2.黏液腺癌(Mucinousadenocarcinoma):又稱膠樣癌,較為少見。腺癌的腺腔明顯擴大,並含有多量黏液。有時可見大量“印戎細胞”,可漂浮於黏液中,亦可成堆出現。
3.囊腺癌及乳頭狀囊腺癌(Cystadenocarcinomaandpapillarycystadenocarcinoma):占腺癌中的小部分。腺癌癌巢擴大成多數囊腔,腔壁癌細胞呈乳頭狀生長伸入腔內,甚至充滿囊腔。
4.未分化癌(Anaplasticcarcinoma):細胞較小、胞漿稀少,核小,多形成圓形,核仁較明顯。癌細胞常彌漫成片浸潤,部分可排列成巢索狀而呈單純癌樣結構。黏液染色常陰性。
其他:腺泡細胞癌、巨細胞癌、腺鱗癌等更為少見。
以上各種類型,有時可在同一癌組織中出現構成混合型胰腺癌。
在胰腺癌周圍的正常組織內,均可見有導管上皮的杯狀細胞增生肥大,黏液腺體增生或鱗狀化生;導管上皮乳頭狀增生及異型性增生,甚至形成原位癌及早期浸潤癌,此變化尤以腺癌為多見,則可說明胰腺癌是由導管上皮發生的。胰腺癌常伴有較廣泛的血栓形成,癌組織不僅僅侵入局部門靜脈、腸係膜靜脈、脾靜脈等形成血栓,而且在周身其他各處亦可形成血栓。
(三)胰腺癌的生物學特點
胰腺導管癌與胰腺導管上皮增生有密切關係,在一些手術切除的標本中也發現了胰腺導管癌與胰腺導管上皮增生的共同現象。因而胰腺導管上皮增生可能為胰腺癌的癌前病變。Pour等報道胰腺導管上皮增生的發病率為57%,胰腺癌的發生率為10%。Furuta將胰腺導管癌分為:腫塊型和導管擴張型二類。他們可以發生在主胰管、分支胰管及胰管終末分支與腺泡。腫塊型胰癌主要發生於胰管分支部位,以管狀腺癌為主。導管擴張型胰腺癌好發於主胰管,以乳頭狀癌為主,另伴大量黏液,在導管內彌散生長。腫塊型胰導管癌是從外周向中心主胰管生長,因此這種癌造成主胰管擴張是增大的癌腫壓迫或阻塞主胰管。導管擴張型胰管癌則在主胰管或鄰近主胰管的分支胰管處發生,早期容易出現主胰管狹窄,而產生狹窄遠段的主胰管擴張,因這種癌分泌黏液較多,則腫瘤細胞易於在導管內播散。導管擴張型胰癌影像檢查較易早期發現,其預後較腫塊型為好,手術切下標本可見,絕大部分的導管擴張型胰癌局限在胰腺內。
胰腺癌的另一生物學特點,雖為小胰腺癌,而癌細胞已通過淋巴管、周圍的神經、疏鬆和結締組織向鄰近浸潤和轉移。往往癌細胞在侵入淋巴結前,已有周圍神經、淋巴管的浸潤。
(四)胰腺癌的轉移
胰腺癌怎樣轉移?通過什麼途徑轉移?探討了多年莫衷一是。
一種意見認為胰腺癌早期發生圍膽管浸潤,胰頭癌常早期侵犯總膽管,即使小胰癌(直徑<2cm)而且離膽總管有相當距離,亦可發生明顯的圍膽管浸潤。這並不是鄰近癌組織的直接累及膽管下端,而是胰頭癌的轉移性浸潤,其途徑可能是通過胰頭內淋巴擴散到達總膽管壁。胰體癌向腹膜後擴散是否也可能有同樣性質,認為有很大的可能性。
另一種觀點認為胰腺癌的發生在胰腺內一開始即為多中心性。鑒於此論點,則對胰腺癌不論在何部位,均應行全胰切除術。經Motojima采用PCR方法對K-ras基因突變進行了研究,認為多中心性發生是存在,但發生率很低,僅為6%,故無必要對所有胰癌均做全胰腺切除術。胰導管癌的轉移方式是由胰導管內至周圍神經至淋巴管最後至血管。胰腺癌淋巴結轉移之特點是以胰頭上組及胰十二指腸後組的淋巴結轉移多見;胰體上組和胰頭下組的淋巴結轉移率次之,脾門區、膽總後、胃周圍淋巴結組較少發現淋巴結轉移癌。雖然胰腺癌早期有鄰近淋巴管、周圍神經、疏鬆結締組織的浸潤,但不一定有淋巴結轉移。Nagai報道胰腺癌在0.4cm×0.3cm時,病理上已有淋巴管、周圍神經、鄰近疏鬆結締組織的浸潤,但未發現胰周淋巴結轉移。胰癌的血路轉移,首先是在癌生長的鄰近血管區,當癌塊較小時即可能對門靜脈及動脈侵犯。Tashiro報道肉眼判斷胰腺癌已侵犯門靜脈,仍有25%未發現有組織學上浸潤,雖然組織學上已侵犯了血管外膜或中膜,仍有51.9%無內膜的浸潤。因而當一個小的胰腺癌即使侵犯了門靜脈,也不應放棄手術切除。但在早期的胰腺癌手術切除時,不能僅僅滿足於腫瘤的局部切除,應將鄰近的結締組織、腹腔周圍神經以及淋巴結一並切除,從理論上說,手術方為徹底。
(五)胰腺癌的臨床分期:
胰腺癌分期標準很多,各有其代表性,亦能反應其特點,關鍵的問題還是有無淋巴結轉移。當前尚無一個通用的分類法,現將幾個較為常用的分類法介紹於下:
1.Hermreck的分期法(1974)
第Ⅰ期:腫瘤僅限於胰腺內
第Ⅱ期:腫瘤僅侵及鄰近組織,如十二指腸壁
第Ⅲ期:已有區域性淋巴結轉移