第五章 肥胖病的治療
第一節 概述
隨著肥胖的人越來越多，患肥胖病的人也越來越多。治療的方法很簡單，就是“減肥”。說起來簡單，真正做到卻不容易。減肥的方法，五花八門。大街上貼著各種各樣的廣告，商店裏擺著各種各樣的減肥食品，民間傳播著各種各樣的土辦法。這些令肥胖患者眼花繚亂。究竟哪一種更有療效?哪一種能保持地更為長久?哪一種最適合自己呢?
首先，對於減肥來說，必須明確一點：減肥不是一朝一夕的事情。俗話說，一口不能吃一個胖子!減肥不是三四天就能達到的。大胖子威廉·坎貝爾，他22歲死去的時候，體重達到340千克。按照他的身高，他的標準體重應該是90千克。也就是說他額外負擔了250千克的多餘脂肪，這些脂肪相當於7322千焦的熱量。這真不是一個小的數字。光靠吃來積累這麼多脂肪的話，22年中他平均每天必須要吃近1千焦的熱量!22年積存的脂肪，想在幾天內就去掉，這可能嗎?假設他真在幾天內減掉了多餘的250千克的脂肪，體重下降到了90千克，那他能否承受自身的改變呢?血壓的巨大變化、內分泌的改變都不是一下子能承受的。正常人血壓改變(或高或低)在20毫米汞柱，就會出現很多不良反應，如頭暈、眼花、心悸、憋氣等，這些會讓人感到十分痛苦。單說皮膚的改變。皮膚的增大減少都因體表麵積而定。體重從340千克一下子變成90千克，體表麵積也會突然減少很多。皮下脂肪減少，但皮膚麵積並沒有減少，皮膚就會出現許多皺褶，凹凸不平。這樣一來，第一顯然是“很老”，第二是損害了皮膚正常的生理功能。體表麵積減少，皮膚皺褶增多，使它的血液供應發生障礙，則皮膚的吸收、排泄、呼吸、保護等功能就都不能順利地進行了。可見體重一下子下降很多，也不是一件好事。
另外，據研究體重下降過快，機體處於不穩定的狀態之中，稍稍一放鬆，體重就會很快的恢複，也就是平常我們所說的“反彈”。一般來說，過快的減輕體重，不利於減肥後體重的保持。體重減得越快，反彈的幾率就越大，而且反彈所需的時間僅僅是減肥所曆經時間的1/2。具體地說，如果在10天之內減掉了15千克體重，那麼有可能在5天之內恢複15千克體重。這並不奇怪。10天的減肥，需要非常少量地攝入熱量，並非常大地消耗能量，與平日的生活習慣出入相當大。10天之內巨大的改變卻不可能為肥胖者建立起新的生活習慣，同時機體也不允許這樣，這樣的“出超”使機體在短短10天之內消耗了15千克的脂肪，再維持下去，體重達正常值了，同樣的“出超”機體就再也不能接受了，何況這樣的減肥是非常辛苦的。總有一天機體會需要休息一下，一旦停下來休息，就是反彈的好機會。而如果減肥的幅度很小，那麼可以使機體慢慢地適應。
所以說，減肥是一個長時期的工作。體內多餘的脂肪，是多少年來存下的，怎麼可能在幾天就減下去呢?我們知道體內多餘的熱量轉化為脂肪是很容易的，但脂肪轉化為熱量被消耗掉卻很難。容易的事幾年、甚至幾十年才做到，不容易的事幾天就完成，顯然這不現實。
減肥需要持之以恒。減肥的速度過快，不利於“保持戰果”。減肥速度應稍慢一點，要依據肥胖程度來製定計劃。
1、極度肥胖者：每5天減0.5千克，每月減3千克。
2、重度肥胖者：每周減0.5千克，每月減2千克。
3、中度肥胖者：每10天減0.5千克，每月減1.5千克。
4、輕度肥胖者：每2周減0.5千克，每月減1千克。
肥胖患者總有急於求成的思想。經過一段努力，隻減了4千克，離自己的標準體重還差20千克呢，心裏不免著急。減了4千克就付出這麼的努力，再減20千克可能嗎?當然可能了。隻要保持“出超”，就可以減肥。既然已經減了4千克，就說明身體處於“出超”，再減20千克，隻是時間問題。
對於各種各樣的減肥方法，應該選擇哪一種呢?其實減肥的方法雖多，但隻是為了一個目的，減少皮下脂肪量。皮下脂肪減少了，自然臃腫的身軀就不見了。出於這個目的，將眾多的減肥方法，可以大致分為兩類：一類是靠機體自身分解，消耗脂肪；一類是直接去掉脂肪組織。
前者，又可分為內科方法和外科方法，後麵會進行詳細地介紹。後者，其實也是外科方法的一種。這種方法有其適應證，有利有弊。它最大的特點是減肥迅速，反彈率極小。對減肥者誘惑力比較大，故我們先介紹。
第二節 外科減肥方法
外科方法減肥，有利有弊，最大的特點就是，減肥效果確定，非常迅速，反彈率又極小，這是肥胖患者夢寐以求的事，那為什麼真正采用這種減肥方法的人比較有限，它到底有什麼不利因素呢?
