰部已2個月，甚感奇異，疑惑不解，十分憂慮，要求診治。查體：左下肢內踝上2寸處，沿腓腸肌內側緣，可見紫黑色丘狀疹，高出皮膚表麵3mm，寬5mm，融合成一紫黑色如珠穿狀線，從腓腸肌內側緣上行過膝內側緣，曆半腱半膜肌，經股內後廉入抵前陰，涇渭分明，亦無壓痛。詢及病者有無痛楚，病者說：“這條紫線，循行所過之處，無任何反應。”
[張耀春. 罕見一例足少陰腎經經絡現象與辨證分析. 中國針灸，2000（5）：285]
這個病案，我曾拿給我的一個研究生看，問他該怎麼入手辨證？怎麼運用中醫的診察方法收集辨證施治的資料？這學生平時我很看重，中醫的功底很不錯，可是啊，他看了很久，最後還是不知道如何辨證，為什麼？對經絡的循行路線很生疏！可能這是我們非針灸科醫生共同的缺陷。
我告訴他，這應該從經絡辨證入手，他說《中醫診斷學》上經絡辨證太簡單了，也少見這樣的病例。後來我與我的博導——中醫診斷學大家袁肇凱教授談到此事，他說：“現在經絡辨證從教學到臨床基本都淡化了，明·張介賓《類經》說：‘十二經脈之道……初學者必始於此，工之良者，亦止於此而已’。學中醫的人必須掌握好經絡，可是現在除針灸專業外，從教學到臨床對經絡及經絡辨證不再重視，這是十分遺憾的事”。
患者左下肢內側一條紫黑色如珠穿線狀條至前陰部，涇渭分明，亦無壓痛，無痛楚，循行所過之處，又無任何反應。這樣的病例在臨床極為罕見，我想當大家看到此類病例的時候，可能相當多的人都會感到束手無策，如果我們按常規的髒腑辨證來看，可能很難進行髒腑定位，而根據六經辨證、三焦辨證、衛氣營血辨證進行分析，可能也很難找到切入點。其實類似的臨床病例，辨證並不十分複雜，但前提是你必須對經絡學習得非常好，如果你能熟背十二經脈、奇經八脈的循行路線，你便可以立即判別出這類病象的臨床辨證途徑。這是一個十分典型的經絡現象。
現在我們一起來複習一下足三陰三陽經脈在下肢的分布規律。
足三陰經行於下肢內側，足太陰脾經在前、足厥陰肝經在中、足少陰腎經在後，其中足三陰經在足內踝上8寸以下為厥陰在前、太陰在中、少陰在後，至內踝8寸以上，太陰交出於厥陰之前。
當我們重溫足三陰經脈在下肢的分布規律以後，很輕易地就能發現患者下肢的“紫黑色如珠穿線”循行部位與足少陰腎經走向極為一致。足少陰腎經是如何在體表循行的啊？我們來看看《靈樞·經脈篇》是怎麼說的：“腎足少陰之脈，起於小趾之下，邪（斜）走足心，出於然穀之下，循內踝之後，別入跟中，以上踹內，出膕內廉，上股骨內後廉，貫脊屬腎，絡膀胱……”。
這段話翻譯過來就是：足少陰腎經，從腳小趾下邊開始，斜向腳底心（湧泉），出於舟骨粗隆下，沿內踝之後，分支進入足跟中；上向小腿內，出膕窩內側，上大腿內後側，通過脊柱屬於腎、絡於膀胱。
至此大家可以明白，患者下肢紫黑色的線狀病症實乃足少陰腎經病變。那麼接下來的臨床問診就能做到有的放矢。接下來張醫師問診，病者說：“兩足灼熱，冬季兩足也不蓋被，夏季兩足須用電風扇吹拂足心方覺舒適。”正合“腎足少陰之脈，起於小趾之下，邪走足心，出於然穀之下，循內踝之後，別入跟中”的循行部位。歸經既明，結合患者“經常全身烘熱汗出，心煩急躁、失眠已數年”“舌質堅斂，舌尖部微紅，苔薄黃微幹，脈弦細”。斷定其病在腎，證屬腎陰虧虛，虛火內盛，煎熬血液，進而導致血滯於經。腎經循行於胸部的一支，從肺出來，散絡於心，流注於胸中，接手厥陰心包經，虛火循經上擾心神，故心煩易急、失眠。
