第十章 常見病的辨證治療 7
二、臨床表現
（一）症狀
根據國內統計資料70％—90％肺膿腫病例是急性起病，並有諸如齒、口咽部的感染灶，或有手術、勞累、受涼等病史。典型症狀先是畏寒，高熱，體溫可高達39℃—40℃。伴咳嗽，咳粘液痰或粘液膿痰，炎症延及胸膜時可出現刺激性幹咳。炎症波及局部胸膜可引起胸痛，胸痛與呼吸運動有關，因而患者取淺速呼吸減輕痛感。病變範圍較大，可出現氣急。全身中毒症狀亦十分明顯，如弛張熱可高達39℃以上，精神不振、乏力、胃納差，隨感染加重，痰量則逐漸增加，從幹咳轉為粘液或膿性痰。如感染不能及時控製，約7-10天後，咳嗽加劇，膿腫潰破於支氣管，咳出大量膿臭痰，每日可達300ml-500ml，或伴有不同程度的咯血，咳出膿液病灶引流改善後，症狀即好轉，如體溫下降，毒性症狀緩解。由於病原體多為厭氧菌，故痰帶腥臭味。如膿腫破潰人胸腔，可有突發性胸痛，伴有明顯氣急症狀。血源性肺膿腫多先有原發病灶引起的畏寒、高熱等全身膿毒血症的症狀，經數日至數周，病灶的細菌進入血流延及肺髒，才出現肺部症狀，如咳嗽、咯痰、胸痛等，通常痰量不多，極少咯血。
慢性肺膿腫患者有慢性咳嗽、咳膿痰、反複咯血、不規則發熱等，常呈貧血、消瘦等慢性消耗性體質。
（二）體征
與肺膿腫的大小和部位有關。病變較小或位於肺髒的深部，可無異常體征。病變較大，膿腫周圍有大量炎症，叩診呈濁音或實音，聽診呼吸音減低，有時可聞及濕羅音。大膿腔的病例體征很典型，除肺組織實變體征外，還可聞及空甕呼吸音。病灶周圍常可聞及濕羅音。血源性肺膿腫體征大多陰性。慢性肺膿腫患者多有慢性病容，貧血消瘦，杵狀指趾亦不少見。
（三）常見並發
肺膿腫常見並發症有支氣管擴張，膿胸及膿氣胸。
三、實驗室和其它輔助檢查
一、實驗室檢查
1．周圍血象血液白細胞計數及中性粒細胞均顯著增加，總數可達20X10／L—30X10／L，中性閏細胞在80％—90％以上，慢性肺膿腫患者，白細胞可偏高或正常，經細胞和血紅蛋白減少。
2．痰細菌學檢查典型膿腔排出痰液為膿性、黃綠色、可夾血，留置瓶中即分層。肺膿腫急笥期常規痰菌培養結果，往往是a-溶德鏈球菌、奈瑟芪球菌等。口腔常存菌並無致病菌，即使發現肺炎球菌、金黃色葡萄球菌、腸源革蘭氏染色陰性杆菌、綠膿杆菌等，也難肯定就是肺膿腫的致病菌。環甲膜穿刺以細支氣管套管在較深處吸取痰洲分泌染色檢查和需氧、厭氧培養，是更為理想的方法。痰液檢查宜爭取抗生素治療前進行，以免藥物對痰菌的曩。
產切膿胸時，胸液臻病菌培養較痰液為可靠，但胸膜感染常是病程後期的並發症，對發病早期抗菌藥物的選用己無現實意義。血源性肺膿腫患者的培養可發現致病菌。
二、X線檢查肺膿腫的X線表現根據類型、病期、支氣管的引流是否通暢，以及有無胸膜並發症而有所不同。吸人性肺膿腫在早期化膿性炎症附段，其典型的經線征旬為大片濃密厝糊炎性浸潤陰影，連緣不清，分布在一個或數個肺段，其典型的X線征象為在濃密模糊炎性浸潤陰影，連緣不清，分布在一個或數個肺段，與細菌性炎相似。膿腫形成後，大片濃密炎性陰影中出現圓形透亮區及液平麵。在消散期，膿腔周圍炎症逐漸吸收，膿腔縮小而至消失，最後殘留少許纖維條索狀陰影。慢性肺膿腫，膿腔壁增厚，內壁不規則，周圍炎症略消散，但不完全，伴纖維組織顯著增生，並有程度不同的肺葉收縮，胸胸增厚，縱隔向患移位，其他健肺發生代償性肺氣腫。如重症感染破壞不能控製的病例，炎症範圍可向周圍擴大，肺組織繼續液化壞死，則可能形成數個膿腔分別由不同支氣管引流。體層攝片能更清楚顯示肺膿腫的組織破壞，除見到膿腔外，周圍可有不規則支氣管擴張病理改變。
血源性肺膿腫，一肺或兩肺連緣多發性的散在小片狀炎症陰影或連緣整齊的球形病灶，可見膿腔和液平麵。炎症形成後可呈現局灶性纖維化或氣腫後遺。
並發膿胸者，患胸部呈大片濃密陰影，若伴發氣胸則可見液症麵。側位X線檢查可明確膿腫在肺髒中的部位及其範圍大小，有助於作體位引流或外科治療。
支氣管造影術，通常用於慢性肺膿腫疑有並發支氣管擴張者。造影可顯示阻塞性肺部慢性炎症的支氣管阻塞部位，以及支氣管擴張的範圍和程度。
四、中醫辨證論治
◎初期（表證期）
（臨床表現）惡寒發熱，咳嗽，咯痰，痰色白而粘，量由少漸多，胸痛，咳時尤甚，呼吸不利，口幹鼻燥，苔薄黃或薄白，脈浮數而滑。
（治法）清肺解毒，解表化痰。
（方藥）銀翹散加減。
金銀花15克，連翹15克，淡豆豉9克，薄荷6克（後下），甘草6克，桔梗12克，杏仁12克，牛蒡子9克，蘆根30克，荊芥6克（後下），敗醬草30克，魚腥草30克，黃芩12克，每日1劑，水煎服。
（方解）本方以疏散風熱，輕宣肺氣為主，適用於本病初起惡寒，發熱，咳嗽等症。方中金銀花、連翹、蘆根、敗醬草、魚腥草、黃芩疏風透表，清肺熱解毒；淡豆豉、荊芥穗、薄荷、牛蒡子清熱宣肺解表；桔梗、杏仁甘草利咽排痰。
（加減）頭痛者加菊花、桑葉等疏風熱、清頭目之晶；內熱轉甚，惡寒不濕，口渴者，去荊芥、薄荷、淡豆豉之辛散，加生石膏、蒲公英以清肺泄熱；痰熱蘊肺，咳甚痰多者，桔梗用量加重，並加瓜蔞仁、川貝母、桑白皮、枇杷葉等祛痰宣肺之品；化燥傷陰者，可加沙參、麥門冬、天花粉等以滋陰清熱、潤肺生津；胸痛甚者加鬱金、瓜蔞、桃仁等以清肺化痰，化瘀止痛。