外科減肥方法，有一種被迫減肥的意味在裏麵。它不像別的減肥方法那樣，需要堅強毅力，需要主觀意誌來維持。例如節食減肥方法，看到自己愛吃的奶油蛋糕，必須控製自己，不得“接近”；比如運動療法，第二天就不想再做了，真的很累，但必須堅持。外科減肥雖然可以減輕肥胖患者的痛苦，但也會帶來新的煩惱。
一、哪些患者適合做外科治療
對於頑固性極度肥胖病患者，經飲食、運動、藥物、針灸等許多療法均無效者，最後可實施外科療法。1986年美國肥胖外科協會第三次年會製訂的指導方針是：超過標準體重100磅(約45千克)以上的極度肥胖者，才可考慮使用外科治療方法，這是基本適應證。有了這個指標後，還應參考其他因素。第一是經過其他減肥療法三年均無效。第二是因肥胖而合並多種並發症，嚴重損害身體健康者。比如合並高血壓、心髒病、高血脂症、糖尿病、不孕症、腰痛、關節疾病、膽石症以及呼吸困難的肺心綜合征等等。第三，生活嚴重不便，以致於不能自理，如腹部脂肪太多，肚子太大，同時手臂相對來說就變短了，致使小便動作都很困難。這種情況，運動是相當困難的，禁食也不會在短期內減輕症狀，隻能采取手術治療。
為什麼醫生隻建議上述這些極度肥胖者采納外科治療呢?雖然外科療法有其非常好的效果，可在短期內減肥，但有它不利的一麵，下麵將逐一介紹。
二、消化道改造術
最初廣泛應用的空腸—回腸短路術。把空腸第一段約25厘米和回腸末段約25厘米吻合起來。這樣做的目的是人為地減少消化道的吸收功能。機體吸收營養的80%是在小腸部分，現造成了短路，即刻減少了食物的吸收，減少了熱量攝取，也就是造成了“出超”。肥胖患者因此不需特意控製自己的食欲，手術後，吸收減少，排泄增多。當然由於機體吸收功能障礙，長期以往可造成嚴重的營養不良。因為減肥後，小腸還沒有恢複原狀。這是其一。
其二，術後的頭幾天內，會出現最常見的並發症——腹瀉。這是由於吻合後，吸收功能障礙造成的。一般術後每日腹瀉8～10次，隨後逐漸適應。腹瀉次數減少到每日2～3次，口服鉀、鈣基本上可以維持體液、電解質和酸堿平衡。但有時腹瀉可合並嚴重脫水和電解質紊亂，就需要更進一步的治療。通常情況下，手術後第一年體重下降最快，第二年下降速度減慢，即便術後第三年，體重下降速度仍維持在第一年的1/3強。其療效還是很明顯的。隨著臨床經驗積累，手術死亡率已下降到1%以下。
這種手術方法的效果雖好，但伴隨著一定危險。首先，個別頑固、嚴重腹瀉、對症處理無效者，迫使放棄短路治療，重新恢複胃腸道路。其次，空腸回腸短路手術較長期隨訪結果，還會發生某些慢性合並症，主要有蛋白質性營養不良、肝脂肪性變、肝硬化至肝髒功能衰竭，因此術後病人宜禁酒。
故此辦法雖有效，但不能作為常規治療。
空腸—回腸吻合術，是限製攝入的一種手術方法。還有一種手術方法，是胃改造術。其目的也是限製攝取能量即限製飲食。
胃改造術是把胃的容量縮小，一般是在30～50毫升左右。這是種比較熱門的手術，具體操作有十餘種方法。
