第四章消化係統疾病 2
痔瘡
一、疾病概述
（一）相關知識
1．概念及流行病學情況痔瘡，是人類特有的常見病、多發病。據有關普查資料表明，痔瘡等肛門直腸疾病的發病率為59．1％，痔瘡占所有肛腸疾病中的87．25％，而其中又以內痔最為常見，占所有肛腸疾病的52．19％。男女均可得病，女性的發病率為67%，男性的發病率為53．9％，以女性的發病率為高（由於女性患者一般不願接受痔瘡治療，故部分臨床治療痔瘡的統計數據顯示，男性痔瘡患者多於女性）；任何年齡都可發病，其中20～40歲的人較為多見，並可隨著年齡的增加而逐漸加重，故有“十人九痔”之說。其發病原因頗多，久坐、久站、勞累等使人體長時間處於一種固定體位，從而影響血液循環，使盆腔內血流緩慢和腹內髒器充血，引起痔靜脈過度充盈、曲張、隆起、靜脈壁張力下降而引起痔瘡是發病的重要原因之一。若運動不足，腸蠕動減慢，糞便下行遲緩或因習慣性便秘，從而壓迫靜脈，使局部充血和血液回流障礙，引起痔靜脈內壓升高，靜脈壁抵抗力降低，也可導致痔瘡發病率增高。據臨床觀察及統計普查結果分析，不同職業患者中的患病率有顯著差異，臨床上機關幹部、汽車司機、售貨員、教師的患病率明顯較高。
2．相關解剖肛門直腸是消化道的末端，是通於體外的出口，齒線為其交界處。直腸上端在第三骶椎水平麵，為乙狀結腸的延續部分，下端在尾骨尖稍下方，與肛管相連接，全長約12厘米。肛管長約3厘米，其下界為肛門緣，通於體外；上界為齒線，與直腸相連接。肛管周圍有內、外括約肌環繞，可防止大便失禁。直腸黏膜與肛管皮膚之間形成一條不整齊的齒狀的交界線稱為齒線，是重要的解剖標誌。齒線的上下結構有顯著不同。齒線以上為直腸，表麵覆以黏膜；齒線以下為肛管，表麵覆以皮膚。動脈供應，齒線以上為直腸上動脈；齒線以下為肛門動脈。靜脈回流，齒線以上通過直腸上靜脈叢入門靜脈係統；齒線以下通過直腸下靜脈叢入下腔靜脈係統。淋巴回流，齒線以上流入腰淋巴結及髂內淋巴結；齒線以下流入腹股溝淋巴結。神經支配，齒線以上為植物神經支配，痛覺不敏感；齒線以下為脊神經支配，痛覺敏感。由於齒線上下解剖結構不同，所表現出的病症也有明顯的差異，了解這些特點對臨床有重要意義。
（二）病因病理
1．中醫學痔的發生，不單是由於局部原因，還與全身髒腑經絡的病理變化密切相關。具體如下：
（1）由飲食不節，過食辛辣，酒色過度，濕熱內生，下注大腸所致。
（2）由久瀉久痢，久坐久立，久忍大便，婦女妊娠而引起陰陽不和，關格壅塞，經脈流溢，滲漏腸間，以致衝發為痔。
（3）由外感風、濕、燥、熱之邪下衝肛門所致。
（4）由內傷七情，熱毒蘊積，氣血壅滯下墜，經絡不通而淤滯結聚於肛門，以致衝突為痔。
2．現代醫學
（1）解剖學原因：人在站立或坐位時，肛門直腸位於下部，由於重力和髒器的壓迫，靜脈向上回流頗受障礙。直腸靜脈及其分支缺乏靜脈瓣，血液不易回流，容易淤積。其血管排列特殊，在不同高度穿過肌層，容易受糞塊壓迫，影響血液回流。靜脈又經過黏膜下層的疏鬆組織，周圍缺乏支架固定，容易擴張屈曲。
（2）遺傳關係：靜脈壁先天性薄弱，抗力減低，不能耐受血管內壓力，因而逐漸擴張。
（3）職業關係：人久站或久坐，長期負重遠行，影響靜脈回流，使盆腔內血流緩慢和腹內髒器充血，引起痔靜脈過度充盈，靜脈壁張力下降，血管容易淤血擴張。又因運動不足，腸蠕動減少，糞便下行遲緩，或習慣性便秘，可以壓迫和刺激靜脈，使局部充血和血液回流障礙，引起痔靜脈內壓力升高，靜脈壁抵抗力降低。
（4）局部刺激和飲食不節：肛門部受冷、受熱、便秘、腹瀉、過量飲酒和多吃辛辣食物，都可刺激肛門和直腸，使痔靜脈叢充血，影響靜脈血液回流，以致靜脈壁抵抗力下降。
