癌症爆發痛治療進展
綜述
作者：廖亞勇 陳耀成等
[摘要] 癌痛是惡性腫瘤患者最常見的伴隨症狀之一，而爆發痛作為癌痛的一種特殊類型，因其起病急、持續時間較長、疼痛程度高，對患者及社會常造成嚴重的不良影響，因此關注爆發痛具有十分重要的臨床意義和社會意義。本文從爆發痛的定義、分類分型、病理生理學機製和通過不同給藥途徑綜合治療特點等方麵分析爆發痛。
[關鍵詞] 癌症；爆發痛；治療；進展
[中圖分類號] R730.5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2013）04-0015-03
疼痛是癌症患者最常見的症狀之一，中重度疼痛嚴重影響癌症患者的生活質量。根據不完全性統計，初診癌症患者的疼痛發生率為25%；晚期癌症患者的疼痛發生率約為60%～80%，其中1/3的患者為重度疼痛[1]。根據WHO三階梯鎮痛治療原則，多數癌痛患者的症狀可得到有效的控製[2]。爆發痛因其呈突發性、短時間的劇烈疼痛，對患者的生活質量產生明顯的影響，包括飲食、睡眠、日常活動、與他人的關係，加重患者的抑鬱和焦慮，影響阿片類藥物的療效和治療滿意度。臨床醫生對爆發痛的控製常感到非常棘手。爆發痛作為癌痛的一種特殊類型，值得我們去關注。
1 癌症爆發痛的一般特征
1.1 爆發痛的定義
爆發痛（breakthrough pain，BTP）係指在慢性疼痛持續鎮痛治療的基礎上，仍出現過急性、突發性的劇烈疼痛，BTP通常發作迅速，持續時間約半小時，疼痛程度分級多為重度。2009年，英國和愛爾蘭保守治療協作委員會（簡稱APM）就針對爆發痛提出以下觀點，認為隻要同時達到以下三個條件就可確診為爆發痛：①存在慢性癌痛的基礎；②近1周癌痛得到充分的控製（NRS評分≤3分）；③疼痛短暫地急性加重[3]。
1.2 爆發痛的分型
通常可分為三種類型：突發型、自發型和鎮痛藥物劑量不足型。突發型是爆發痛常見的一種類型，多可預測，常為肌肉或骨骼活動後直接引起，例如起床、翻身、去衛生間、咳嗽等；也可與內髒平滑肌的收縮或痙攣有關，例如腸或膀胱痙攣，後者有時不能預測。自發型爆發痛沒有明顯的誘因，疼痛持續時間也超過30 min，一般與規律的鎮痛治療無直接相關，和軀體的活動也無明顯相關性[4]。鎮痛藥物劑量不足型比較少見，它常常發生在持續鎮痛治療階段中的下一個時點給藥前1～2小時，在持續疼痛治療的基礎上出現急性劇痛。爆發痛還可為軀體性、內髒性或神經病理性。軀體性爆發痛通常由於腰背部肌肉痙攣、骨轉移或骨關節炎所致；內髒性爆發痛通常由於肝髒轉移、腹膜轉移、刺激性腸綜合征或內髒缺血引起，疼痛常反射到體表的某些特定部位；神經病理性爆發痛係末梢神經或中樞神經係統本身的損傷或功能障礙所致，腫瘤本身或轉移可以引起神經係統的損傷，非腫瘤病因也可引起神經係統的損傷，兩者的表現相同，有時不易鑒別。而APM則認為鎮痛藥物劑量不足型爆發痛的原因是基礎癌痛控製不充分，認為其不屬於爆發痛[3]。
1.3 爆發痛的特點
通過爆發痛的定義我們可以清楚的知道，爆發痛具有以下臨床特點：發作快（在3分鍾內達到高峰）、劇烈疼痛[數字疼痛分級法（NRS）評分≥7分]、持續時間短（30 分鍾）、在1天中反複多次的發作（中位頻率為4次/天）等[4]。
1.4 爆發痛引起的不良影響