由於研究較多，目前很受嚴重肥胖患者的歡迎。我國由於嚴重肥胖者較少，還未大量開展。在美國，90%的病人采用胃縮小術。所以美國也是肥胖病手術例數最高的國家。
這種手術的優點極為突出。術後體重明顯減輕，且易保持良好，不反彈，這樣術前由於肥胖引起的高血壓、心髒病、糖尿病、脂肪肝、呼吸係統疾病、關節疾病、無月經等不良並發症得以治愈或者顯著改善。
但也應該考慮到，複發的可能性不是沒有。胃的“彈性”很大。空胃(進食前的胃)與飽餐後的胃相比，後者可比前者大好幾倍，這樣，手術後，由於胃容量減小，食量也會相應減少。但食量的減少開始時要靠患者自己控製。減慢進食速度，感到有飽的感覺後就停止進食。但患者如若沒有思想上的控製，進食量同以前沒什麼大的改變，開始時會感到很不適應，胃不舒服，久之，胃也適應了。就好像氣球小的時候，氣球壁較厚，吹大以後，體積可在一定範圍內擴大，氣球壁在不斷變薄。胃也一樣，胃壁變薄，體積變大，來適應術後的過量進食。有人報導，切除原來胃的3/4後，剩餘部分經長期過量進食，也可達到原來胃飽食後的體積，隻是胃壁變薄了，蠕動力減弱了。因此，如果患者不注意術後控製飲食，也達不到減肥的目的，使手術失去其原來的目的。這是得不償失的。
以上這兩種手術方法，是對人體消化道的改良，對機體的創傷性較大。因為減肥後，消化道仍不能恢複原狀。
三、單純脂肪切除術和脂肪抽吸術
(一)單純脂肪切除術
1、手術方法
單純脂肪切除術大概有兩種方法，可根據病人要求選擇。
第一種是全身性的手術。是把皮下的脂肪組織盡量的摘除。
第二種是局部性的手術，是根據病人要求把較為肥胖的局部的脂肪組織摘除，如腹部、臀部、大腿等。
2、弊端
這種脂肪切除術容易引起出血，皮下組織中有豐富的毛細血管，供應皮下組織的營養。皮下組織包括脂肪、神經、汗腺、皮脂腺等等，以脂肪組織最多。切除皮下的脂肪，自然會傷及豐富的毛細血管及一些小的血管，就會引起出血。
當皮下大量脂肪被摘除時，失血的量就不少了，這時應觀察病人情況，不能耐受的，應立即輸血治療。所以，做局部多餘的脂肪摘除手術，就比較理想了。
單純性脂肪摘除術的實施，必須考慮醫生和醫院的技術水平和醫療條件。
(二)脂肪抽吸術
1、手術方法
這種手術方法是目前外科治療肥胖症最簡單的方法，脂肪抽吸術是在肥胖的局部，最好切口選在這個局部的中間部位，做一個小切口後插入吸引器的一端，沿皮下抽吸，隻要吸引器可夠得到的地方，都可盡量吸。然後在另一個肥胖局部，再做一個小切口。這個手術從頭到尾都必須是無菌的。
2、特點
脂肪抽吸術的特點是方法簡便、創傷性小、恢複快、效果穩定。
3、適應部位
脂肪抽吸術適用於：腹、頸、腰脊、臀、腿、踝、肩等等，適用範圍較大。
4、弊端
脂肪抽吸術的主旨還是摘除脂肪組織，所以同樣會引起出血。
天津楊全衡經臨床許多例脂肪抽吸術的實踐後，總結如下：每次手術可抽吸700～2100毫升脂肪。一次手術中吸脂超過2000毫升的可以發生血壓降低。原因之一是脂肪組織減少，心髒負擔減少，前負荷(阻力)減輕。原因之二是出血引起的。在他做過的脂肪抽吸術中，因出血多而進行輸血的病例占2%左右。
