第四章揭開心理治療的神秘麵紗（四）
治療過程中的技術應用
（一）開場（opening）技術
首要的任務是建立信任感。如前所述，麥斯默“生物磁性療法”風靡歐洲，在大量跟隨者中造成“奇跡”般療效，如同我國近十多年來的“氣功熱”。但法國人夏科（Charcot）等人未被表麵現象迷惑，發現所謂“生物磁性”並非導致療效的根本原因，而隻是施術者與谘詢者間建立和睦、親善、默契的治療關係（rapport［法文］）的媒介；谘詢者對施術者說法的信任增強了暗示性，隨後容易受到催眠，這才是產生治療效果的原因。
要迅速取得信任，需要做好以下幾件事：
1．見麵、互致問候。根據當地習俗、谘詢者或求助者係統成員的年齡、性別和社會身份，決定需不需要握手、摸孩子的頭、拍肩、鞠躬、做自我介紹。許多醫生習慣於“被人求”的地位，不太願意主動示好，麵無表情，這是不利的互動姿態。
2．挑起話題。將對方引入治療室並一一讓座後，可以大致介紹環境、擺設和設備，觀察有無猶豫、警覺、挑剔或好奇的神態表情，並以此為線索寒暄、解釋幾句。隨後，“您是不是帶了什麼問題來，要在這裏跟我討論?”或“我今天能在這裏為您做點什麼?”之類的話，將發言權交給對方。
3．空間安排與設施。最好在安靜、整潔、優雅的正規治療室進行治療。雙方座同樣舒服的椅子，中間最好不要以辦公桌相隔。但也不要距離太近，以免讓有些谘詢者或家屬感到不自在。在我國的許多醫療機構，谘詢者與醫生之間的不平等首先就表現在，醫生和谘詢者座椅的大小和軟硬不同，而且家屬常常沒有椅子可坐，必須站立著陪同。不要讓無關的人旁聽。如果室內光線不均勻，不要讓谘詢者對著光線而自己背對著光。在有攝像、音響設備或單向玻璃觀察窗的情況下，必須解釋使用的目的，承諾對對方無傷害，如泄漏隱私、商業性盈利。如果對方不同意使用這些設施，應立即關閉，並且承諾這並不影響接下來的合作。
4．減少神秘感、不安全感。一些人對精神科、對心理治療懷著神秘感。他們可能認為心理醫生好像會一眼看穿心靈，或能夠耍魔術似地使人進入不可自控的境地，或馬上給人以力量，輕易解決問題。其實，最好的治療關係應該是立足於自然的人際關係之上。可以解釋說，心理治療並不神秘，它隻不過是在專業知識的指導下，進行規劃、重新學習、麵對自我的過程。與少年兒童單獨談話，或與異性谘詢者單獨在治療室談話，應設法消除不安全感。
（二）接納與反映（accepting and reflecting）技術
正式話題開始後，心理醫生要神情專注；對於對方說話的內容不帶價值評判地用“嗯”、“哦”、“請接著說”之類短句進行鼓勵。在建立初始關係之後，需要通過心理醫生顯示對谘詢者情感狀態的理解來深化關係。在谘詢者作有關自己問題、處境的陳述時，心理醫生像一麵“會說話的鏡子”，不時用略為不同於對方的詞彙“接話茬”，或做簡單的附和、評述、提問，將其話語之下那些沒有表達出來的情感、態度或思想點明或者映照出來；或者將對方以第三人稱表達的情感、態度或思想逐漸引回自身，使其用第一人稱進行陳述。這樣的做法，即是情感反映的技術。
例如，神經症谘詢者非常重視自己的痛苦，並且不停地希望別人能理解自己的痛苦。這種情況讓自己的生活變得很沉重。多納因此而將神經症谘詢者稱為“讓自己和別人受累的人”。但這並不意味著他們能有效地、坦率地表達情感。他們常常並沒有意識到或是不願意承認情感痛苦是自己人格的一部分，意識不到情感痛苦是目前問題的一部分，而是把它當做異己的成分，當做受傷害的結果，與之進行無謂的鬥爭。心理醫生若是不想成為谘詢者眼中“又一個不理解自己的人”，就得在顯示理解、幫助其澄清情感方麵做出努力，但這又必須是對於谘詢者而言較為新鮮、較為有幹預力的方法，不能重蹈其他非專業助人者的覆轍。
