下篇 不育症
第一節 不育症的定義與分類
一、定 義
關於男性不育的定義，觀點較多，尤其關於不育的時間標準不一。多數學者認為，夫婦婚後同居2年以上，性生活正常，未采用避孕措施而未受孕，其原因屬於男方者稱為男性不育。直到1995年WHO發表《不育夫婦標準檢查與診斷手冊》,規定了一個較為科學的國際統一標準：“至少有12個月不避孕的性生活史而仍未受孕者。”這個標準，可以說每個詞都是經得起推敲的，具有一定的科學性。
第一，關於不育的時間標準。國內一直沒有統一過，有3年的，也有2年、l年的。後來，有人調查表明：男女性生活正常，未采取任何避孕措施，一般在婚後(或者同居)12個月有80％左右女方可以懷孕，第24個月有10％可以受孕。因此，國際婦產科聯合會將不育的時間標準定為2年。國內學者近年多遵此標準。而《不育夫婦標準檢查與診斷手冊》定為“至少l2個月”。比較而言，WHO的觀點更為科學。所謂“至少12個月”，有如下幾層含意：首先提出確定診斷不育的下限時間；其次，采用月數而不用年，一是以女性排卵周期為基礎，二是可以累計，不是以結婚時間的長短，而是以這種有效的性生活的月數為準，這裏既包括了婚前性生活的月數，也除外了婚後因各種原因分居而沒有進行性生活的月數。
第二，“不避孕性生活史”，指男女之間陰道內有效射精的月數，而口服避孕藥、使用避孕器具、體外排精、手淫等性生活的時間均應排除在外。
另外，關於“夫婦”與“婚後”，以往男性不育的定義中都有這兩個詞。因為有未婚同居者,所以《不育夫婦標準檢查與診斷手冊》中使用“男女”而不用“夫婦”，自然也不存在“婚後”問題，比較恰當。
二、分 類
由於男性不育不是一種獨立的疾病，而是由於多種因素和疾病幹擾了男性生殖生理活動的某一個或某幾個環節而造成的結果。從中醫的觀點講亦是如此，男性生育不是單純腎精問題。生理上，男性生育能力是人體髒腑、氣血、經絡功能相互協調作用的結果；病理上，不育又是髒腑、氣血、經絡整體功能失調的表現，正如唐代孫思邈在論及男性不育症的原因時指出：“凡人無子，當為夫妻俱有五勞七傷，虛勞百病所致，故有絕世之殃。”就是從發病學的角度，認為男性不育是全身許多疾病綜合作用的結果。不過中醫隻是強調腎精在男性生育中的重要作用，認為腎藏精，主生殖。腎精的盛衰，決定著男子的生育能力。生理上，男性生育以腎精為本；病理上，腎精虧虛為男性不育的主要病因。對其進行適當的分類，有助於我們認清這些因素或這些疾病，以便選擇相應的治療措施。
(一)根據發病過程或病史分類
WHO根據發病過程或病史，將不育症分為原發性和繼發性兩類。
1.原發男性不育 指一個男子從未使一個女子受孕。
2.繼發男性不育 指一個男子曾經使一個女子受孕，不管這女子是否是他現在的配偶，也不管受孕的結果如何。
(二)按病因診斷分類
WHO從病因學角度，將導致男性不育的因素分為以下16個方麵。
1.性和(或)射精功能障礙
(1)性功能障礙：生理和心理原因所致的勃起不足和(或)性交頻率不足。
(2)射精功能紊亂：性交正常進行，但因功能或解剖的原因(如尿道下裂)沒有射精(不射精)或在陰道外射精。
逆行射精：一種射精功能紊亂的特殊形式，精液沒有射到體外而是射精至膀胱內。在這種病例中，患者表現為無精液排出和性高潮後排出的尿中有精子。
以下所有其他的診斷要求有正常的性功能(包括射精功能)。