(三)單純性脂肪摘除術與脂肪抽吸術的比較
1、共同點
①兩種手術的主旨都是直接將皮下多餘的脂肪去除，以迅速達到減肥的目的。
②與消化道改造術相比，這兩種手術對機體的創傷都比較小，不影響機體對營養的吸收。如若不發生並發症的話，在減肥後，不會出現營養不良等後遺症。因此單純脂肪摘除術及脂肪抽吸術具有簡便易行、創傷小、恢複快、療效肯定的特點。因為手術時將脂肪細胞的數目減少了，所以多數患者術後形態及功能的改變都很滿意。
③由於手術將脂肪細胞摘除，因此，脂肪細胞數目的減少顯示出很好的效果。但是由於手術並沒有解決患者肥胖的根本原因，故而不論是單純性肥胖，還是繼發性肥胖，患者還會有脂肪沉積。脂肪數目成年人不再生，脂肪再沉積隻是脂肪細胞體積的增大。因此，還有反彈的可能。但因脂肪細胞體積增大有限，所以反彈的程度不會很大。若青少年做這兩種手術，當脂肪再次沉積時，由於脂肪細胞數目在這年齡還有可能增長(增長多少因年齡而定)，故青少年反彈的程度就會相對成年人要大，甚至會接近於原來的體重。
所以，做這兩種手術，將脂肪組織摘除後，應注意一些“熱量平衡”的問題。隻要保持“平衡”就不會反彈了。
④單純脂肪摘除術和脂肪抽吸術都會引起出血，也就是說都會損壞小血管。被摘除或被吸掉的脂肪顆粒意外地落入這些被損害的小血管中，隨血液循環，到達全身各處，如心髒、腦、肺等地方。若血管直徑小於脂肪顆粒的直徑，那麼脂肪顆粒就會堵在這根血管裏，形成脂肪栓塞，從而引起心、腦、肺及其他各髒的病變。
2、不同點
①單純性脂肪摘除術及脂肪抽吸術都必須在體表做切口。但脂肪抽吸術的切口相對來說切口要小得多，這是它的優點之一。
②二者相比，脂肪抽吸術也存在它的不足之處。單純性脂肪摘除術，由於切口較大，故而手術時視野清楚，就可盡量避免損傷皮下神經及小血管。當小血管破裂時，可盡快做修補。而且單純性脂肪摘除術將皮下脂肪摘除的比較均勻。脂肪抽吸術的切口小，視野不清楚，相對來說，就呈現了一些缺點，實際上也就是它的並發症。脂肪抽吸時，不可避免地會損害感覺神經末梢，尤其是神經分布較多的部位，如乳房周圍、大腿內側、上臂內側、下腹近恥骨處。這就造成了皮膚感覺的減退，這是其一；其二，小血管破裂，由於出血量很少，術中難以表現出來，隨著出血時間地增加，累加出血量就不見得少了，輕者可形成瘀斑，大致2、3個月後可自行消失，重者可造成血腫，若機體不能吸收，還要考慮其他辦法來解決；其三，由於切口小，視野不夠清楚，使脂肪的抽吸不可能十分均勻，而且用抽吸器抽吸脂肪就好像在皮下形成了許多隧道，這是因為抽吸器是條索狀的，這樣就形成了皮膚皺褶，表現為凹凸不平。
③脂肪抽吸術比脂肪切除術的切口小得多，那麼相對來說，造成感染的機會就少得多了，這也是它的優點。
以上介紹上四種外科手術方法，每種方法都有自己的優點，但其缺點也是不能不考慮的。因此選擇外科手術治療肥胖必須要考慮好對患者會造成哪些不利，要權衡利弊，醫生們一般不輕易向肥胖患者推薦外科手術的治療方法，除非不得已的情況下，如頑固性肥胖、患者有嚴重的並發症或患者的生活困難不能維持正常的生活時，才考慮給患者推薦手術治療。
