第八章 特殊類型前列腺炎的治療2
前列腺痛
典型病例
患者，男，32歲，已婚，主因會陰部疼痛不適2年就診，患者於2002年7月無誘因時出現會陰部疼痛，有時放散至尿道及陰囊，無發熱，無尿急、尿頻、血尿等，後過性生活時症狀加重，伴有射精痛，但無血精，曾在外院查前列腺液常規未見異常，前列腺液培養：淋球菌（-），支原體（-），衣原體（-），精液常規未見異常。曾口服左氧氟沙星，頭孢呋辛片等，效果不佳。現患者會陰部疼痛症狀持續加重，精神抑鬱，性欲減退，勃起功能差。查體：前列腺指診：前列腺無腫大，中央溝存在，質地中等表麵光滑，未捫及結節，無壓痛，無液波感。陰莖睾丸附睾未見異常。B超：前列腺30 mm×25 mm，包膜完整，回聲均勻，血尿常規：未見異常，前列腺液常規：WBC 3／HPF，卵磷脂小體75％。陰莖血流檢測未見異常。診斷：前列腺痛。治療：禁煙酒，禁食辛辣食物，使用消炎痛栓50 mg直腸用藥2次／d止痛，丙咪嗪125 mg，2次／d抗抑鬱，熱水坐浴2次／d，前列腺高頻熱療3次／W，4周後，患者自述疼痛減輕，遂停用丙咪嗪，繼續使用消炎痛2周後症狀消失。停消炎痛，停物理治療，並使用複方玄駒等中藥治療後性功能恢複正常。
廣義來說，前列腺痛不是一個病而是一組綜合征，它們都有各自的病因、症狀及預後，可分為急、慢性細菌性前列腺炎，非細菌性前列腺炎及前列腺痛。狹義上講前列腺痛為非細菌性前列腺炎的特殊類型，尤其是“骨盆疼痛綜合征型”的患者，有持久或間歇性的尿頻、尿急、排尿困難等不適的症狀，但無泌尿係統感染病史，前列腺觸診無異常，前列腺液的塗片鏡檢正常及細菌培養陰性，其前列腺常無明顯的炎症性病理改變。
本病常見於20～45歲的青壯年，老年人比較少見，而且疼痛部位往往集中在會陰部、陰囊、恥骨聯合上和尿道。多數前列腺疼痛的患者有精神刺激，如心情不好、壓抑等，或者心理及精神刺激也可以產生前列腺疼痛的症狀。
一、病因
前列腺痛的病因較為複雜，主要有以下幾個方麵。
1．梨狀肌綜合征：痙攣可以引起疼痛，症狀與前列腺痛的症狀相似。
2．提肛肌痙攣：如果發生痙攣、抽搐都可以引起會陰部的不舒服。
3．肛門周圍的肌肉痙攣：也可以出現這些症狀。
4．一些直腸病：比如說肛瘺、肛門憩室等炎症，或者是盆腔周圍的炎症都可引起前列腺周圍的一些疼痛。
5．盆底肌肉習慣性的痙攣：可以引起整個盆底的疼痛。包括一些炎症或結核感染，或者是其他的病原體感染引起的炎症。另外男性由於心理性的因素或緊張也可以引起肌肉痙攣，這些病出現的症狀可以跟前列腺疼痛相吻合。
6．尿道痙攣：尿液也可以反流到前列腺和精囊腺，而刺激並引起前列腺痛。
7．盆腔交感神經的過度興奮或過度充血，都可以使盆腔產生疼痛。
8．一般的前列腺疼痛的患者有很多都有心理和精神上的因素，所以心理問題引起前列腺疼痛的患者非常多。
二、臨床表現
前列腺痛主要見於中青年男性，其症狀也是變化多端。主要有以下4個方麵。
1．與排尿無關的“盆腔”痛：如腰骶、會陰、陰囊、尿道、陰莖、恥骨上疼痛、腹股溝、大腿根部不適。疼痛不適以會陰、腹肌溝、睾丸、腰骶、小腹恥骨弓處為主，而且陰莖和尿道更為突出。
2．有刺激性排尿異常表現：如間歇性尿急、尿頻、夜尿次數增多及排尿困難。典型者可因排精、排尿、排便而明顯加重，甚者伴有射精痛。
3．梗阻性排尿障礙症狀：如排尿躊躇、尿流無力、尿線中斷、變細，尿後滴瀝，呈“脈衝”式排尿。前列腺痛患者尿流不正常，包括尿流遲緩，淋漓不淨；尿流圖見齒型波，尿流量減少，其特征為最大尿流率輕度受損或正常，而平均尿流率明顯降低，或平均尿流率尚在正常低限，但排尿時間相對延長，部分病程長者可出現明顯殘餘尿。