2.免疫學病因 至少有一份精液樣本中發現有多於10％的活動精子包被抗體時，予以這個診斷。這個診斷應有其他附加實驗予以確認。
該診斷必備下列條件：
(1)正常的性功能和射精功能。
(2)和抗體包被的精子。
3.未找到明確原因 如果性功能和射精功能正常，而且精液分級正常，才符合這種診斷。這個診斷需具備下列條件：
(1)正常的性功能(包括射精功能)。
(2)正常精液。
4.單純精漿異常
包括精子正常，但是精漿的物理、生化或細菌學的成分異常或白細胞數量增多或有凝集，而精子正常患者的固相免疫分析或MAR實驗卻為陰性。這些病人不符合男性附屬性腺感染，或其他病理學診斷標準。
單純精漿的異常作為不育的原因，其意義尚未明確。
該診斷必備下列條件：
(1)正常的性功能(包括射精功能)。
(2)正常的精子。
(3)異常的精漿或凝集或白血細胞。
所有下列病因學診斷隻有在精液分級為無精子或精子異常時才能成立。
5.醫源性的病因 當認為精子異常緣於內科或外科的病因時，則可列入此項。
該診斷必備下列條件：
(1)正常的性功能(包括射精功能)。
(2)異常精子。
(3)有對生育功能可能造成不利影響的內科病治療史。
(4)有對生育功能可能造成不利影響的外科病史。
6.全身性的病因
若認為異常精子與係統性疾病和(或)過多酒精攝入、藥物濫用、環境因素、近期的高熱有關，或此人患有精子尾部滯動綜合征(弱精子，快速向前活動精子少於10％，並有慢性上呼吸道疾病史)，這些均應記錄。
該診斷必備下列條件：
(1)正常的性功能(包括射精功能)。
(2)異常精子。
(3)全身性疾病史。
(4)近6個月內有高熱。
(5)環境和(或)職業因素。
(6)過多的酒精攝入。
(7)藥物濫用。
7.先天性異常 這些包括了睾丸下降異常、染色體核型異常以及由於先天性精囊和(或)輸精管發育不良所致的無精子的病史或臨床證候。
該診斷必備下列條件：
(1)正常的性功能(包括射精功能)。
(2)異常精子。
(3)睾丸下降異常史。
(4)睾丸位置異常和雙側睾丸可捫及。
(5)無睾丸損害和睾丸不可捫及病史。
(6)無外科睾丸切除術的病史。
(7)或睾丸體積正常而無精子。
(8)射精量<2ml和pH≤7或輸精管未觸及(雙側)。
(9)或異常白細胞染色體核型。
8.後天獲得性睾丸損害 當精子異常被認為是緣於腮腺炎性睾丸炎或可能引起睾丸損害導致睾丸體積＜15ml的病理變化或單側或雙側睾丸不能觸及時，這些均應記錄。
該診斷必備下列條件：
(1)正常的性功能(包括射精功能)。
(2)異常精子。
(3)可能引起睾丸損害的病理改變的病史。
(4)至少一個睾丸體積<15ml或捫不到。
(5)或患腮腺炎性睾丸炎導致睾丸損害的病理改變的病史。
9.精索靜脈曲張
必須伴有精液分析的異常才能被認為是不育的一個原因。如果一個患有精索靜脈曲張的男子精液分析正常，其精索靜脈曲張就不能考慮為不育的原因，然而該患者可列為是未確定的異常。
該診斷必備下列條件：
(1)正常的性功能(包括射精功能)。
(2)異常精子。
(3)精索靜脈曲張存在，可捫及或為亞臨床的。
10.男性附屬性腺感染 如果患者有少精子或弱精子或畸形精子，並符合下列指標即可診斷：
（1）病史和體征
①泌尿係感染的病史。
②附睾炎。
③性傳播疾病。
④附睾增厚或有觸痛。
⑤精管增粗。
⑥直腸檢查異常。
（2)前列腺液：前列腺按摩排出液和(或)前列腺按摩後的尿液異常。
