一、醫療事故的概述
1醫療事故的含義
醫療事故有廣義和狹義兩種解釋。在廣義上，它指醫療單位在從事診斷、治療、護理(簡稱“診療護理”)等活動過程中，因診療護理過失造成病員的死亡、殘廢、組織器官損傷導致的功能障礙或其它不良後果。在狹義上，醫療事故則僅指1987年6月29日國務院發布的《醫療事故處理辦法》(簡稱“處理辦法”)中規定的“醫療事故”。該處理辦法第2條規定，“本辦法所稱的醫療事故，是指在診療護理過程中，因醫務人員診療護理過失，直接造成病員死亡、殘廢、組織器官損傷導致功能障礙的”。
在我國，理論界一般主張對醫療事故從寬解釋，認為醫療事故包括因診療護理過失造成的各種損害後果。而實際工作部門則大多數主張從窄理解醫療事故的含義，並僅對符合處理辦法所規定構成條件的醫療事故受害人給予賠償。由此可見，我國理論界和實際工作部門在對醫療事故含義的解釋上，存在較大分歧。具體表現在以下三個方麵。
(1)醫療事故的主體不同。根據處理辦法，醫療事故的行為主體是醫務人員而不是醫療單位，責任主體則是醫療單位而不是醫務人員。換言之，醫療單位對醫務人員診療護理過失造成的損害後果承擔賠償責任。按照我國有關法規，醫務人員也即衛生技術人員，是指經醫藥院校教育或各級衛生機構培訓合格，從事醫療工作的醫療防疫人員(包括中醫、西醫、衛生防疫、寄生蟲防治、地方病防治、工業衛生、婦幼保健等技術人員)、藥劑人員(包括中藥、西藥技術人員)、護理人員(護師、護士、護理員)和其它技術人員(包括檢驗、理療、病理、口腔、同位素、放射、營養等技術人員)。醫務人員是診療護理活動的直接參與者，其診療護理質量的優劣直接影響到醫療事故的發生與否。但是，醫務人員是受醫療單位聘請或雇傭的業務人員，病員雖可有限製地選擇醫務人員，卻實際上是與醫療單位之間建立醫療服務關係。醫療單位應當對醫療活動的後果承擔責任。因此，醫療事故的行為主體和責任主體是統一的，都應當是醫療單位而不是醫務人員。由於醫療單位是行為主體和責任主體，它就不僅要對醫務人員診療護理過失承擔責任，而且要對與診療護理有關的行政管理人員、工程技術人員和後勤人員的業務活動的後果承擔責任。從這個意義上講，醫務人員的過失也就是醫療單位的過失。
(2)醫療事故的構成要件不同。根據處理辦法的規定，醫療事故的構成要件非常嚴格。首先，醫療事故僅限於診療護理過失造成的損害後果，不包括故意造成的醫療事故。“醫療事故隻能是過失行為，故意則構成犯罪，嚴格說醫療事故的民事責任是一種過失責任”。在理論上，醫療事故賠償責任，其主觀要件絕不限於過失，而且應包括故意，不能因為醫務人員的故意行為而絕對地排斥醫療單位的賠償責任。特別當醫療單位也有過失的情況下，更不宜免除其賠償責任。其次，醫療事故僅包括醫務人員業務活動的直接結果。“直接造成”即醫療事故排斥間接因素。按照這種限製性條件，因醫療器械發生質量問題造成病員受到損害，即使醫療單位有過失，似也可以免除責任。這種作法極不利於保護病員的合法權益。相應地，醫療事故中的因果關係也就僅限於直接因果關係，甚至會排斥多因一果在醫療事故賠償責任中的適用。我們認為，醫療事故賠償責任是一種民事責任的具體表現形式，其構成要件與一般民事責任並無本質區別。
(3)醫療事故的範圍不同。根據處理辦法的規定，醫療事故僅限於造成病員死亡、殘廢、組織器官損傷導致的功能障礙。《湖北省預防和處理醫療事故暫行規定》就曾經明確規定，由於醫務人員的責任或者技術因素發生錯誤給病員造成一定的痛苦，經及時正確救治，功能基本恢複，未造成嚴重不良後果者，為醫療差錯。處理辦法第3條規定，雖有診療護理錯誤但未造成病員死亡、殘廢、功能障礙的，不屬於醫療事故。按照實踐中的解釋，醫療差錯不屬於醫療事故，醫療差錯的受害人無權獲得賠償。我們認為，醫療差錯也會給病員造成損害後果，多數表現為診療護理費用的增加。在理論上，即使因診療護理過失造成病員病情加重而並未導致病員死亡、殘廢、功能障礙，也足以發生賠償責任，也可以視為發生了醫療事故。因此，凡因診療護理過失導致病員死亡、殘廢、功能障礙和其他病症的，如誤診、誤治等，都屬於醫療事故的範疇。在民事責任方麵，區分醫療事故和醫療差錯並不具有特殊的法律意義。當然，由於事故後果不同，承擔責任的具體方式會有一定差別。
