第七章 尿路感染驗方腎病4
朱進忠醫案
病案一：李某，女，23歲。患慢性腎盂腎炎2年，前醫以中藥、抗生素等治療後，雖然尿急，尿頻，尿痛已經消失，尿培養已無病原菌。現症見：仍感經常疲乏無力。食欲不振，惡心嘔吐，失眠心悸，口幹咽痛，麵色白無華，脈虛大弦滑。化驗尿：蛋白（+++），紅細胞（++），白細胞（+），膿球少許。證屬氣陰兩虛，痰熱不化。治宜益氣養陰。化痰清熱。方用十味溫膽湯加減。藥用：黃芪15g，當歸10g，麥冬10g，黨參10g，五味子10g，竹茹10g，半夏10g，陳皮10g，茯苓10g，甘草10g，菖蒲10g，遠誌10g，知母10g。水煎服，每天1劑。
二診：服藥3周後，精神、食欲、睡眠等症均好轉，尿化驗：蛋白（++），紅細胞、白細胞少許，膿球消失。根據效不更方的原則，按上方繼服1個月，除口幹、舌苔白、舌尖紅赤外，症狀大部消失，尿蛋白亦減為（+），紅細胞、白細胞消失。但此時再繼續服用1個半月卻不見明顯效果。診其脈沉滑小數，舌尖紅赤。此乃心火下移於小腸所致也，治用導赤散：生地黃10g，木通10g，甘草10g，竹葉10g。水煎服，每天1劑。
三診：服藥半月後，查尿蛋白微量，但脈象見微澀，此時仿用滋腎通關丸：附子1g，知母10g，黃柏10g。水煎服，每天1劑。1周後複查尿蛋白消失。其後為防止複發繼服上方20劑，尿連續化驗7次均正常。
〔按語〕朱氏臨證十分重視脈象，此例患者慢性腎盂腎炎，症狀不十分典型，但從脈象中判斷病情虛實及病情的進退，的確造詣較深。初期患者脈虛大弦滑，脈虛大則為虛，虛在氣陰，弦則為痰，滑則有熱，故而治用益氣養陰，化痰清熱：中期則脈沉滑小數，沉在下焦，滑則有熱，小數乃為熱象明鏡，結合舌尖紅赤，則知為心經有熱移於小腸，故而治用導赤清心，使心熱下去；最後則見脈象微澀,微則陽虛，澀則下焦不利也，故而滋腎化氣，清利下焦，則最後收功。
（選自《中醫臨證經驗與方法》）
病案二：王某，女，45歲。患者尿頻尿急尿痛反複發作。經常疲乏無力，腰酸痛又年餘。確診為慢性腎盂腎炎，兩側腎盂積水。近半年來，發現身熱，疲乏無力有所加重，體溫持續在376℃～385℃之間，腰酸背痛，尿頻尿痛發作更加頻繁，且用多種抗生素及中藥清熱解毒、養陰清熱、利濕通淋始終不效。現症見：除上症外，並見舌苔白，脈弦大緊數尺脈尤甚。證屬氣陰俱虛，濕熱留戀。治宜補氣養陰，除濕清熱。方用李東垣清暑益氣湯。藥用：人參10g，甘草6g，黃芪15g，當歸6g，麥冬10g，五味子10g，青皮10g，陳皮10g，神曲10g，黃柏10g，葛根15g，蒼術10g，白術10g，升麻10g，澤瀉10g。水煎服，每天1劑。
二診：服藥2劑，乏力、身熱減，繼服10劑，發熱消失，體溫365℃。繼予腎康靈膠囊，1日3次，1次5粒，服藥2月後，諸症消失，痊愈出院。