4．前列腺痛患者常常伴有情緒上的緊張和不穩定，並常存在有性心理異常和嚴重的焦慮。
三、檢查特征
1．前列腺按出液正常。
2．尿流率檢查見尿流圖呈斜坡型、半齒型波，平均尿流率明顯受損，最大尿流率多正常。
3．膀胱鏡檢通常提示中、輕度膀胱頸梗阻和各種膀胱小梁形成。
4．病程較長者B超提示明顯殘餘尿，但前列腺正常。
四、診斷
如患者主訴睾丸疼痛，或者是大腿根部疼痛，腰痛、小腹疼痛，或者是會陰部有墜脹，肛門周圍疼痛，出現這些症狀，就要對患者進行詳細的檢查，到底是有菌性的前列腺炎，還是無菌性的；是急性的，還是慢性的，如果其他都不存在，各方麵化驗都正常，就考慮是前列腺痛。
診斷前列腺痛時，一定要詳細檢查，找準病原體。同時必須排除其他的疾病後，才能考慮此病，以防止漏診或誤診。
五、前列腺痛的治療
前列腺痛的治療，應根據其不同的臨床症狀，發病原因等進行治療。如熱水坐浴、會陰部的局部按摩等。如出現會陰部疼痛，排尿困難，可選用α-受體阻滯劑或地西泮等。另外，選用中藥治療似乎效果會更好。
1．心理治療如果因為精神壓抑引起的尿道平滑肌不協調，可減少緊張情緒的發生，以利情緒的放鬆，能對症治療使平滑肌解除痙攣，心理治療往往效果比較好。
2．自我調節一般采取下列措施：
（1）減少久坐的時間，座椅上墊較軟的軟墊以減輕局部壓迫。
（2）會陰部電療和熱水坐浴以及針灸、氣功治療對本病有一定的療效。其中熱水坐浴，熱水溫度應控製在42～45℃之間，每次15分鍾左右。
（3）堅持提肛練習，反複收縮上提，提肛、提睾，然後放鬆肛門、睾丸，此種練習可改善局部血液循環。或使用盆肌訓練法：放一手指入患者肛門內，囑不用腹壓而輕柔緩和地利用排便反射將手指推出，同時放鬆盆肌，達到擴肌與放鬆盆肌的作用。
（4）多飲水，每日飲水至少3L；每周排精1～2次，以促進前列腺液的排出。
3．陰囊壁牽拉法國內有人報道治療前列腺痛采用的簡單方法即陰囊壁牽拉法。在溫暖鬆弛的條件下，如熱浴或在被窩內用手指反複牽拉陰囊壁20～30次，以不牽痛為適宜，目的是使陰囊內膜和提睾肌鬆弛，部分患者可在2～3周內疼痛消失。
4．藥物治療西藥可選用解痙、鎮痛藥。消炎痛栓肛門內用藥，2次／d，每次1個。
5．中醫治療原則是清熱利濕、解毒，辨症施治。用活血化淤，疏肝理氣之方。
6．手術治療內收肌恥骨結節處肌止點切斷術，掌握適應證，可取到有效的治療效果。
六、注意事項
1．應樹立戰勝疾病的信心，堅持綜合治療還是有望根治的。
2．生活起居，養成良好的生活習慣；防止過分疲勞，預防感冒，禁煙酒，忌辛辣刺激飲食；少騎自行車；性生活既不要過頻也不要節欲。
3．興趣愛好，進行適當體育鍛煉，以轉移對慢性前列腺炎的心理負擔，消除焦慮情緒。
淋菌性前列腺炎
典型病例
患者，男。23歲，未婚，主因尿頻尿急尿痛2天就診，患者於2003年5月4日不潔性交後出現尿頻，尿急，伴有尿道灼感，排尿不盡，口服氟呱酸等抗生素效果不佳，症狀逐漸加重，5月6日患者尿道外口大量膿性分泌物，伴有發熱、腰痛等。查體：體溫379℃，尿道外口可見大量膿性分泌物，前列腺指診：前列腺I°腫大，質地中等，表麵光滑，未捫及結節，壓痛（+）。膀胱區叩擊痛（+），血常規：WBC 108G／L，N 82％，L 14％，尿常規：WBC（+++），尿培養：奈瑟淋球菌（+），前列腺液常規：WBC50／HPF，卵磷脂小體25％，培養：奈瑟淋球菌。診斷：淋菌性尿道炎，淋球菌前列腺炎，淋菌性膀胱炎。使用頭孢呱酮／舒巴坦鈉30靜滴，2次／d，丙磺舒10g，口服，2次／d，2天後體溫降至368℃，尿急尿頻尿痛症狀減輕，尿道口分泌物減少，7天後，患者體溫正常，前列腺液常規：WBC 5／HPF，卵磷脂小體75％，培養：淋球菌（-）。