第十章 前列腺癌的治療與防治前列腺病3
（七）前列腺癌的篩選檢查方法
美國泌尿外科學會（AUA）和美國臨床腫瘤學會（ASCO）建議50歲以上男性每年應接受例行DRE、PSA檢查。對於有前列腺癌家族史的男性人群，應該從45歲開始進行每年1次的檢查。台灣地區專家共識，推行美國建議。
國內經專家討論達成共識，對50歲以上有下尿路症狀的男性進行常規PSA和DRE檢查，對於有前列腺癌家族史的男性人群，應該從45歲開始定期檢查、隨訪。對DRE異常、有臨床征象（如骨痛、骨折等）或影像學異常等應進行PSA檢查。
目前臨床上廣泛采用以PSA為基礎的前列腺癌篩選檢查方案：首先進行DRE和PSA檢查。當DRE正常時，PSA≤4 ng／ml則繼續觀察；PSA 41～100 ng／ml則行TRUS，此類患者僅55％可查出前列腺癌，故不必常規穿刺活檢；PSA>100 ng／ml則立即行TRUS及活檢。當DRE或TURS可疑和陽性、PSA 41~100 ng／ml時，行前列腺活檢。
（八）前列腺癌淋巴結轉移的診斷
1．前列腺癌淋巴結轉移與患者的預後前列腺癌的臨床分期決定著治療方法的選擇和患者的預後。淋巴結是前列腺癌最早、最多轉移的部位，淋巴轉移的有無對於姑息治療者影響不大，但對根治性手術者則至關重要。一旦發現淋巴轉移則預後不佳，不宜選擇根治性手術。單純盆腔淋巴結轉移為D1期，盆腔外淋巴結及血行轉移為D2期。前列腺癌的淋巴轉移隨腫瘤臨床分期、病理分級的升高而增多，但因盆腔淋巴結位置隱蔽，轉移早期很難發現，所以D1期前列腺癌的準確診斷一直是臨床上的難題之一。
2．前列腺癌淋巴轉移的途徑與方式研究認為，腹主動脈旁淋巴結轉移比盆腔淋巴結轉移更為常見，前列腺癌的淋巴結轉移分為兩型：Ⅰ型為盆腔、腹主動脈旁淋巴結聯合轉移，常伴膀胱、直腸轉移及腎積水；Ⅱ型為單純腹主動脈旁淋巴結轉移，常伴肺、肝轉移。Ⅰ型可能是沿盆腔—腹主動脈旁的淋巴通道轉移，Ⅱ型可能是“跳躍式”淋巴結轉移或通過脊椎靜脈旁血行轉移。
3．淋巴轉移的診斷方法淋巴造影現已少用；手術分期最為準確，但並發症高達20％～30％，對其使用還有爭議；超聲、CT、MRI檢查，需依賴轉移淋巴結的增大、融合等形態改變進行診斷，故不能發現早期淋巴結轉移；淋巴結經皮細針穿刺抽吸活檢，具有損傷小、準確的優點，但操作複雜、費時，有一定的放射性損傷，影響其廣泛應用；放射免疫顯像，能發現原發癌、複發癌及轉移癌，掃描陰性則預示盆腔淋巴結轉移的可能性很小，但需特殊設備，且有假陰性出現；經內鏡盆腔淋巴結活檢術，是準確的D1期前列腺癌診斷方法，雖手術打擊小、恢複快，但仍有7％的並發症，且器械昂貴、技術複雜限製了技術的推廣；PSA在D1期前列腺癌診斷中也有預測價值。
4．D1期前列腺癌的診斷步驟根據血清PSA及腫瘤局部分期、病理分級初步判斷淋巴結轉移可能性的大小；然後，對局部晚期腫瘤可行影像學檢查確定有無盆腔及盆腔外淋巴結轉移，對局部早期腫瘤有條件者可行經內鏡盆腔淋巴結活檢術或淋巴結經皮細針穿刺抽吸活檢，無條件者可行影像學檢查，檢查陰性者在手術時常規行盆腔淋巴結活檢（手術分期），並根據活檢結果決定是否實行根治性手術。
前列腺癌的非手術治療
（一）選擇治療的基本原則
1．選擇前列腺癌的治療方案時醫生應綜合考慮三方麵的因素包括患者情況，腫瘤情況（腫瘤分級、分期及大小），療法方麵（各種療法的療效及並發症的發生率），最終確定治療方案時還需征求患者的個人意願。
2．術前準備進行腫瘤臨床分期和病理分級是正確選擇治療方案的主要依據①早期癌（即局限性前列腺癌，A、B期）多采用確定性治療，主要為根治術、根治性放療、觀察等待；②晚期癌（即C、D期）多采用姑息性治療，主要為內分泌治療及放、化療。
（二）等待觀察治療
等待觀察指主動監測前列腺癌的進程，在出現病變進展或臨床症狀明顯時給予其他治療。
等待觀察治療的適應證：
（1）低危前列腺癌（PSA 4~10 ng／ml，GS≤6，臨床分期≤T2a）和預期壽命短的患者。
（2）晚期前列腺癌患者：僅限於因治療伴隨的並發症大於延長生命和改善生活質量的情況。
對臨床局限性前列腺癌（T1-3，Nx或N0，Mx或M0）適合根治性治療的患者，如選擇等待觀察治療，患者必須了解並接受局部進展和轉移的危險。
對於等待觀察的患者密切隨訪，每3個月複診，檢查PSA、DRE，必要時縮短複診間隔時間和進行影像學檢查。對於DRE、PSA檢查和影像學檢查進展的患者可考慮轉為其他治療。