即使患者真地需要手術治療，也必須根據病人的情況，慎重地選擇適當的方法，而且手術還要保持適應的程度，不可急於求成。患者自己也要明白，這些簡單而快捷的方法必定會伴有不足之處，而且不能小看。相比之下，內科方法減肥就要穩妥得多。
相信肥胖患者在了解了外科治療方法後，會有明智的選擇。
第三節 飲食療法
飲食療法在內科減肥方法中占有重要的地位。但飲食療法大多針對單純性肥胖患者而言。對於繼發性肥胖患者，如若不治療原發疾病，單純想要減肥，效果是不會好的。
一、熱量平衡與飲食療法
飲食療法的宗旨就是減少熱量的攝入，形成“出超”，使機體消耗貯存的脂肪來供應所需的熱量。
至於減少熱量攝入應達到什麼程度，應根據體重超重的多少來定，選擇不同的方法。這樣，在介紹具體方法之前，還須了解正常人每天熱能的供給量或稱消耗量。
飲食中的熱量，主要是脂肪、蛋白質、糖來供給的。人每天需要的熱量因勞動強度、體重、生理狀態、年齡、性別等具體情況而定。根據生活習慣和生理需要，我國人民的飲食中，蛋白質供給的熱量應占總熱量的10%～14%，脂類供給的熱量應占總熱量的20%～30%，糖類提供的熱能應占60%～70%。另外，一天三餐的熱量應如何分配呢?科學家根據長壽老人研究的結果是：早餐占35%，午餐占40%，晚餐為25%。
下麵具體介紹一下熱能供應的數值、應提供蛋白質的數量以及各項日常生活所消耗的能量值。這些也屬於大致範圍，肥胖患者可根據這些，進行大致的推算。
二、饑餓療法
控製熱量的攝入，怎樣才能做到呢?熱量主要由脂肪、蛋白質、糖來提供。但每日一定要保證蛋白質的攝入，因此主要是控製脂肪、糖的攝入。脂肪可增加飽腹感，如果脂肪攝入少，胃排空時間減短，排空時就會出現饑餓感，糖的控製一是少食甜，二是控製澱粉攝入。嚴重肥胖者，就必須減少饅頭、烙餅等主食的攝入，這會引起饑餓的感覺。因此控製熱量攝入的結果是饑餓。饑餓療法作為控製熱量攝入的有效辦法，常被老百姓采用，下麵進行具體地介紹，以使肥胖患者能正確應用，盡快達到減肥的目的，減少不良後果的發生。
(一)低熱量飲食療法
一般指高蛋白、低熱量、低碳水化合物飲食，蛋白質供給機體必需氨基酸，保證機體的需要。必需氨基酸在體內不能貯存，故隻能每日從食物中獲取，因此低熱量飲食必須要保證蛋白質的供應。
肥胖病人采用低熱量食譜，迫使它盡可能多地消耗體內多餘的脂肪。通過控製脂類和糖的攝入以達到減肥的目的，但是這樣患者就會有饑餓感，尤其原來胃口極大的患者，就更難以忍受。解決的辦法是吃一些含脂肪及糖少的食品，比如青菜、水果(特別甜的水果也要少吃)。這樣看來，民間流傳的多吃青菜少吃飯的說法不無道理。
一般情況，一名成年人過去每天吃250克東西，如果他的體重超重30%，沒有嚴重並發症，屬於輕度肥胖，進行低熱量飲食可從每日限製在5023千焦開始，碳水化合物不超過100克，以後根據體重下降情況，逐步減到4186、3349、2512千焦，一直到1674千焦為止。