通過上麵分析，可以明確，患者證屬陰虛血滯，辨證即明，治療用方就可不離大法。
本案經脈最奇妙的是五髒五色之本色，也在足少陰腎經經脈軌跡之色澤上表現於外。腎象黑屬水，其經脈軌跡色調也是紫黑色的。五髒五色的髒象學說來自臨床的觀察，在此也昭然若揭。
前麵我們說了幾個病例的辨證施治，接下來我請大家再看下麵一個病例，這個病例我曾在《步入中醫之門》一書中說過，通過這個病例的學習，相信大家一定會感到學好經絡學說及經絡辨證的重要性了。
某男，30歲，左腋下汗出（記住隻有這個部位汗出），每小時可用小酒杯（八錢）接上一杯汗，症已1年，極為苦惱，症見偶有口幹，時有舌質潰瘍，舌痛。前醫各法盡用，什麼益氣固表、滋陰清熱、疏肝解鬱、調理陰陽、調和營衛無不用盡，厚厚的一本病曆！
這個病人是我在做學生的時候，跟隨皖南名醫張澄庵先生實習親眼見到的、抄錄的病案。當時，張老先生看了看病人的舌象（舌質偏紅，苔薄黃），切了脈。便起手開了一個方，什麼方？
導赤散！病人服方5劑，二診的時候汗就止住了！
你能弄明白這張老先生怎麼會開出這麼個方來嗎？
我們一起先複習一下髒象學說中心的功能有哪些？心主神明，主血脈，在誌為喜，在液為汗，開竅於舌，心與小腸相表裏……
好了，我們再回過頭來看看主要兼症：口幹，時有舌質潰瘍，舌痛，舌質偏紅，苔薄黃，主要的兼症都表現在舌上，大家一看就知道心經有熱呀，心火循經上衝，心開竅於舌啊，這還不簡單？那我問你，心經有熱和腋下汗出有什麼關係？怎麼會用到導赤散呢？
我們再來看看手少陰心經的走向，《靈樞·經脈篇》裏是這麼說的：“手少陰心主之脈，起於心中，出屬心係，其支者，從心係上挾咽，係目係，其直者，複從心係，卻上肺，下出腋下，下循臑內後廉……”，與手太陽小腸經交接。手少陰心經在腋下有一穴叫“極泉”，為什麼叫“泉”？說明這地方易出水！古人取名自有其道理！
這病人心火旺盛，循經上衝於舌，所以有舌質糜爛的症狀，燒壞了舌頭，這火勢還不減，蒸心液外泄，心在液為汗呀，從哪兒泄？當然先從泉眼裏外泄了，於是就腋下出汗了。想一想溫泉是怎麼來的？思考中醫證候時你別忘了“取類比象”！
凡治病有實邪，你得給邪以出路，或汗、或下、或吐，這熱邪你得找條路讓它泄出去，從哪兒泄？心與小腸相表裏，用導赤散清熱利尿，使心火從小便而泄，所謂的引火下行。邪去了，正也就安了，一年的病，寥寥四味藥也就解決了。
三、司空見慣的現象——知其然不知其所以然
大部分從事過臨床的同誌基本上都知道，急性腎小球腎炎常常是因上呼吸道感染如扁桃體炎、咽峽炎等引起，西醫說是感染甲型溶血性鏈球菌導致免疫功能紊亂而發病。那為什麼上呼吸道的感染會引起遠離咽部的腎髒病變呢？這個問題可能難以明明白白地講清楚。