（三）前列腺癌外放射治療（EBRT）
1．概述前列腺癌患者的放射治療具有療效好、適應證廣、並發症少等優點，適用於各期患者。早期患者（T1-2N0M0）行根治性放射治療，其局部控製率和10年無病生存率與前列腺癌根治術相似。局部晚期前列腺癌（T3-4N0M0）治療原則以輔助性放療和內分泌治療為主。轉移性癌可行姑息性放療，以減輕症狀、改善生活質量。根據TNM分期、Gleason評分、PSA水平、年齡、放療方式、照射野大小及劑量不同，其不良反應、療效等也各不相同。
近年三維適形放療（3D-CRT）和調強放療（IMRT）等技術逐漸應用於前列腺癌治療並成為放療的主流技術。
2．前列腺癌常規外放射治療
（1）照射範圍的界定：先確定腫瘤體積、靶體積和治療體積。具體方法是通過患者固定係統，應用MRI或CT影像來確定目標及周邊正常器官範圍，並用計算機輔助治療計劃係統計算出中央麵腫瘤及周邊正常組織的劑量分布。
（2）照射劑量：前列腺癌局部照射劑量分別為<55Gy、55～60 Gy、60～65 Gy、65～70 Gy及>70 Gy，其複發率依次為48％、36％、21％、11％和10％。隨著照射劑量的遞增，局部複發率明顯降低。
（3）照射技術：單獨照射前列腺及其周圍區域時用前、後及兩側野的四野盒式照射技術。照射野下界位於坐骨結節下緣，側野後界包括直腸前壁。若精囊、周邊組織受侵及淋巴結轉移需全骨盆照射，分兩步：先用前後兩野照射全盆腔，照射野的上界在L5～S1之間，下界位於坐骨結節下緣，兩側界在真骨盆緣外1～2 cm。常規分割照射每周5次，每次劑量為18~20 Gy，總量為45 Gy。超分割照射每天照射2次，每次劑量115~13 Gy。骨盆放療結束後再縮小照射範圍至前列腺區，總量達65~80 Gy。利用合金鉛板保護直腸、肛門括約肌、小腸、膀胱和尿道。
3．3D-CRT及IMRT
（1）概述：適形放療（3D-CRT）的優點為最大限度地減少對周圍正常組織及器官的照射，提高腫瘤局部的照射劑量及靶區的照射總量。提高腫瘤局部控製率，降低並發症。
IMRT是3D-CRT技術的新擴展。應用螺旋CT薄層掃描，繪出患者靶區和正常組織的幾何模型並建立數字重建圖，使外照射的劑量達到更高的適形程度。靶區邊緣也可達到標準照射劑量。IMRT可使照射劑量達81~864Gy，但對直腸及膀胱的不良反應無明顯增加。
（2）照射範圍界定：先確定等中心點，畫出皮膚標記線，進行CT斷層掃描，再將影像合成視覺三維立體解剖圖像，經CT模擬機模擬，由醫師進行3D放射劑量分析。
（3）照射劑量分析：腫瘤照射劑量可由劑量—體積直方圖（DVH）進行評估。若腫瘤很大，可先進行新輔助內分泌治療，待腫瘤體積縮小再進行放療。
不同分期所需的最小照射劑量：T1a:64～66 Gy；T1bT1：66～70 Gy；T3：70~72 Gy；T1-3腫瘤切除不完全患者：66~70 Gy；複發性前列腺癌：70～72 Gy；T4：50~65 Gy（表6-3）。
表6-3不同分期所需的最小照射劑量分期T1aT1bT1cT2abT2cT3abT3cGleason<6≥6<7≥7任何任何盆腔45454545照射野前列腺+精囊1226前列腺6826722614總劑量687172717171
T1a期隻需照射前列腺而不需包括精囊。T1-3期照射靶體積應包括前列腺、精囊及周圍05～07 cm範圍內的組織。照射50Gy劑量後，可縮小照射靶體積，僅照射前列腺區。盆腔淋巴結出現轉移時建議行盆腔淋巴結照射。
4．不同分期前列腺癌外放射治療的療效
（1）局限性前列腺癌的放射治療（T1-2N0M0）：對於低危（T1～T2a、Gleason評分≤6和PSA<10 ng／ml）前列腺癌的療效與根治性前列腺切除術相似；中危（T2b或Gleason評分=7或PSA 10～20 ng/ml）患者提高照射劑量可提高無生化複發生存率；局限高危（Gleason評分>7分或PSA>20 ng／ml）患者提高照射劑量的同時應用輔助性內分泌治療可提高療效。
（2）局部晚期前列腺癌的放療（T3-4N0M0，T1-4N1M0，pT3N0M0）：局部晚期前列腺癌放療常與內分泌治療聯合應用，多采用新輔助內分泌治療或輔助內分泌治療。外放療聯合內分泌治療能明顯提高腫瘤控製率和生存率。根治術後切緣陽性者輔助體外放療，局部腫瘤控製率可達到90％~100％。