第1章 西醫診療
第一節 病因及檢查
一、病 因
受孕是一個非常複雜的生理過程，包括卵子及精子的產生、運行，精卵結合，孕卵的著床、生長、發育及成熟等。其中任何一個環節發生障礙都可導致不孕。據調查統計，男方因素引起不孕的約占40％，女方因素引起的占40％～50％，男女雙方因素同時引起的占20％～30％，尚有不明原因的占6％～10％。
（一）女方因素
女方導致不孕的因素主要包括卵子的發育、成熟、排出功能障礙，卵子與精子相遇、結合障礙，受精卵著床、發育障礙等。
1.排卵功能障礙 排卵是生育的必要條件，下丘腦-垂體-卵巢軸上任何一個環節的功能或器質性變化，影響排卵功能，最終表現為無排卵或黃體功能不全，而引起不孕。據報道，由於無排卵而引起的不孕症約占29％。黃體功能不全，由於黃體分泌孕酮不足或黃體過早萎縮，致使受精卵發育異常，子宮內膜分泌反應不良影響受精卵著床，導致不孕。下列因素均可影響排卵功能。
不孕症名醫秘驗絕技第1章 西 醫 診 療（1）全身性疾病：慢性消耗性疾病、重度營養不良、過度肥胖、精神過度緊張等均可影響卵巢功能，導致排卵障礙。
（2）內分泌係統功能失調：甲狀腺功能亢進或減退、腎上腺皮質功能失調等影響卵巢功能，而導致排卵障礙。
（3）生殖調節軸功能或器質性病變：如先天性卵巢發育不良、卵巢早衰、席漢綜合征、多囊卵巢綜合征、高催乳素血症、未破裂卵泡黃素化綜合征等。
2.生殖器官的病變 生殖器官的病變可影響卵子、精子、受精卵的輸送和受精卵著床。
（1）陰道因素：陰道是精子通過的第一關，陰道的病變可影響精子的通過和存活。陰道畸形，如先天性無陰道、陰道橫隔、處女膜閉鎖等影響性交或阻礙精子進入；陰道炎症，如滴蟲性、真菌性、淋病性陰道炎等影響精子的活力及生存時間而致不孕。
（2）宮頸因素：宮頸在生殖周期中具有生物瓣的功能，是精子通過的一道重要關隘，其解剖及功能上的任何變化都可影響精子的通過和存活。如宮頸位置異常、宮頸管或宮頸口狹窄與粘連、宮頸肌瘤、宮頸炎症、宮頸黏液量和質的異常，以及宮頸黏液與精子的相容性或抗精子抗體的存在等均可影響受孕。
（3）子宮因素：子宮是精子進入輸卵管的通道，又是受精卵著床之處。如子宮先天性畸形、子宮發育不良、子宮內膜炎症、子宮內膜結核、子宮內膜分泌不良或手術創傷、子宮腔粘連、子宮肌瘤等影響受精卵的運行、著床而致不孕。
（4）輸卵管及盆腔因素：輸卵管病變，如先天性輸卵管發育不全、輸卵管畸形、輸卵管炎、輸卵管結核等，使輸卵管內膜纖毛被破壞及管腔阻塞；卵巢腫瘤、子宮內膜異位症、子宮肌瘤等壓迫輸卵管，或盆腔炎症引起輸卵管傘端及卵巢粘連等；影響輸卵管的“拾卵”及輸送受精卵的功能，而導致不孕。
3.免疫因素 不孕患者中約有1/5，尤其是原因不明的不孕症，為免疫因素所致，即為免疫性不孕。導致不孕的免疫學因素主要有精子同種免疫和卵透明帶自身免疫，產生抗體，影響精子的活力或阻止精子穿透卵透明帶而影響受孕。
4.其他 如精神神經因素、職業性中毒、不良的煙酒嗜好等。
（二）男方因素
男方導致不孕的因素也很多，如生殖器官異常（先天性陰莖缺如、陰莖過小或過大、尿道下裂、兩性畸形、陰莖損傷、睾丸鞘膜積液以及陰囊橡皮腫等）、性功能障礙（陽痿、早泄）、無精症、少精症、死精症、精索靜脈曲張、輸精管阻塞及精子自身免疫抗體等。
（三）男女雙方的因素
除男女雙方同時存在有上述導致不孕的某些因素外，還可能由於男女雙方缺乏性生活知識，性交部位、姿勢及習慣異常，或情緒焦慮、精神緊張等引起不孕。
二、檢 查 步 驟
（一）女方檢查
1.全身檢查 注意第二性征的發育狀況、毛發的分布、身高與體重、皮下脂肪堆積狀況；注意排除肺結核、甲狀腺功能失調、腎上腺皮質功能異常及垂體病變等。
2.婦科檢查 應注意內、外生殖器官的發育狀況，有無畸形、炎症、腫瘤及臨近髒器的腫塊等。
3.排卵的監測 排卵是女性生殖活動的主要環節。排卵監測包括排卵的檢測與預測。檢測即確定有無排卵或排卵日；預測則要求在排卵前1～2天，甚至數小時內預知排卵即將發生，以適時地指導性生活，增加受孕的機會。排卵監測的基礎是生殖周期中卵泡發育和排卵的形態學變化特征，及伴隨排卵活動的生殖激素變化和激素對靶器官作用而引起的症狀、體征和組織學的特征性變化等；這些都可以作為監測排卵的指標或參數。