在臨床上，從中醫角度看，急性腎小球腎炎多屬於“水腫”的範疇。其初起有表現為風水者，但也有不表現為風水者。在表的症狀解除了，很快就出現腰酸、下肢水腫等腎氣虧虛的症狀。那我問一句，為什麼上焦的風熱客喉疾患易引起腎的病變而出現水腫？這個問題可能很多學中醫的人沒認真地思考過。
其實，如果使用經絡學說去解釋，就易如反掌了，我們還是先複習一下足少陰腎經的分支走
《靈樞·經脈篇》雲：“足少陰腎經……其直者，從腎上貫肝、膈，入肺中，循喉嚨，挾舌本。”
熟知腎經走向了，我們就能很好地理解為什麼咽部的疾患會引起腎的功能失調了，外感的邪氣循足少陰腎經內傳入腎，當然這些病人一般來說是腎氣相對虧虛之人，要不為什麼臨床上咽部感染的病人不是個個發生急性腎小球腎炎呢？經雲：“正氣存內，邪不可幹”。
同理，臨床上對於一些慢性咽喉炎之類的咽部疾患，大家就能明白為什麼采用滋腎的方法可以取得良好的療效了。
大家知道病毒性腮腺炎患者，易並發睾丸炎，為什麼？這也與經絡的傳變有關，腮腺炎多係膽火熾盛，足少陽膽經循布頸兩側，故見局部腫脹。肝膽經相表裏，肝經繞陰器，所以膽經之病不解，傳於肝經，就發生了陰部的病變了，睾丸炎就出來了。
經絡學說是中醫學理論的重要組成部分，與陰陽、五行、髒腑、氣血等學說共同組成中醫學的理論體係，它貫穿於中醫學的生理、病理、診斷、治療和預防等各個方麵，能夠極好地指導中醫各科的臨床實踐，不僅僅是對針灸、推拿、氣功的臨床實踐具有極其重要的意義。同時，經絡學說又是闡明人體生命活動（包括生理現象、病理變化及診治預防疾病）的重要依據。《靈樞·經別篇》“十二經脈者，人之所以生，病之所以成，人之所以治，病之所以起”一語，道出了經絡與整個人體的各個生理階段，即生老病死全過程均有十分密切的聯係。曆代的醫家均十分重視經絡，認為經絡學說是中醫學最基本、最重要的理論，學中醫必學經絡，習醫必通經絡，初學中醫必須由此入門。可以說，不通經絡學說，很難成為造詣很深的中醫，馬元台《黃帝內經素問靈樞注證發微》說：“十二經脈……實學者習醫之第一要義，不可不究心熟玩也”，經絡理論於中醫學的地位可見一斑。
然而，由於種種原因，現在非針灸科中醫人員重視經絡學習的人已寥若晨星。即使是針灸科醫師，相當部分都是局限於循經取穴以針刺或灸療，能很好地運用經絡學說分析疑難病症，定出治療方案者，不啻於鳳毛麟角，博大精深的經絡學說即將雲散煙滅，誠為一憾也！
第2講 為什麼要學好經絡辨證
學好經絡辨證的前提是什麼？當然是經絡和經絡的所主病症。學好經絡的前提是什麼？當然是要弄清楚經絡是什麼。經絡是什麼？這個問題啊，在中醫基礎理論中學過，可能大家都能回答，經絡是運行氣血的通道，既然是通道，那就應該說看得見，摸得著，嗬嗬，可惜盡管國家花了很多科研經費，到目前為止還沒弄明白經絡的實質是什麼？但這並不是說它是偽科學。打個比方說，我們用手機，信號是怎麼傳遞的，你是看不見的，但並是說看不見的東西就不存在。有人認為經絡現象隻存在活體，活體不存在了，“經氣”也就產生不出來了，你用解剖的方法是無法找到經絡的。這一講我們談談為什麼要學習經絡和經絡辨證。