〔按語〕某醫問：疲乏無力，午後低熱，陰虛也，何用養陰清熱不效，而予補氣養陰反效?答曰：腎盂腎炎者多為濕熱之病也，濕熱者，久久不愈非僅傷陰亦且損氣也，且本證舌象不表明陰虛，脈象弦大緊數尺脈尤甚，則為氣陰俱虛，故以補氣養陰，除濕清熱始效也。又陰虛之脈為細數，本證不是也，故但予養陰清熱不效也。
（選自《古今名醫臨證金鑒·淋證癃閉卷》）
任繼學醫案
常某，女，49歲。1990年10月18日初診：患者10年前浴後出現尿頻、尿急、尿路灼痛，某醫院確診為尿路感染，經用抗生素治療症狀緩解。每遇寒冷或勞累則發作，且伴腰痛。經常服用抗生素，但愈發愈頻。10天前又複發作，服前藥不效，求治於任氏。現症見：腰痛綿綿，畏寒肢冷，尿頻尿急，尿澀痛，小腹墜脹，周身沉重，夜臥多夢，表情急躁，口唇紅幹，雙眼瞼浮腫，舌體胖大，苔薄白，脈弦數。證屬下焦虧損，陰寒凝結，膀胱氣化不利。治宜溫陽化氣，佐以解毒之品。藥用：虎杖15g，牛膝20g，海金沙15g，淫羊藿15g，荔枝核15g，肉桂10g，鹽茴香15g，土茯苓20g，砂仁15g，蒲公英50g，紫花地丁15g。水煎服，每天1劑。
二診（9月25日）：上方服用2劑，腰痛尿頻尿痛大減，小腹墜脹如前，仍覺疲乏無力，前方加蜜炙黃芪15g，升麻5g。水煎服，每天1劑。
三診：上方服用2周，同時服用補中益氣丸，症狀消失，病始告愈。
〔按語〕淋證之用，一般多責諸濕熱，每以清熱除濕為治，然久痛及腎，命火衰微，相火下達，肝失疏泄，以致邪氣內伏於膀胱而成。證屬命火式微，肝氣不適。治宜溫腎壯陽，疏肝止淋。本例患者腎氣受損，邪氣留戀，下焦虧損，陽氣不化，陰寒凝結，土氣壅塞，膀胱氣化不利。且久病氣虛，中氣下陷，故合用補中益氣湯升陽舉氣，則扶正祛邪，故而臨床療效顯著。
（選自《古今名醫臨證金鑒·淋證癃閉卷》）
李振華醫案
王某，女，43歲。1985年4月20日初診：患者近1年來，不定期出現尿急、尿頻、尿道熱痛，少腹下墜拘急，有時疼痛，腰部困痛，小便色黃，下肢午後微腫。經某醫院作尿培養發現有大腸杆菌生長，診斷為腎盂腎炎。多次應用抗生素西藥，可以緩解症狀，未能根治。近半月餘，上述症狀又發作。現症見：麵白少華，下肢輕度浮腫，舌體胖大，舌質淡紅，舌根部苔黃膩，脈象滑數。尿化驗：紅細胞（+），白細胞（++），膿細胞（++），蛋白微量。證屬脾氣虛弱，健運失職，濕邪下注，阻滯氣機，鬱而化熱，膀胱氣化不利，而成熱淋。治宜健脾利濕，清熱涼血。方用經驗方清淋湯。藥用：白術10g，茯苓18g，澤瀉12g，白茅根30g，黃芪10g，石韋30g，蒲公英15g，丹皮10g，黑地榆15g，生苡仁30g，滑石18g，甘草3g，烏藥10g。6劑，水煎服，每天1劑。
二診（4月28日）:服上方後，尿道熱痛，少腹拘急墜痛消失，餘症減輕，唯腰痛未減，舌苔黃膩減少，脈滑。上方加補骨脂10g，續斷15g。6劑。
三診（5月5日）：服藥後，諸證消失，尿檢正常，囑服歸脾丸以鞏固治療，半年後隨訪未複發。