我們認為，如何科學地確定醫療事故的含義，與促進醫療衛生事業的發展有關，也與保護病員及其家屬的合法民事權益有關。從狹義上解釋醫療事故的含義並對醫療事故的條件嚴加限製，在客觀上會起到減輕醫療單位和醫務人員開展診療護理工作的風險和經濟負擔的作用，甚至會在短時間內為醫療單位帶來經濟效益。但長此以往又會降低醫療單位及其工作人員的責任心和社會責任感，使其形成對現有不合理製度的依賴感，置人民群眾的生命健康於不顧，最終會阻礙醫療衛生技術的提高，妨礙醫療衛生事業的健康發展。
《民法通則》第98條明確規定“公民享有生命健康權”。第119條進一步規定“侵害公民身體造成傷害的，應當賠償醫療費、因誤工減少的收入、殘廢者生活補助費等費用；造成死亡的，並應當交付喪葬費、死者生前扶養的人必要的生活費等費用。”醫療事故，無論是處理辦法規定的醫療事故還是這些醫療事故以外的醫療差錯，都直接地侵害了公民的生命健康權。對因此產生的損害後果，醫療單位當然應當依法承擔賠償責任。應該看到，處理辦法的有關規定不僅與理論界的觀點有差異，而且與我國民事基本法即《民法通則》有明顯的矛盾和衝突。這種狀況的出現與處理辦法的立法背景和立法指導思想有直接關係。長期以來，我國實行的醫療製度帶有明顯的福利性質。醫療單位是非營利的事業單位，由國家提供經費加以維持。病員的醫療費用也大多數由病員或其家屬所在單位負擔。“醫療事故處理製度中的損害補償原則，是以企事業單位的經濟補助和必要的照顧安排為補充條件的”。在這種情況下，與醫療事故有關的各種損失和費用，如醫療費、補助費、喪葬費、撫養費等，都由病員或其家屬所在單位承擔。近年來，情況已逐漸發生著巨大變化。原有醫療製度的福利性質正在淡化，某些帶有營利性質的醫療單位不斷出現，全民所有製企業日益成為相對獨立的商品生產者和經營者。所有這些新事物的出現，傳統的醫療製度都要相應地調整和改變，這也同時要求我們重新看待原有的醫療事故的定義。
我們認為，原有的醫療製度在企事業單位和醫療單位同吃國家大鍋飯的前提下，帶有一定的合理性。隨著社會主義市場經濟的發展以及福利性醫療製度的深入改革，醫療事故的含義已逐漸變得更加廣泛。處理辦法中的某些規定應當隨著改革的進程的發展，盡快加以修改。
2醫療事故的分類
(1)責任事故
責任事故是指因醫療單位或其工作人員違反醫療規章製度、診療護理常規等失職行為所導致的醫療事故。醫療單位是治病救人的場所，醫務人員是專業技術人員，應當充分了解和掌握本專業領域中的各項規章製度和工作常規，並嚴格按照規定進行診療護理工作。違反上述製度和常規從事診療護理工作，造成病員死亡、殘廢、組織器官損傷導致功能障礙的，就屬於醫療責任事故。
(2)技術事故
技術事故是指在診療護理過程中，因醫務人員技術水平所限或技術過失，發生診療護理錯誤導致的病員死亡、殘廢、組織器官損傷引起的功能障礙。這裏的技術事故僅限於在現有可能的技術水平條件下，因醫務人員的過失所造成的事故，不包括因采用新技術、新療法、使用新藥物或進行重大手術而發生的意外事故。江蘇省規定，開展新技術、新療法、使用新藥物或進行重大手術，雖嚴格執行規章製度，事先作了充分準備，並向家屬說明情況，征得家屬簽字同意，但仍發生的意外。也不包括憑借現有醫療技術無法確診、無法治療(愈)的病症所引起的病員死亡、殘廢、功能障礙。如病員患有肺癌，雖經醫務人員進行妥善的積極救治但仍無法避免死亡。這種情況下，不存在技術事故，也不存在賠償責任問題。
(3)醫療差錯