（3）精液異常征象
①白血細胞>1×106／ml。
②培養後有致病菌明顯生長。
③精液外觀和(或)黏稠度和(或)pH異常和(或)生化異常。
下列任何組合必須存在：
(1)1個病史或體征與1個前列腺征象。
(2)1個病史或體征與1個精液異常征象。
(3)1個前列腺征象與1個精液異常征象。
(4)每次射精均發現至少有2項精液異常征象，即：
·A的1項和8的1項。
·或8的1項和C的1項。
·或每次射精C的2項。
11.內分泌病因
患有內分泌病所致不育的病人可能表現有性腺功能減退的體征，但是該病例的確診則為血清FSH不升高，血漿睾酮低或泌乳素測定值反複增高。尚應做進一步檢查，確認其病因(如視野、蝶鞍區攝像、LHRH、TRH試驗)。
該診斷必須符合下列條件：
(1)正常的性功能(包括射精功能)。
(2)異常的精子。
(3)血漿睾酮低與血清FSH不增高。
(4)泌乳素反複增高。
如果不能做進一步診斷，而精液分類是少精子、弱精子、畸形精子或無精子，僅此才可做描述性診斷。
12.特發性少精子症 精子密度<20×106／ml，但是>0，才可列為此。 、
該診斷必備下列條件：
(1)正常的性功能(包括射精功能)。
(2)精子異常(少精子)。
(3)沒有其他可適用之診斷。
13.特發性弱精子症 這要求精子密度正常，但是活動低下(快速直線向前的精子<25％)。
該診斷必備下列條件：
(1)正常的性功能和射精功能。
(2)精子異常(弱精子)。
(3)沒有其他可適用之診斷。
14.特發性畸形精子症 這要求精子密度和活動力正常，但是形態學數據低(正常形態精子頭<30％)。
該診斷必備下列條件：
(1)正常的性功能(包括射精功能)。
(2)精子異常(畸形精子)。
(3)沒有其他可適用之診斷。
15.梗阻性無精子症
若精液分級為無精子，而睾丸活檢顯示大多數生精小管中有大量生精成分，則可診斷。由於睾丸活檢僅限用於睾丸體積正常、FSH正常的患者，因此這些條件亦適用於診斷。
該診斷必備下列條件：
(1)正常的性功能(包括射精功能)。
(2)無精子。
(3)睾丸活檢有精子存在。
(4)睾丸總體積≥30ml。
(5)正常的血漿FSH。
(6)沒有其他可適用之診斷。
16.特發性無精子症 當病人的無精子不明其因時，即由於睾丸體積小或FSH升高，而無睾丸活檢之指征，或活檢顯示生精小管中無精子，則可診斷。
該診斷必備下列條件：
(1)正常的性功能(包括射精功能)。
(2)無精子。
(3)血清FSH增高。
(4)總睾丸體積<30ml。
(5)睾丸活檢精子闕如。
(6)沒有其他可適用之診斷。
（三）按中醫病因病機分類
分為腎虛、肝鬱血瘀、氣血兩虛、濕熱下注等。
(四)其他分類方法
根據受孕能力可分為絕對不育和相對不育。絕對不育是指完全沒有生育能力者，如睾丸切除、絕對無精子症等；相對不育，則指具有一定生育能力，但總的生育條件低於受孕所需的條件，如少精子症、弱精子症等。根據病史可分為先天性不育與後天性不育。前者指男方有先天性疾病如生理缺陷等導致的不育；後者則指因後天的各種疾病影響了男性生殖生理活動的某個環節而導致的不育。其中，由器質性因素導致不育的叫器質性不育；由功能性因素引起不育的叫功能性不育。此外，還有生理性不育與病理性不育之別，永久性不育與暫時性不育之說，等等，這些純屬學術上的分類，實際臨床意義不大。