臨床案例——功能性腹痛谘詢者的首次心理治療訪談：一位住在消化內科的中年女谘詢者向來會診的精神科醫生急切地敘述：她每天夜裏3點劇烈腹痛，在這個城市卻沒有一個醫生能診治，現在連護士都懷疑她裝病。她雖然表情十分痛苦，但像其他此類谘詢者一樣，隻字不提情緒方麵的體驗。她抱怨的是她的胃、她的單位、她的丈夫和醫務人員，心疼的是花出去的上萬元醫藥費。在這種情況下，心理醫生的非言語性交流行為（如表情、音調、傾聽的姿勢等）與谘詢者情緒狀態相適應，言語上用了以下一些語句，不時插入對方語流，來幫助她梳理、意識自己的情感體驗：“嗯。這的確是個讓人心焦的問題。”“我想，你心裏很煩。”“對!難怪你常常想哭。”“越是考慮這些問題就越是不得安寧，越是夜深人靜就越沒有人能理解。”“感謝你這麼坦率。請接著說，後來怎麼樣了?”“真是不容易。我看你也許還有比這更大的什麼麻煩，沒能夠說出來?”幾分鍾後，谘詢者大聲哭泣著說：“總算有人問問我心裏的痛苦了。醫生，我現在要告訴你這一年來我的最大的心病。除了我丈夫外，我還從來沒有向別人說起過在這件事上我有什麼感受。”後麵的故事是有關她的獨生女與吸毒者戀愛的事。她正經曆著他人難以體驗到，卻又不可告人的巨大內心衝突。
及時有效地識別、回饋、反映、共享谘詢者的情感體驗，加強對方對這些隱蔽著的體驗的感知和理性化、言語化能力，屬於心理醫生設身處地、將心比心對谘詢者進行“投情的理解”的過程（empathic understanding．名詞“empathy”簡譯為“共理心”、“同理心”）。這是心理醫生必備的能力。
（三）結構（structuring）技術
在對谘詢者的問題、人格特點、人際係統、對治療的期望、轉診背景等有了一定了解之後，應對治療過程的性質、條件、可能的努力方向、局限性和可能達到的目標作適當的定義和解釋，使得谘詢者能夠對自己在治療中的位置、權利和義務有較清晰的定向，避免產生依賴的意向和神秘感、困惑感、不安全感。另外，還應簡要說明每次訪談的大致時間、整個療程的大致時間及相應的費用；對於富於攻擊性的求助者係統，可以告訴對方，治療室裏可以無話不談，但不準發生吵架式的交鋒，心理醫生不想做居委會式的調解工作，我們最好多探究問題，少指責別人。這有點像與對方簽一份合同，目的是讓對方做出“知情同意”與“知情選擇”，提高依從性。
需不需要做出以及何時做出以上這些規範、調節性的努力，要因人因事而異。常常不必要很正式、公開地以話語來實現。那樣做有時會讓訪談氣氛變得太嚴肅。但在有些情況下，比如就錄像記錄能否用於專業教學示教的問題，征求患方意見獲同意後須在協議書上簽字。
（四）傾聽（listening）技術
傾聽不僅僅是采集信息的過程，也是主動接納、關切的過程；不僅要聽說出來的，還要解析“弦外之音”，有時還必須聽“無聲之音”。一些心理醫生認為，不說話的傾聽，以及保持沉默和短暫的靜息狀態，有時比說話還重要。在深層次的治療中，心理醫生說的話比一般谘詢要少。但心理治療的新手最怕治療中出現沒有話說的空當。遇到這種情況就以為是自己無能，做錯了事。這裏涉及到如何評價靜默、中斷現象的原因和意義，把握自己介入時機的問題。
訪談早期由求助者引起的靜默，可能反映其窘迫、猶豫或阻抗。而在較好的治療關係建立後出現的靜默，恰恰可能是極有用的交流方式，可謂“沉默是金”。這時的谘詢者有玩手指、搖腿、流淚、表情木然、發愣等表現，內心裏卻可能正發生著深刻、激烈的認知及情感過程，比如回味剛才的訪談內容；考慮是否將最重要的秘密抖出來；醞釀一項重大決定；搜索恰當的表達來辯解一樁讓人丟臉的事；琢磨怎樣“回敬”心理醫生的進攻；出於禮貌、害羞或“考驗”的目的而等待心理醫生采取主動等等。所以，靜默多帶有一定的意義，有時是消極的，有時是積極的。當然，也確實有一個話題之後沒有馬上接上另一個話題的情況，可能是在心理醫生這一方真的出現了“枯竭”，還可能是一時決定不了選擇幾個話題中的哪一個。這樣的靜默會被對方理解為心理醫生經驗不足，“黔驢技窮”，應設法避免。恰當的幽默玩笑、自我解嘲可以幫助解除尷尬。最好是在有督導的情況下，宣布暫停幾分鍾，與觀察心理醫生磋商。這時的心理醫生可以主動彙報自己的感受和想法，傾聽督導員對自己情感、行為的反映。
