第十章 肝硬化2
病因病機
西醫學認為，正常胰腺分泌十幾種酶，其中以澱粉酶、蛋白酶、脂肪酶為主。在胰腺內除澱粉酶、脂肪酶及核糖核酸酶為活性酶外，其餘均以酶原形式存在，因而可以防止對胰腺本身發生消化作用。一旦胰酶在胰腺內被激活，即對胰腺本身起消化作用。其中以蛋白酶作用為最強，因為少量蛋白酶被激活後，它可以激活大量其他胰酶包括其本身，因而可以引起胰腺組織的水腫、炎性細胞浸潤、充血、出血及壞死。激活胰酶引起胰腺炎的原因，常見的有以下幾種情況：
1．膽道係統疾病急性胰腺炎與膽道係統的疾病關係密切，因為膽管和胰管共同開口於Vater氏壺腹者占80％，彙合後進入十二指腸，這段共同管道長約2-5mm，如果壺腹部發生阻塞，膽囊收縮膽管內壓力超過胰管內壓時，膽汁便可反流到胰管內激活胰酶原；急性感染分泌物的堵塞，Oddi氏括約肌痙攣，膽道蛔蟲等。慢性阻塞如腫物壓迫，或慢性炎症纖維化使壺腹部狹窄等。
2．胰管阻塞蛔蟲、結石(有些微小結石常規檢查難於發現）、水腫、痙攣或胰管纖維化是胰管堵塞的常見原因，如同時有暴飲暴食可促使胰腺分泌旺盛，因排泄不暢內壓升高可導致胰泡破裂，胰酶進入間質被組織液激活而引起炎症。
3．十二指腸疾病各種原因引起的十二指腸腔狹窄，如腫瘤、炎症性收縮、腸係膜上動脈壓迫以及環形胰腺等，均可使十二指腸阻塞，腸腔內壓力升高，十二指腸液進入胰管，激活胰酶引起炎症；十二指腸憩室或息肉也能引起Vater氏壺腹阻塞，胰液排泄不暢，同樣可引起胰腺炎。
4．感染很多傳染病可並發急性胰腺炎，常見的有傷寒、敗血症、腮腺炎、肝炎、傳染性單核細胞增多症、腸蛔蟲症等。
5．酒精酗酒者易患本病。據說酒精能刺激C細胞分泌胃泌素，使胃酸分泌增多以致十二指腸腔內pH下降，進一步使胰腺分泌旺盛，如排出不暢，勢必導致腺泡破裂；飲酒後胰液內蛋白增多，發生蛋白栓子阻塞胰管；酒精本身能使十二指腸粘膜發生水腫，如乳頭發生水腫，則妨礙胰液排出，引起胰腺炎。
6．機械及化學性刺激上腹部手術或外傷可損傷胰腺引起胰腺炎。用十二指腸鏡作逆行胰膽管造影，可並發胰腺炎。
7．原發性甲狀旁腺機能亢進症7％的病人合並胰腺炎，病情嚴重，病死率高。
8．其他血管因素，如動脈硬化；藥物因素，如腎上腺皮質激素，促腎上腺皮質激素，雙氫克尿塞及硫唑瞟呤等均可誘發急性胰腺炎的產生。
中醫一般認為本病病位在肝、膽、脾、胃。常見的發病因素大致有以下幾方麵：．
1．飲食不節暴食暴飲，特別是飽進甘肥膏粱之餐，損傷脾胃，積滯於中，化濕生熱，邪熱濕食互結，導致陽明腑實；熱水相結，形成實熱結胸；出現腹痛，重則可熏蒸肝膽，身目悉黃。
2．飲酒酒精性辛熱走竄，《本草綱目調》謂：“痛飲則傷神耗血，損胃亡津，生痰動火。”
3．魷蟲內擾魷蟲竄人肝膽之道，肝氣膽液蘊結，胰腑之氣液不得宣泄，故氣機失暢，清津變濁，流通者滯，順行者逆。
4．六淫之邪感受外邪，日久內傳，中焦氣機紊亂，胰腑功能失調。
5．七情情誌不遂，惱怒發作，可傷肝脾，肝氣鬱結，橫逆犯脾有胃，升降失常，濁液上犯。
以上諸因可致肝鬱氣滯、濕熱蘊結、腑氣升降失常而出現腹痛、嘔吐，甚則發熱，黃疸；部分病人可演變成氣血暴脫，或熱深厥深，或血熱結塊，或熱迫胃絡等重證危及生命。
臨床表現
症狀
急性胰腺炎常在飽食、脂餐或飲酒後發生，其臨床表現和病情輕重取決於病因、病理類型和診療是否及時。主要臨床表現有：