醫療差錯是指因診療護理過失使病員病情加重，受到死亡、殘廢、功能障礙以外的一般損傷及痛苦。醫療差錯引起的損害後果是可治愈的，與導致病員死亡、殘廢、功能障礙的責任事故和技術事故明顯不同。如前所述，我國處理醫療事故的現行立法沒有將醫療差錯列為醫療事故。我們認為，醫療差錯也是一種醫療事故，構成對病員身體健康的損害，也給病員帶來了精神痛苦和經濟損失。如果將醫療差錯排斥在醫療事故以外，就會使病員受到的損害得不到賠償。這種作法於情於理均不相符。
在將醫療事故分為責任事故、技術事故和醫療差錯的基礎上，處理辦法根據對病員直接造成損害的輕重程度，將責任事故和技術事故分為三級：造成病員死亡的，為一級醫療事故；造成病員嚴重殘廢或者嚴重功能障礙的，為二級醫療事故；造成病員殘廢或者功能障礙的，為三級醫療事故。在實際工作中，上述分類對確定醫療單位是否承擔賠償責任以及具體的賠償數額，有重要的意義。如江蘇省“《醫療事故處理辦法》實施細則”規定，一級醫療事故的補償金額不超過3千元；二級醫療事故的補償金額不超過2千元；三級醫療事故的補償金額不超過15千元。根據處理辦法，由於醫療差錯不屬於醫療事故，不能按照處理辦法的規定進行賠償。實踐中，對大多數醫療差錯也不發生賠償問題。此種做法是否符合《民法通則》有關侵害生命健康權的賠償規定，值得研究。
二、醫療事故賠償責任的性質
醫療事故可以引起多種法律關係和法律責任。如處理辦法第20條規定，對造成醫療責任事故的直接責任人員，醫療單位應當根據其事故等級、情節輕重、本人態度和一貫表現，分別給予相應的行政處分。但就因醫療事故而產生的賠償關係和賠償責任而言，顯然屬於民法調整的範圍。在國內外民法理論界和立法、司法實踐中，對醫療事故賠償責任為侵權責任，或為合同責任，或為侵權責任與合同責任的競合，人們不無爭議。醫療事故的賠償責任作為一種法律現象，其性質應當取決於一國法律如何看待對病員所受損害進行賠償的態度。我們認為，醫療事故賠償責任的基礎同時包括侵權責任和合同責任兩方麵，但主要屬於侵權責任。在實踐中，又會出現侵權責任與合同責任的競合。
1基於醫療侵權行為的賠償責任
醫療侵權行為是產生醫療事故賠償責任的主要依據。它是指醫療單位或醫務人員違反規章製度、診斷護理常規等，不法侵害病員生命健康權利的失職行為。其具體表現方式可以多種多樣，如誤診、漏診、開錯藥方、濫用藥品、擅離職守等。由於醫療侵權行為造成病員死亡、殘廢、功能障礙或者其他不良後果的，醫療單位與醫務人員就應當依法承擔賠償責任，即醫療侵權責任。
對於醫療侵權責任的歸責原則，我國學術界有不同觀點。有的觀點認為，醫療侵權責任的歸責原則既可以是過失原則，也可以是無過失原則(即結果責任原則)。我們認為，承認無過失責任的目的在於：強製行為人承擔加重的責任。加重責任必須有加重的依據，這就是行為人所從事的活動具有某種特殊危險性。正因如此，各國民事立法大多數將無過失責任的適用範圍限製在高度危險作業等領域。醫務活動與此不同，它不具有高度危險。隻要醫療單位和醫務人員精心從事診療護理活動，就可以避免不必要的死亡、殘廢、功能障礙和其它不良後果。我國和其他國家一樣，對醫務人員規定了較嚴格的從業資格和條件。如果與此同時要求醫療單位承擔無過失責任，就顯得過分苛刻，也不利於醫療衛生事業的健康發展。因此，醫療事故賠償責任應當以過失責任作為歸責原則。
需要強調的是，醫療侵權責任中的過失與其他侵權責任中的過失有所不同。這反映在，醫療侵權責任中的過失的確定標準具有較強的客觀性。也就是說，由於醫務活動技術性較強，醫務活動質量的好壞直接涉及到人民群眾的生命安全和健康狀況，國家對此項活動規定了嚴格的規章製度和工作規範。凡醫務人員的醫務活動違反這些規章製度和工作規範，就表明醫務人員或其所在醫療單位具有過失，醫療單位應承擔因診療護理過失造成的賠償責任。由於病員多數是非醫務人員，不可能全麵、詳細地了解和掌握醫務活動的規章製度和工作規範，因此，醫療侵權責任中的過失舉證應由醫療單位及其醫務人員負擔。具體來說，病員及其家屬隻須證明損害後果的存在，醫務人員及其所在醫療單位則須證明診療護理活動符合有關規章製度和工作規範，沒有過失。如果醫療單位無法證明其診療護理活動沒有過失，就應當承擔賠償責任。