（1）卵泡發育及排卵的形態學征象
①超聲影像特征：排卵前4～5天，卵泡的生長速度為每日2～3mm；成熟卵泡的直徑範圍為16～28mm，變異很大。臨近排卵時卵泡的超聲影像特點是卵泡壁與卵泡液之間出現低回聲暈，采用彩色多普勒還能觀測卵泡壁上的新生血管和血流速度；這些特征的出現與LH（黃體生成素）排卵峰同步。接近排卵的6～10小時內由於顆粒細胞層與卵泡膜分離並折疊，超聲表現為卵泡內壁呈鋸齒狀。此外，在直徑≥18mm的成熟卵泡中，有20％可觀測到突入卵泡內的小回聲區（卵丘）。排卵後，可觀察到卵泡塌陷、體積迅速縮小，輪廓清晰的卵泡無聲區消失；繼而見到一個具有多回聲光點或低回聲的小囊腫，即為血體；4～5天後，小囊腫體積縮小而形成光團，即為黃體。據統計約有80％的病例可根據上述征象確定排卵。
②腹腔鏡檢查：腹腔鏡下，可看到排卵前卵泡位於卵巢表麵，卵巢表麵有豐富的新生血管；成熟卵泡直徑為16～28mm。排卵後，可見到部分高出卵巢表麵直徑約1.5cm的暗紅色實體結構，即為血體；排卵後最初2～5天內，在血體表麵可見直徑為1～2mm的排卵孔，排卵孔為成熟卵泡排出卵子的直接證據；黃體細胞功能旺盛時則變為黃色，即為黃體。排卵後，經腹腔鏡可吸到15～25ml的腹腔液，這也是排卵的征象之一。
（2）排卵的激素指標
①LH峰與排卵的關係：采用快速、敏感、精確的方法檢測LH峰，確定起始峰及達峰頂的時間，可預測排卵。方法：每隔3小時收集尿標本，采用LH酶聯免疫吸附（ELISA）測定法，顯色定性檢測尿LH峰，方便、快速，靈敏度極高，可用於家庭自測。
檢測方法：ELISA法（尿），起始峰淺藍色（20U/L），達峰深藍色（40U/L），下降淺藍色（20U/L）。
根據上海醫科大學婦產科醫院的報道，尿LH顯色達標準色（峰值40U/L）時，距離排卵的時間為16.9±2.6小時，其中87.8％在24小時以內排卵，12.2％在24～48小時內排卵。
②雌激素與排卵的關係：卵泡期雌激素起始上升，提示卵泡進入活躍期，預期4～11天後（平均6天）排卵；排卵前雌激素峰頂在排卵前24小時（16.1～32.1小時，95％可信限）。由於排卵前雌激素上升須經曆較長的時間，而且峰值在不同個體、不同周期的差異較大，故不易確定達峰的時間而預測排卵。
③孕激素與排卵的關係：排卵前孕酮的上升與LH峰一樣重要，具有預測排卵的價值。黃體期中期（LH峰後7天）血漿孕酮峰值達54.06nmol/L（17ng/ml），較卵泡期上升50倍，為人類排卵周期中變化幅度最大的激素，已作為監測排卵的常用指標，當血漿孕酮濃度≥15.9nmol/L（5ng/ml）時為排卵指標。
（3）排卵的症狀和體征：雌、孕激素的周期性變化，在靶器官上會引起一係列症狀及體征的變化，這些變化可作為監測卵泡發育和排卵的指標。
①基礎體溫（BBT）：WHO將BBT上升後3天的平均溫度比上升前6天的平均溫度高0.2℃定為升高的標準，上升前可有下降，但並非絕對。由於基礎體溫上升大多在排卵後2～3天，偶有在排卵日，故BBT隻可檢測卵巢有無排卵，而無預測排卵的價值。根據BBT上升回顧性確定排卵日的誤差為±4天。
②宮頸及宮頸黏液：排卵周期中宮頸受雌、孕激素作用，具有分泌和啟閉的變化。隨著卵泡發育，雌二醇（E2）的分泌增加，宮頸口鬆弛開張，黏液量增多、清澈透明呈蛋清樣、拉絲度漸增、出現羊齒狀結晶；排卵後在孕激素影響下，黏液分泌迅速減少、變稠、宮頸口閉合。
③排卵痛：為排卵的症狀，大約1/3的婦女有排卵痛，疼痛發生在下腹部的排卵側，可為激烈疼痛或持續性鈍痛，持續6～12小時。據觀察，97％的病例排卵痛發生在卵泡破裂前的24～48小時，77％的病例排卵痛發生在LH峰的同一天。其機製可能與LH通過前列腺素引起卵泡周圍平滑肌收縮有關。