爆發痛可以同時對患者本身、家庭和社會造成嚴重的不良影響。與未發生癌症相關爆發痛的患者相比較，癌痛對伴有爆發痛的癌痛患者在多個方麵具有更加嚴重的損害。有學者統計分析，對於伴有爆發痛的癌痛患者，癌痛對其提出日常活動水平、精神、日常自主活動能力、工作、睡眠、與人日常交流等多方麵有更加消極的影響，而起在某種程度上，造成患者出現抑鬱和興奮等精神反應，經統計P值皆
2 癌痛發生的機製
2.1 癌症相關性的疼痛
最常見原因是惡性腫瘤壓迫和浸潤疼痛敏感器官結構如骨頭、肌肉軟組織、周圍神經、內髒等。與此同時，手術、化療和放療等針對腫瘤的各種治療手段也可導致疼痛。疼痛的原因及類型在各種相關性書籍中可能作出不同的分類，種類繁多，從病理生理學角度上，我們大致可以將癌痛分為三大類：神經病理性疼痛、軀體性疼痛和內髒性疼痛。軀體痛及神經病理性疼痛定位通常比較準確，而內髒痛定位通常比較模糊。
2.2 感覺感受器對癌痛相關性刺激的敏感度增高
癌痛相關的傷害感受器最主要的為傳入神經，它們可以將各種傷害性的刺激經外周傳入到中樞神經係統。傷害感受器主要具有兩大功能：疼痛信號的轉導和疼痛信號的傳輸。各種傷害性刺激可以直接激活傷害感受器，將傳入神經所產生電化學神經脈衝信號傳輸至患者的中樞神經係統，患者即有疼痛的感覺。傷害感受器（包括有髓和無髓）都可以向人體的中樞神經係統傳遞疼痛相關的信息。尖銳性刺痛是因為有髓傷害感受器最主要對機械刺激產生反應而產生的。無髓傷害感受器則能感受多種傷害刺激模式，對機械性刺激、熱刺激和化學性刺激都能產生反應，分別形成鈍痛、燒灼痛或酸痛。腫瘤壓迫或浸潤出的組織由於受到損害，該處的傷害感受器較正常組織對傷害性的刺激更加敏感，於是就出現了原發性的痛覺過敏或原有疼痛急性加劇，受損區域以外的皮膚痛覺過敏被稱之為繼發性痛覺過敏[6]。
2.3 後側丘腦的特定核團與痛覺的關係
最近研究發現：位於後側丘腦的特定核團與痛覺有關[7]。相關研究發現，傷害性刺激有效的抑製劑主要有β-內啡肽、腦啡肽、強啡肽。β-內啡肽最常見的前體物質是阿黑皮素原；腦啡肽和亮氨酸腦啡肽的前體物質主要是腦啡肽原A；強啡肽的前體是腦啡肽原B。β-內啡肽主要與阿片μ受體相結合，腦啡肽主要與阿片λ受體結合，強啡肽主要與阿片κ受體結合。常用的阿片類藥物：羥考酮、嗎啡緩釋片等分別通過與μ受體和（或）κ受體相結合，模擬內源性阿片肽作用而達到止痛治療的效果[6]。
3 爆發痛的治療
爆發痛的治療目的是短時間內降低爆發痛的強度，減少爆發痛的發作次數，最終提高癌痛患者的生活質量。首先通過疼痛的評估和再評估、醫生和患者的良好交流、藥物及護理的及時幹預，將這些方法綜合起來，才能達到事半功倍的效果，這樣爆發痛才能獲得很好的緩解。
3.1 藥物的選擇
阿片類藥物[8，9]仍是治療爆發痛的最主要且最有效的藥物，目前應用於治療爆發痛的阿片類藥物主要有：嗎啡即釋片、羥考酮緩釋片、芬太尼舌下含化片（簡稱SLF）、嗎啡緩釋片及控釋片、芬太尼鼻噴霧劑（簡稱INFS）、芬太尼透黏膜含劑（簡稱OTFC）、硫酸嗎啡注射液（針劑）、舒芬太尼注射液（針劑）等。以上各種類型的嗎啡激動劑作用原理是與分泌性的阿片受體相結合，激動受體後產生鎮痛作用。阿片拮抗劑如納諾酮，通過阻斷或逆轉阿片受體的作用，在臨床上主要用於阿片類藥物過量或中毒的解救治療。阿片受體主要有μ、δ、κ、σ四種，臨床上應用較廣泛的幾種阿片類藥物如嗎啡緩釋片、芬太尼等主要作用於μ受體，羥考酮除了作用於μ受體，還作用於κ受體[10]。