2基於醫療服務合同的賠償責任
病員因病到醫療單位就診，醫療單位接受病員並為其治療，這本身就表明病員與醫療單位之間存在著一種合同關係。我國有的學者將這種合同稱為醫療服務合同，是適當的。醫療服務合同在訂立、內容、履行、違反合同的責任等方麵，都具有民事合同的一般屬性，符合《民法通則》第85條有關合同的定義，是一種民事合同。同時，醫療服務合同也有某些自身特點。
第一，醫療單位承擔著與病員或其家屬簽訂醫療服務合同的義務。一般情況下，醫療單位必須接受病員就診並為其治療，不得拒絕進行治療或者隨意將病員轉院治療。在我國，現有醫療單位的情況比較複雜。有的醫療單位是內部醫療服務機構，隻接受本單位或本係統病員就診；有的則對外營業，病員可以來自社會各界；有的醫療單位則同時接受各類病員就診。由於經營方向的差別，各醫療單位應當在各自的營業範圍內，接受病員就診。但對危重病員，任何醫療單位均不得以營業方向受到限製為由拒絕救治病員。江蘇省規定，對危、急、重病員片麵強調製度、手續、推諉、拒絕搶救，或自己有能力處理而不負責任地轉院(科)，以致喪失搶救時機，造成不良後果的，屬於醫療事故。
第二，醫療服務合同是醫療單位與病員或其家屬之間權利義務關係的法律表現形式。其中，醫療單位是合同主體的一方。醫務人員是根據人事行政製度、勞動行政製度由醫療單位聘用或雇用的，他們隻是醫療單位的業務人員而不是醫療服務合同的獨立主體。病員(有時是病員家屬)是醫療服務合同的另一主體。在我國，由於對國家機關和其他公有製單位的職工實行公費醫療製度，病員或其家屬所在單位依照有關規定承擔向醫療單位支付醫療費的法定義務，但它們不是醫療服務合同的主體，而隻是從屬於病員一方進行付款，無權就醫療質量要求醫療單位承擔責任。但在與醫療費有關的案件中，病員或其家屬所在單位卻可以成為訴訟主體。
第三，醫療服務合同的有些內容難以事先確定。一般民事合同在訂立時，往往就合同的具體內容進行事先商定。合同內容具有經事先商定和權利義務具體化的特點。但在醫療服務合同中，除少數合同內容屬事先具體商定者外，大多數內容在合同訂立時處於不確定狀態。其中，治療結果和醫療費的具體數額是事先根本無法確定的。評定醫療服務質量的好壞，主要應當根據醫務人員是否按照應有的謹慎程度和合理的治療方案進行治療來確定，而不能單憑治療效果本身。現有醫療規章製度和工作規範的確定，其目的在於向病員提供最佳服務，但由於現有醫療水平的限製，病員自身體質狀況等原因，不能排斥病員遭遇到各種不幸，最佳服務不意味著治愈疾病。因此，不能認為未能治愈疾病就是違反醫療服務合同。同時，多數情況下醫療費數額也是無法事先確定的。醫療單位的社會職責之一就是救死扶傷。為此，醫療單位和醫務人員必須采取各種合理方案努力實現治病救人，隻有當治療活動結束或告一段落時，才能最終確定醫療費數額。盡管醫療服務合同的上述內容無法事先確定，但在任何醫療活動中，醫療單位和醫務人員都承擔著不加重病員病情的最基本義務。否則，就說明醫療單位違反了醫療服務合同，並應當承擔相應的違約責任。醫療服務合同內容的這些特點，是由醫療活動的特殊性決定的。
3基於請求權競合的賠償責任
如前所述，醫療事故中賠償責任的基礎同時包含侵權責任和違約責任兩方麵。如果醫療事故既符合侵權責任的構成要件，又同時符合違約責任的構成要件，病員或其家屬就會形成兩個請求權。在民法學上，這種情況被稱為“請求權的競合”。基於請求權競合產生賠償責任並存的狀況，可稱為賠償責任的競合。
賠償責任競合並不意味著醫療單位向病員或其家屬同時承擔兩種賠償責任，而應由醫療單位依照法律規定或者病員或其家屬的請求，確定承擔其中一種賠償責任。對於在哪些情況下醫療單位應承擔何種賠償責任的問題，各國民事立法的態度不盡相同。依照法國法，病員隻有提出合同之訴，要求醫療單位承擔違約賠償責任。但因醫療事故致人死亡時，病員家屬才可提出侵權之訴。
