第五章 經皮冠狀動脈腔內成形術的適應證和禁忌證是什麼8
高血壓合並冠心病怎樣治療
冠心病是冠狀動脈粥樣硬化性心髒病的簡稱。它是由於供應心髒營養物質的血管——冠狀動脈發生了粥樣硬化所致。臨床上主要表現為心絞痛、心律失常、心力衰竭，嚴重時發生急性心肌梗死或突然死亡(猝死)。心絞痛的發作是由心肌短暫缺血、缺氧引起的，通常有冠狀動脈血流絕對減少或心肌耗氧量突然增加兩種情況，可以在休息時發生，但更多的是心髒因各種原因在負擔加重、冠狀動脈血流不能滿足心髒需要時發生。當心絞痛發作時，往往伴有高血壓、心率加快，而治療心絞痛即在於減少心肌的耗氧量，降低血管阻力，減慢心率，改善心肌缺血，終止心絞痛發作。所以，治療高血壓的機製與治療冠心病的機製相同，兩者並不矛盾。
(1)高血壓合並冠心病患者降壓的理想水平是舒張壓在107～113千帕(80～85毫米汞柱)，過度降低舒張壓可能導致心肌梗死。有人報道，當舒張壓維持在121～131千帕(91～98毫米汞柱)時，冠心病病死率最低，而將舒張壓降到120～113千帕(90～85毫米汞柱)以下時，可能因為灌注不足而發生心肌梗死。
(2)高血壓合並冠心病心功能不全患者選用鈣拮抗劑和轉換酶抑製劑既可降壓，又可改善心功能。長期應用可持續逆轉高血壓造成的左心室肥厚，而後者是導致心力衰竭、心肌缺血、嚴重心律失常甚至猝死的高危因素。而利尿劑因可使30％高血壓患者血鉀降低，易引起室性心律失常，使冠心病的猝死人數增加，且可引起血糖、血脂增高，加速動脈粥樣硬化，故一般情況下不用。
(3)高血壓合並心律失常患者應選擇不影響竇房結功能的藥物，如硝酸甘油、硝苯地平，慎用減慢心律的藥物，如維拉帕米、甲基多巴、可樂定等；合並心動過速時選用維拉帕米、地爾硫卓、阿替洛爾等，慎用肼屈嗪、胍乙啶。
(4)高血壓合並冠心病心肌梗死時，目前認為急性心肌梗死早期使用小劑量轉換酶抑製劑，可防止心肌梗死後患者心髒結構變化引起的心功能不全，改善患者生活質量。β受體阻滯劑可預防心源性猝死和再梗死的發生，從而可降低心肌梗死後患者的病死率。
高血壓合並心絞痛如何選擇藥物治療
高血壓合並心絞痛的患者應當選鈣拮抗劑、β受體阻滯劑和硝酸酯類藥物治療，但禁用肼屈嗪等單純擴張小動脈的血管擴張劑。
這裏需要注意的是，當單一藥物抗心絞痛無效時，多需兩類藥物聯合應用，簡稱“二聯”。硝酸酯類藥物與β受體阻滯劑，是最常用，又安全的用藥方法。硝酸酯類藥物可減少β受體阻滯劑引起的心髒擴大，而後者可對抗硝酸酯類藥物引起的反射性心動過速。硝酸酯類藥物與鈣拮抗劑聯用，以與地爾硫卓合用為主，與硝苯地平合用，有時可加重頭痛及反射性心動過速。
β受體阻滯劑與鈣拮抗劑聯用應格外小心。鈣拮抗劑維拉帕米和β受體阻滯劑同時靜脈滴注，可引起嚴重心髒阻滯，甚至心髒停搏，明顯抑製心功能，因此禁忌使用，口服聯用尚可。鈣拮據劑地爾硫卓與β受體阻滯劑口服聯用，常可耐受，但聯用時抑製心功能和加重心髒阻滯的不良反應不容忽視。鈣拮抗劑硝苯地平與β受體阻滯劑聯用比較提倡。β受體阻滯劑可減少硝苯地平引起的反射性心動過速，比較安全，療效也好。
目前我國較少三聯用藥，許多文獻證明，一般情況下“三聯”不比“二聯”更有效，所以我們認為，不必提倡“三聯”用藥。隻有在“二聯”治療失敗後，才使用“三聯”治療，少數患者可獲得強於“二聯”的效果。若“二聯”、“三聯”用藥仍不能理想地控製心絞痛症狀，常提示冠狀動脈病變較嚴重，應及時做冠狀動脈造影，以決定是否須做經皮穿刺冠狀動脈擴張成形術或冠狀動脈搭橋手術。
高血壓合並心功能不全時如何用藥
高血壓合並心功能不全的原因，一方麵是由於長期高血壓，全身小動脈持續性痙攣，外周阻力增加，心髒要維持正常的排血量，就必須加強心肌收縮，克服比正常血壓時大得多的阻力，而心髒加強做功的結果，必然造成心肌肥厚，心肌纖維肥大和增粗，間質纖維組織增生；然而供給心肌的毛細血管數量和血流量並未增加；另一方麵，由於冠狀動脈在高血壓的長期作用下，容易導致動脈粥樣硬化的發生和發展，造成冠狀動脈供血不足和心肌代謝障礙；隨著病情進展，肥厚的左心室也會逐漸擴張，失去代償能力，而發生左心衰竭。
左心衰竭發生後，患者常表現為勞動時心悸氣短，繼而靜坐時也感到心悸氣短，並常在夜間因憋氣而醒。嚴重時不能平臥、氣喘、咳嗽、咯粉紅色泡沫樣痰，若搶救不及時，常常造成死亡。左心衰竭後可導致肺循環障礙、肺動脈高壓而影響右心功能，發生右心衰竭。臨床上患者表現為頸靜脈怒張、肝大、下肢水腫等。
高血壓合並心功能不全時，應選用既能降壓，又能改善心髒功能的藥物。
(1)轉換酶抑製劑既能降壓，又能改善心髒收縮和舒張功能，並可有效地減少高血壓患者左心室肥厚的發生和逆轉已經發生的左心室肥厚，提高患者的生活質量。對高血壓伴有慢性心功能不全的患者，宜用長效轉換酶抑製劑，如培哚普利、依那普利。
(2)β受體阻滯劑治療心力衰竭可明顯改善患者預後，其可減慢心室率，減少心肌耗氧和左心室做功，使循環中兒茶酚胺濃度不致過高，並對抗其毒性作用，有一定抗心律失常作用，可減輕左心室負性重塑。β受體阻滯劑應從小劑量開始用藥。
(3)利尿劑有輕微的降壓作用，也可作為治療心力衰竭的輔助治療藥物，但長期應用應注意低鉀、低鈉等不良反應。
(4)硝酸異山梨酯適用於高血壓合並冠心病引起的心功能不全。在有急性心功能不全時，舌下含服5～10毫克，每5分鍾1次，連續5～8次，療效肯定。
(5)呱唑嗪適用於高血壓合並心力衰竭，亦可用於腎功能不全的患者。劑量從05～10毫克開始，每6～8小時1次，可逐漸增加劑量至每次2～3毫克，用藥過程中需隨時注意血壓情況。
(6)洋地黃製劑適用於各種程度的高血壓合並心力衰竭患者，特別是伴有左室腔擴大，心率明顯增快，或伴有心房顫動、心房撲動等心律失常者，應用這類藥物可迅速獲得療效。