根據以上的判斷，心理醫生可以決定是要給對方下台階，尊重其思路，還是迫使其開口、鼓勵進一步表達，抑或轉變談話方向，等等。
（五）引導（leading）技術
引導指的是，心理醫生指引或影響谘詢者思路的程度。舉例說，提問比隻發出“嗯!”的聲音有影響力；靜默的引導力更弱。在提問中，特殊疑問句與一般疑問句又有不同：“今天我們能幫您解決些什麼麻煩?”給谘詢者很大選擇權；“如果今天的治療成功的話，你們家會發生什麼變化?”讓對方的思路往未來方向、積極方向推演，但選擇餘地仍較大；“你媽媽的意思好像是說，每次你一坐到鋼琴旁邊就想說頭暈、肚子痛。是這樣嗎?”讓被問的人隻能選擇“是”與“不是”中的一種回答。
引導的程度隨著訪談的進行越來越強，逐漸凸顯心理醫生帶自己流派特點的促變幹預意圖。但引導技術本身卻一直影響治療關係。應注意自然、靈活地轉換話題卻又不失主見；避免讓對方覺得生硬、傲慢、太具操縱性，否則易引起阻抗。在這個方麵最難處理的情況，見於年輕心理醫生麵對年齡大、社會地位高的谘詢者時。比如在幹部病房，醫患交流與其他科不同。麵對身份特殊，通常很有主見、不容易信任人、對治療後果考慮較多的谘詢者，醫生較溫和、謙讓，有些治療幹預在實施前要作許多鋪墊，這個過程有時會很長、很迂回曲折。涉及這些人的家庭、性問題及與其他人的關係問題時，尤其要謹慎試探，不宜太勉強。
（六）寬慰、安心（reassurance）和承諾技術
使用讓谘詢者感到寬慰、安心和承諾的關係技術，是向谘詢者提供支持、保證，首要的作用是對其行為及有適應性的信念係統進行強化性的獎賞，並培植對於將來獎賞的期望，使其對不斷深入地探討問題、解決問題保持興趣。“你配合得很好；有些人對心理治療很有悟性，你應該算其中的一個；你很理智；你非常能幹；這事考慮得真周到；你過去碰到的麻煩比現在還大，這次你也一定能解決那個問題；你會在幾天之內感到越來越好”等話語，能夠起這樣的作用。
另一個直接的作用是降低焦慮和不安全感。但適度的焦慮、緊張、困惑，對於激發和維持有利於發展和變化的動機是有益的，不一定要讓谘詢者馬上獲得“吃定心丸”般的安撫效應，那樣會助長依賴。谘詢者會想：“終於找到救命恩人了。我的問題可以完全交給他了。”許多療病者，尤其是江湖醫生、民間健身術者，喜歡這種“奇跡”效果，而心理治療在初始階段不要走那麼遠。這不僅是技術問題，也是一個倫理學問題，因為不切實際的擔保與欺騙無異。不過，在有些情況下，做出有信心的保障很有必要。
臨床案例——勸慰、安撫處於危機狀態的谘詢者：對於伴有激越症狀、自殺意念的抑鬱症谘詢者，對於有驚恐發作的焦慮症谘詢者，要讓其較早獲得信心，為進一步的治療贏得寶貴的耐性。即使是采取以藥物治療為主的方案，也得讓其了解治療的前景，對治療藥物可能產生的副作用做出解釋，告訴這些副作用能夠克服，不會留下持久的後遺症。對驚恐發作谘詢者可以說：“我對治療焦慮症是有信心的。一般來說，這種病的療效是好的。但對於你的病何時好轉，好轉到什麼程度，我現在不打保票，因為治療還需要你的合作和努力。不過，我現在能夠保證兩點：那種腦子失控、要發瘋的感覺肯定不會轉變成真正的精神病；那種心狂跳、氣接不上來、頭暈的症狀肯定不會導致你馬上倒地死掉。”有的谘詢者對其病理心理體驗感到羞恥、有罪孽感或驚恐萬狀，典型的正如此處舉例的驚恐發作谘詢者。在沒有與醫生或其他人交流，沒有得知明確診斷的情況下，他們以為自己的問題是什麼舉世無雙的大災難。這時，告訴他“這不過是精神科常見多發病，有成功案例”，能樹立合作信心。住院谘詢者，如抑鬱症谘詢者剛入院時，對醫生的話將信將疑，可請因類似病情而早些時候入院、已有好轉的谘詢者來現身說法，效果常比心理醫生自己說服還好。