1．突然發作的劇烈上腹痛95％的急性胰腺炎患者有此症狀。疼痛多呈刺痛、鈍痛或刀割樣痛，呈持續性，可有陣發性加劇。多數位於中上腹，也可位於左右上腹部，並向腰背部放射。前傾坐位或屈膝臥位可部分減輕疼痛，一般止痛劑無效。極少數患者全無腹痛而突然休克或昏迷，預後極差，為碎死原因之一。
2．惡心、嘔吐。約有80％-90％的急性胰腺炎病人在起病後產生惡心、嘔吐。吐出食物或膽汁，少數可吐出蛔蟲；嘔吐並不能使疼痛緩解。
3．發熱多數患者有中等度以上發熱，持續3—5天；持續發熱不退或逐日升高應懷疑有繼發感染，如胰腺膿腫或膽管感染。
4．黃疸輕型急性胰腺炎少數可出現輕度梗阻性黃疸，係腫大的胰頭壓迫膽總管引起。若黃疸持續不退並加深，應考慮合並膽管結石。後期出現黃應疸考慮並發胰腺膿腫或假囊腫形成壓迫膽總管所致，或由於繼發肝細胞損害所致。
5．低血壓或休克，病程中出現低血壓或休克提示出血壞死性胰腺炎。產生休克的原因可能是血漿滲入腹膜、嘔吐丟失體液、內出血以及周圍血管擴張和血管通透性增加。
6．若出現下列臨床表現者應考慮急性出血壞死型胰腺炎：
(1）寒戰、高熱、腹部壓痛不減輕或出現包塊、腹肌緊張常提示有繼發感染或形成膿腫；兩側腹部和腰部有明顯水腫或壓痛；
(2）臍周圍皮膚呈淡藍色或棕褐色、兩側腰三角區皮膚呈淡藍色或棕褐色、皮下出血瘀斑，提示腹腔內有出血、壞死和血性腹水滲漏到腹壁皮下；
(3）黃疸不斷加重並出現腹水；
(4）出現低血容量或非低血容量性休克；
(5）呼吸功能不全，頑固的低氧血症；
(6）腎功能不全：主要表現為少尿或無尿及血清肌酐和尿素氮含量升高；
(7）胰性腦病：臨床表現為譫妄，有時出現幻覺、失語、痙攣或癲癇。
體征
1．發熱多為低～中度發熱。
2．常有休克表現如血壓低、脈搏細速、四肢冷等。
3．上腹部壓痛、反跳痛，腹部脹氣，腸鳴音減弱；出血壞死型腹膜炎體證明顯，並可引起胰源性腹水。
4．少數病人有黃疸，也可在腰部皮膚出現藍、綠、棕色斑(Grey—Tumer）及臍部皮膚藍色改變(Cullen征），見於出血壞死型。
常見並發症
急性水腫型胰腺經治大多數無明顯並發症，出血壞死型者常有並發症出現。
1．敗血症出血性壞死型胰腺炎，由於肌體防禦機能嚴重失調，局部感染灶擴散到全身引起敗血症。早期常以革蘭陰性杆菌為主，後期常為混合菌種，敗血症常與胰腺膿腫同時存在。
2．腎功能衰竭急重病人由於腎小管壞死，可引起腎功能衰竭、少尿、無尿及氮質血症。3．酮症酸中毒病前即有糖尿病的病人，因患急性胰腺炎可使病情加重，甚至引起酮中毒昏迷。
中醫辨證治療
肝鬱氣滯型
（臨床見證）上腹脹痛，痛及兩脅，時發時止，惡心，嘔吐苦黃水，口苦，噯氣，大便秘結，或低熱，舌紅苔薄黃，脈弦。
（治療原則）疏肝理氣。
（代表方藥）小柴胡湯加減。
柴胡9克，枳實9克，延胡索12克，鬱金12克，白芍12克，厚樸10克，法夏10克，木香10克(後下）。水煎服，日1劑。
（中成藥）小柴胡衝劑，每次1包，溫開水衝服，每日3次；或逍遙散，每次1包，溫開水衝服，每日2次；或柴胡疏肝散，每次1包，溫開水衝服，每日3次。
（單方驗方）
1．柴胡10克，白芍20克，丹參20克，枳實10克，鬱金10克，佛手10克，陳皮6克，川楝子10克，法夏10克，木香6克(後下），甘草6克。水煎2次分2次服，每日1劑。
2．柴胡10克，赤芍15克，蒲公英20克，枳殼10克，佛手10克，川楝子10克，陳皮6克，甘草6克，大黃10克，黃芩10克，甘草6克，金錢草20克，車前草10克。水煎2次分2次服，每日1劑。