④排卵期出血：為排卵後症狀，與排卵後雌激素下降的波動有關。血E2峰在排卵前24小時（17～32小時）左右，排卵後急劇下降，最低點約在排卵後3天，通常為峰值的50％；若E2的波動大、變化快，則可以引起排卵期出血；出血與排卵同步或在排卵後1天。
（4）排卵的組織學特征：主要是根據子宮內膜對孕激素的組織學效應來判斷卵巢有無排卵及黃體的功能。於經前取子宮內膜做病理檢查，若為分泌期子宮內膜則表示有排卵；同時按排卵後或經前時間順序不同的分泌組織學圖像而推測黃體功能，若2個或2個周期以上子宮內膜的分泌變化較正常周期落後2天，可診斷為黃體功能不全。
排卵的監測，應注意排除未破裂卵泡黃素化（LUF）。其鑒別的方法主要依據超聲影像檢查和腹腔鏡檢查。於BBT上升後，B超檢查仍可見到主卵泡的無聲區，或卵泡壁與卵泡液之間的低回聲暈較排卵前更為明顯；於LH峰48小時後或宮頸出現孕酮效應的1～2天內做腹腔鏡檢查，可見到表麵血管豐富的黃素化卵泡，表麵無排卵孔或腹腔液的量及腹腔液中的E2、孕酮（P）無明顯增加，則表示為未破裂卵泡黃素化。
4.輸卵管通暢度檢查 常用的方法有：輸卵管通氣檢查、輸卵管通液檢查及子宮輸卵管造影檢查等。
5.免疫學檢查
（1）抗精子抗體（AsAb）的檢測：測定血清或宮頸黏液的AsAb。
（2）抗透明帶抗體的檢測：目前尚未廣泛應用。
（3）宮頸黏液穿透試驗玻片法：用幹棉球拭淨宮頸外口的分泌物，再用消毒玻璃吸管吸取排卵期的宮頸黏液0.2～0.3ml備用，另將應檢精液收集於消毒的器皿內。將宮頸黏液1滴（直徑約3mm）置於載玻片上，並將同樣大小的精液1滴置於同一玻片上，蓋上蓋玻片，輕壓使兩液滴相遇並使其中間保留明顯的接觸界麵而不相混合，置37℃水浴中孵育，每15分鍾在高倍鏡下觀察1次，觀察精子穿透的深度和精子的數目。若精子能穿透黏液並繼續向前進，則表示宮頸黏液無AsAb存在。
（4）性交後精子穿透力試驗：應選擇在預測的排卵期進行，在試驗前3天禁止性生活、避免陰道用藥或衝洗。受試者在性交後2～8小時接受檢查。取宮頸黏液滴在玻片上鏡檢，觀察宮頸黏液內有無精子及其活動力的強弱；若精子穿透力差或不活動，應懷疑宮頸黏液有AsAb存在。其結果可有下列幾種情況：①無精子；②不佳，隻有死精子；③較佳，每高倍視野有5條以下的活精子；④甚佳，每高倍視野有5條以上的活精子。
（二）男方檢查
1.全身及生殖器官檢查 除外慢性消耗性疾病，睾丸、陰莖的器質性病變和有無精索靜脈曲張等。
2.精液常規檢查 新鮮精液呈灰白色或淡黃色。pH值為7.3～7.7。正常精液量每次為2.5～5ml，精液量過多應考慮炎症的存在。液化時間為5～25分鍾，超過30分鍾有臨床意義。精子密度為（60～150）×109/L，平均為90×109/L，低於40×109/L為輕度少精症，低於20×109/L為少精症。精子存活率不應低於60％，否則為弱精症。根據精子活動情況可將精子的活動力分為5級：0級，全部不活動；Ⅰ級，原地擺動，但不前進；Ⅱ級，前進緩慢，無規律；Ⅲ級，中速向前直線運動；Ⅳ級，快速向前運動。Ⅲ、Ⅳ級活動的精子應不少於60％。具有正常形態的精子應在80％以上。精液中不應見到紅細胞，白細胞與精子的比例超過1∶100時有臨床意義；精液果糖為9.11～17.67mmol/L。
3.免疫學檢查 檢測血清或精漿中的AsAb。
通過上述檢查，找出導致不孕的原因，有利於製定確實有效的治療方案，提高療效。
第二節 分型及治療
一、排卵障礙性不孕及治療
排卵障礙包括無排卵和黃體功能不全，主要原因是由於下丘腦-垂體-卵巢軸功能性或器質性異常所致。無排卵的病種有：先天性卵巢發育不良、席漢綜合征、無排卵型功能失調性子宮出血、多囊卵巢綜合征、高催乳素血症、未破裂卵泡黃素化綜合征、卵巢早衰及甲狀腺、腎上腺皮質功能失調等所致的無排卵。相當於中醫學的閉經、崩漏、月經後期、不孕症等。黃體功能不全是指黃體分泌孕酮不足或黃體過早萎縮，伴發的病種有：月經失調、子宮內膜異位症、高催乳素血症、早期流產或反複早期自然流產等病，相當於中醫學的月經先期、月經過少、痛經、經期延長、經行乳脹、暗產、滑胎、不孕症等。