〔按語〕慢性腎盂腎炎，常因勞累而反複發作，因此，李氏的清淋湯就是專門針對此證而設。李氏認為，勞淋患者不僅有濕熱證的存在，更有脾氣虧虛之表現。呈現虛實夾雜之證，因此，一方麵要扶助正氣，同時還要清利濕熱以祛邪毒，本例就是其典型的長期難治之勞淋，經扶正祛邪之兼顧的治療，病人得以治愈。
（選自《中國名醫名方》）
龔誌賢醫案
康某，女，36歲。1965年7月初診：患慢性腎盂腎炎5年，複發後來門診治療。現症見：尿頻、尿急、尿熱、尿少色黃、尿道疼痛，腰痛腿軟，肢體倦怠，舌苔薄白，脈弦細微數。收入住院治療。中段尿培養：變形大腸杆菌>105/ml。西醫診斷為慢性腎盂腎炎急性發作。證屬氣陰兩虛，膀胱濕熱。方用清心蓮子飲化裁。藥用：石蓮肉15g，麥冬15g，黃芪30g，黨參20g，黃芩10g，柴胡15g，地骨皮30g，茯苓12g，滑石20g，金銀花藤30g，車前草3魄，甘草6g。水煎服，每天1劑。
二診：服上方藥10劑後，症狀基本消失，惟中段尿培養仍陽性，守方再服15劑，中段尿培養轉陰後出院。改用丸藥補中益氣丸早上服6g，知柏地黃丸晚上服6g，連服3個月，2年隨訪未複發。
〔按語〕龔氏認為，清心蓮子飲臨床上用的最多，急性腎盂腎炎濕熱傷氣傷陰之後，處於氣陰兩虛而膀胱濕熱未盡之，用此方療效最佳；慢性腎盂腎炎急性複發階段，往往出現氣陰兩虛，膀胱濕熱症狀，用此方亦非常相宜。本例患者，患病數年，氣陰兩虛，濕熱留戀，正氣不足，濕熱難祛，而采用清心蓮子飲加味而治，扶正祛邪，守方用藥，正氣足，濕熱祛，故多年痼疾得以治愈。
（選自《當代名老中醫臨證薈萃（一）》）
肖俊逸醫案
彭某，男，65歲。1974年10月14日初診：患者主訴膿尿20餘日。現症見：頭暈，神疲，肌肉消瘦，口渴，不思食，下肢浮腫，大便閉結，小腹有一碗大包塊，堅硬不移，壓痛明顯，舌心灰黑，苔黃厚，脈細弦。證屬下焦濕熱蘊結，形成膀胱癰腫（膿瘍）。治宜托裏排膿，清熱解毒。藥用：黃芪12g，甘草9g，皂刺9g，金銀花18g，黃芩10g，花粉18g，冬瓜仁18g，乳沒各10g。4劑，水煎服，每天1劑。
二診：服藥後小腹痛減，精神較好，大便已通，膿尿無變化。守方服藥，再進4劑。
三診：膿尿已明顯減少，小腹包塊已見縮小，納食增加，舌心已不灰黑，黃苔轉薄，效不更方，仍守服上方藥4劑。
四診：膿尿已止，唯大便時尿道有少許膿汁泌出，小腹包塊消退大半，諸證明顯好轉。藥用：黃芪12g，甘草10g，黨參12g，白術9g，金銀花15g，花粉18g，乳香10g，陳皮45g，皂刺19g，冬瓜仁12g。水煎服，每天1劑。上方藥服5劑後，小腹包塊全消，精神飲食如常。
〔按語〕本例苔黃厚，舌灰黑，便閉，本係實熱證，治當清熱解毒為主，但患者年老體衰，病延日久，氣血虧耗，肌消神疲，不思飲食，且瘡形堅硬，流膿不止，此時已形成正虛邪實，半陰半陽之局，隻有采取托裏排膿、清熱解毒之法。服藥旬餘，毒淨，苔化，膿尿漸止，包塊日消，精神食欲俱見好轉。此時邪衰正複，故將原方去其苦寒之黃芩，而加益氣健脾之參術，促其生長肌肉，瘡口能早日愈合，而恢複健康。