第七章 前列腺癌的治療與防治前列腺病4
2．去勢治療
（1）手術去勢：手術去勢可使睾酮迅速且持續下降至極低水平（去勢水平）。主要的不良反應是對患者的心理影響。
（2）藥物去勢：黃體生成素釋放激素類似物（LHRH-α）（亮丙瑞林（Leuprorelin）、戈舍瑞林（goserelin）、曲普瑞林（triptorelin）等）是人工合成的黃體生成素釋放激素。緩釋劑型可1、2、3或6個月注射1次。在注射LHRH-α後，睾酮逐漸升高，在1周時達到最高點（睾酮一過性升高），然後逐漸下降，至3~4周時可達到去勢水平，但有10％的患者睾酮不能達到去勢水平。LHRH-α已成為雄激素去除的標準治療方法之一。
由於初次注射LHRH-α時有睾酮一過性升高，故應在注射當日開始給予抗雄激素藥物2周，以對抗睾酮一過性升高所導致的病情加劇（Flare-up）。對於已有骨轉移脊髓壓迫的患者，應慎用LHRH-α，可選擇迅速降低睾酮水平的手術去勢。
（3）雌激素：雌激素作用於前列腺的機製包括：下調LHRH的分泌，抑製雄激素活性，直接抑製睾丸Leydig細胞功能，以及對前列腺細胞的直接毒性。
最常見的雌激素是乙烯雌酚。口服乙烯雌酚1、3或5 mg/d，可以達到與去勢相同的效果，但心血管方麵的不良反應明顯增加。應同時應用低劑量華法林（1 mg／d），或低劑量阿司匹林（75~100 mg／d）預防，可對抗血小板聚積，但心血管方麵的不良反應仍較高，因此，在應用時應慎重。雌激素是經典的內分泌治療方法之一。
手術去勢、藥物去勢或雌激素治療，患者腫瘤相關的生存率、無進展生存率基本相同。
3．最大限度雄激素阻斷是指同時去除或阻斷睾丸來源和腎上腺來源的雄激素。常用去勢加抗雄激素藥物治療。抗雄激素藥物主要有兩大類：一類是類固醇類藥物，其代表為醋酸甲地孕酮；另一類是非類固醇藥物，主要有比卡魯胺（Bicalutamide）和氟他胺（Flutamide）。
合用非類固醇類抗雄激素藥物的雄激素MAB方法，與單純去勢相比可延長總生存期3～6個月，平均5年生存率提高2．9％，對於局限性前列腺癌，應用MAB療法時間越長，PSA複發率越低。而合用比卡魯胺的MAB療法，相對於單獨去勢可使死亡風險降低20％，並可相應延長無進展生存期。
4．根治術前新輔助內分泌治療是指在根治性前列腺切除術前，對前列腺癌患者進行一定時間的內分泌治療，以減少腫瘤體積、降低臨床分期、降低前列腺切緣腫瘤陽性率，進而延長生存率的內分泌治療。主要采用LHRH-ot和抗雄激素的MAB方法，也可單用LHRH-α、抗雄激素藥物或雌二醇氮芥，但MAB方法療效更為可靠。時間為3～9個月。
新輔助治療可能降低臨床分期，可以降低前列腺切緣腫瘤的陽性率，減少局部複發率，長於3個月的治療可以延長無PSA複發的存活期，而對總存活期的作用需更長時間的隨訪。新輔助治療不能降低淋巴結和精囊的浸潤。
5．間歇內分泌治療在雄激素缺如或低水平狀態下，能夠存活的前列腺癌細胞通過補充的雄激素獲得抗凋亡潛能而繼續生長，從而延長進展到激素非依賴的時間。IHT的優點包括提高患者生活質量，可能延長雄激素依賴時間，可能有生存優勢，降低治療成本。IHT的臨床研究表明在脫離治療期間患者生活質量明顯提高，如性欲恢複等。可使腫瘤細胞對雄激素依賴時間延長，而對病變進展或生存時間無大的負麵影響。IHT主要應用於局限性前列腺癌，無法行根治性手術或放療；局部晚期患者（T3~T4期）；根治術後病理切緣陽性；根治術或局部放療後複發。尤其適於局限性病灶及經過治療局部複發者。
間歇內分泌治療多采用MAB方法，也可用藥物去勢（LHRH-α），一般應用藥物至PSA<02 ng/ml且持續3~6個月。間歇治療後重新開始治療的標準仍未能達成統一標準，目前國內推薦當PSA>4 ng／ml後開始新一輪治療。