關於公共治理與農村醫療保障製度研究
社會視野
作者：王月亭
摘要：中國是世界上最大的發展中國家， 農村居民占到全國人口的比重接近70%， 然而作為中國人口主體的農村居民卻沒有得到足夠的健康保障。農村合作醫療雖開展多年， 但實際上目前農民看病難， 看病貴等問題仍沒有完全解決。本文主要分析了農村醫療保障製度所出現的困境，並在公共治理理論這樣一種新視角下， 來解析我國農村合作醫療保險製度目前所遭遇到的市場失靈和政府失靈雙重困境， 在公共治理模式下， 探索出一些有效的措施及方法。
關鍵詞：農村；製度；公共治理；醫療保障
一、農村社會保障的基本概念和內容
對於“社會保障”的概念，目前大多數國家采用的是國際勞工組織的定義，即“通過一定的組織對這個組織的成員所麵臨的某種風險提供保障，為公民提供保險金、預防或治療疾病，失業時資助並幫助他重新找到工作。所謂農村社會保障，其實是根提保障的微觀對象分類麵言的，指的就是對具有農民身份的人提供的經濟保障。[1]農村社會保障是以法律為依據，以國家、集體、農民投入為主體，對暫時或永久喪失勞動能力或因意外事故而在生活上發生困難的農民給予物質幫助的製度，其目的是穩定和提高農民物質文化生活質量。
農村社會保障包括四個方麵的內容[2]：第一是農村社會保險。這是農村社會保障製度中的關鍵與核心問題，主要包括農村養老保險、農村醫療保險、農村失業保險、農村工傷保險和農村計劃生育保險。第二是農村社會救助。農村社會救助製度是國家及各種社會群體運用掌握的資金、實物、服務等手段，通過一定機構和專業人員，向農村中沒有基本的生活來源，喪失了勞動能力的農民，向特困人群，向農村中遭受自然災害的受害者，實施的一種社會保障製度。第三是農村社會福利，農村社會福利是指為農村特殊對象和社區居民提供除社會救濟和社會保險外的保障措施與公益性事業，其主要任務是保障孤、寡、老、弱、病、殘者的基本生活。第四是農村社會優撫。農村社會優撫是指優待、撫恤和安置農村退伍軍人，以及對農村從軍家屬給予物質精神方麵的補助。
二、農村醫療保障製度的現狀及其困境
（一）政府政策不穩定
農村醫療保障製度，特別是合作醫療製度的曲折變動，與國家的宏觀決策，特別是關於合作醫療的發展政策密切相關。有學者認為，我國農村地區醫療保障製度改革要想取得成功，必須“在充分發揮基層單位主動性和創造性的同時，堅持中央政府自上而下的領導、組織和協調””。文化大革命期間到80年代初期，毛澤東對合作醫療的提倡，成為國家的最高決策。經濟體製改革之後，國家對合作醫療采取了放任自流的態度。合作醫療從國家政策變成了地方政策。一個地方合作醫療能否發展，往往由地方政府自主決策。
（二）管理體製漏洞多
首先，呈條塊分割狀的醫療衛生管理體製增加了行政成本。在現行體製下，醫療衛生機構要接受兩個部門的管理：各級醫療衛生行政部門的垂直領導和醫療衛生機構所在地政府的領導。農村的醫療衛生服務，形成縣級醫療衛生行政部門和鄉政府兩方管理的局麵。這種條塊混合交叉管理的現狀不僅增加了政府的行政成本，而且浪費了大量的醫療衛生資源。
其次，醫療衛生部門內部補償機製不完善，製約了農村醫療衛生事業發展。補償機製不完善的一個直接後果就是醫療衛生機構的盈利傾向。首先是醫療衛生資本向有經濟利益的方向一一大型醫院、高精尖設備傾斜，優質的醫學人力資源也向大城市集中，由此產生馬太效應：醫院規模越大，設備越多，贏利能力越強，越能吸引優秀的人才和資金，越有能力發展新技術，而更多的人才和資金、技術又進一步加強了醫院的贏利能力一一強者更強：反之，弱者更弱。農村由於發展速度有限，各方麵條件無法與大城市相比，因此，衛生事業顯現出越來越弱的地位。