三、醫療事故賠償責任的構成和免除
1醫療事故賠償責任的構成要件
對於醫療事故賠償責任構成要件的表述，學術界有不同看法。四要件說認為，醫療事故賠償責任構成要件分為違法行為、損害結果、違法行為與損害結果的因果關係、過失。五要件說認為，其構成要件包括：有嚴重的不良後果、有違法行為、違法行為與不良後果間有因果關係、主觀上有過失、主體為醫務人員。這些表述方法是把醫療事故賠償責任視作侵權責任為前提的，而沒有考慮到這種賠償責任同時也是一種違約責任。由於醫療事故賠償責任的基礎有侵權責任和違約責任兩方麵，其構成要件在理論上可分為侵權責任的構成要件和違約責任的構成要件兩類。但因醫療事故賠償責任是以發生損害結果為前提的，醫療事故侵權責任和違約責任的構成要件具有同一性，主要劃分為損害後果、不當行為、因果關係和行為人有過失四個方麵。
損害後果是發生醫療事故賠償責任的前提。醫療事故民事責任以賠償損失為主要歸宿，因此，損害後果必須是可以用貨幣形式衡量的，是財產上的損害。其中，對生命權的損害後果可以表現為喪葬費、撫養費；對健康權的損害後果則表現為醫療費的支出，因誤工造成的收入減少，殘廢者所需的生活補助費等。對於精神損害問題，我國學者之間尚有不同看法。有人主張將精神損害列入損害後果中加以討論。我們認為，在處理醫療事故賠償案件中同時考慮到精神損害，是適當的。它有助於提高醫療單位的責任心，促進醫務人員謹慎地從事診療護理工作。但在法律上的具體處理方式，尚有待進一步討論。
不當行為是對引起醫療事故的各種行為的客觀表述。它既可以包括違反現行法律法規所要求的、或者超出現行法律法規所允許範圍以外的行為，也包括雖然不直接違法但確屬不合理的行為。其範圍要比違法行為更為廣泛。例如有的誤診、漏診很難用違法行為加以概括，但客觀上卻是引發醫療事故的原因。因此，在醫療事故賠償責任中，以不當行為替代違法行為具有合理性。
因果關係是不當行為與損害後果之間的客觀聯係。多數情況下，判斷診療護理中不當行為與損害後果間的因果關係，是不太困難的。例如外科醫師因粗心大意將手術器械忘在病員體內造成病員死亡。有時，由於診療護理活動的複雜性、多因性，判斷是否存在因果關係則比較困難。因果關係就其本質而言，是個事實問題。在現有條件下，主要是通過醫療事故技術鑒定委員會的技術鑒定工作確定有無因果關係。“鑒定應當以事實為根據，符合醫學科學原理”。據此，凡依據醫學科學原理該不當行為會導致損害後果發生的，不當行為即與損害後果之間存在因果關係。如前所述，現行處理辦法第2條將這種因果關係歸結為直接因果關係，這在醫學科學原理和法學理論上，都是缺乏根據的。正確地認定因果關係，是合理、妥善處理醫療事故糾紛的重要環節。
過失是醫療單位承擔醫療事故賠償責任的主觀要件。它是以醫療單位對病員的生命健康權應盡到的注意義務為前提的。如果醫療單位未盡到應有的關心和注意，即屬於過失。在傳統民法中，過失分成疏忽大意的過失和過於自信的過失。前者是醫療單位應當預見到自己的行為可能會產生損害後果，因疏忽大意而沒有預見到，以致發生這種結果的。過於自信的過失是指醫療單位已經預見到自己的行為可能產生損害後果，但輕信能夠避免，以致發生這種結果的。與一般侵權責任不同，醫療活動的目的是救死扶傷，但由於病員病情各不相同，情況極其複雜，加之醫療科學技術發展至今仍然還存在一些不治之症，有些甚至處於隻知病情而不知病因的階段。因此，將過失的一般概念適用於醫療事故賠償責任就未必適當。“死馬當作活馬醫”，就是其中的典型例證。醫療事故中的過失，也簡稱為醫療過失，是一種業務過失。在確定醫療單位或醫務人員是否對病員負有注意義務以及注意義務的具體內容時，必須充分考慮到現有醫療科學技術的實際發展水平。在現有科技發展狀況下，如果醫務人員采用了符合常規的診療護理方法，即使因此引發了醫療事故，也不發生賠償責任問題。