（5）肛門靜脈壓力增高：因肝硬變，肝充血和心髒功能代償不全等，均可使肛門靜脈充血，壓力增高，影響直腸靜脈血液回流。
（6）腹內壓力增加：因腹內腫瘤、子宮腫瘤、卵巢腫瘤、前列腺肥大、妊娠、飲食過飽或蹲廁過久等，都可使腹內壓增加，妨礙靜脈的血液回流。
（7）肛門部感染：痔靜脈叢先因急慢性感染發炎，靜脈壁彈性組織逐漸纖維化而變弱，抵抗力不足，而致擴大曲張，加上其他原因，使靜脈曲張逐漸加重，生成痔塊。
（三）分類及相應表現
現對痔的分類，則根據痔發生的部位和症狀的不同，分為內痔、外痔、混合痔三種。
1．內痔位於齒線以上，由痔內靜脈叢擴大和曲張而形成，表麵蓋以黏膜。平時隱蔽在肛內，排便時輕者便血，重者脫出肛門外。內痔以出血和脫出為主要症狀，多為無痛軟性腫塊，長期反複出血，可引起嚴重的貧血。內痔是諸痔中發病率最高的常見病，多發於肛門右前、右後和左側，常稱為母痔；在其餘部位發生的痔，則稱為子痔。
根據內痔的病理變化和發展程度的不同，臨床上常分為三型和三期。
（1）三型分類
①血管腫型：由毛細血管增殖和擴張而成，外形如楊梅，表麵粗糙或光亮，呈鮮紅色，黏膜較薄，觸之柔軟而易出血。
②靜脈瘤型：為靜脈叢屈曲，痔核內可有血栓和擴張成球狀的靜脈瘤，表麵黏膜較厚而帶光澤，呈紫紅色，不易出血。
③纖維腫型：由於反複脫出、擦傷和炎症刺激，使內痔結締組織增生，表麵黏膜纖維化而變硬和富有彈性，呈蒼白色，不易出血。
（2）三期分類
①一期內痔：除大便帶血、滴血或射血外，無其他自覺症狀。窺鏡下可見黏膜呈大小不等的結節狀，質軟，色紅；指檢時，按之柔軟，黏膜表麵很薄，大便時易被擦破而出血，大便常帶血或滴血。因痔核體積小，故不脫出肛外。
②二期內痔：有間歇性便後滴血史，感染時則有肛門脹痛、墜脹和裏急後重等症狀，痔核較大，排便時脫出肛外，但便後能自行複位。窺鏡下可見黏膜變厚，痔核表麵呈紫紅色，並有少量分泌物。排便時，因糞便刺激或摩擦，容易出血。
③三期內痔：痔核體積增大，有結締組織增生，黏膜變厚，暗紅色，表麵粗糙。脫出後不能自然複位，需用手推回或平臥後始能複位。若痔核經常脫出，就會引起括約肌鬆弛，凡是遇到用力、咳嗽、行走和蹲下時，都可能脫出。如脫出後未能及時複位，由於括約肌痙攣、擠壓，以致血液回流受阻，痔核充血腫脹，內有血栓形成，甚者壞死，疼痛劇烈，此為嵌頓性內痔。如表麵發生潰爛壞死，分泌物增多，除引起劇烈疼痛外，還會出現發燒、小便困難，甚至因硬大便擦破潰爛痔核表麵而引起大出血等症狀。患者由於反複出血，還會產生繼發性貧血，有時血紅蛋白可降到20%左右。因此，凡原因不明的貧血病人，應注意檢查有無內痔。
（3）症狀內痔初起時，症狀不明顯，僅在體格檢查時，才被發現。但隨著痔核逐漸增大，症狀亦會逐漸加重。常見內痔的症狀如下：
①便血：排便中或便後出血，色鮮紅，有時大便表麵附有少量血液，或將手紙染紅，有時為滴血或射血。由於糞便擦破黏膜，或因排便時過於用力，血管內壓力增高，以致曲張靜脈血管破裂，便時則有噴射狀出血。如長期反複出血，或多次大量出血者，還可引起貧血。
②脫出：由於痔核體積增大，排便時受到糞便的擠壓，使其逐漸與肌層分離而脫出肛外，有時是1～2個痔核同時脫出，有時是全部痔核並帶有直腸黏膜一齊脫出。最初僅在排便時脫出，便後能自行複位。症狀較重者，脫出後需用手推回，或臥床休息，方能複位。症狀更嚴重者，除排便時脫出外，凡用力、行走、咳嗽、噴嚏、下蹲等，都可能脫出。脫出的痔核，極易受感染，每因發炎、水腫、疼痛而發生嵌頓，以致複位困難。