正文 第55章 護理診斷的構成(1 / 1)

NANDA規定護理診斷由名稱、定義、診斷依據、相關因素四部分組成。

一、名稱

名稱(label)是對被評估者的健康狀況或疾病反應的概括性描述,應使用簡明的術語以表達診斷的意義,如“便秘”。

根據NANDA護理診斷,可將護理診斷分為五種類型:

1.現存的是對個體、家庭或社區目前正出現的健康狀況或生命過程反應的描述。一般應具有一組相關的診斷依據,即一些臨床症狀和體征支持它的存在。如:“疼痛”、“焦慮”、“恐懼”等。

2.有……的危險是一些易感的個體、家庭或社區對健康狀況或生命過程可能出現的反應的描述。一般應具有導致易感性增加的危險因素支持它的存在,即目前雖然沒有發生危險,但如果不采取預防措施則很可能發生。因此要求護士必須具有預見性,能夠預測到可能要出現的問題,提前進行幹預。如高血壓病人,因常有頭暈、急性低血壓反應、視力模糊等,存在“有受傷的危險”;糖尿病病人因血糖增高、脂代謝紊亂、營養不良、微循環障礙等因素等,存在“有感染的危險”等。

3.健康的是對個體、家庭或社區具有加強更高健康水平潛能的描述。健康的護理診斷是護士為健康人群提供護理時可采用的護理診斷。有潛在……增強與更高的健康水平組成,如“潛在的社區應對增強”、“執行治療方案有效”等。健康的護理診斷在1994年才被NANDA認可,它的應用國內外護理界仍在探索之中。

4.可能的護理診斷是已有的資料支持這一診斷,但資料尚不充分,需進一步收集資料予以排除或確定某一現存的或有危險的護理診斷。如“自我概念紊亂的可能:與化療後有脫發現象有關”。護士一經作出可能的護理診斷,應再進行下一步評估:①有無與現存的護理診斷有關的必須具備的症狀和體征;②有無與有危險的護理診斷有關的危險因素。經額外資料的收集、分析和綜合後,護士可確定或排除可能的護理診斷。對可能的護理診斷的確認包括現存的或有危險的護理診斷兩種形式。

5.綜合的護理診斷指有特定的事物或情景引起的一組現存的或有危險的護理診斷,如“廢用綜合征”。

二、定義

定義是對診斷的一種清晰、準確的描述,既描述了其意義,還有助於將一個特定的護理診斷與其他類似的護理診斷相區別。如“體溫過高”,定義為個體處於體溫高於正常範圍的狀態;“清理呼吸道無效”定義為無法清理呼吸道分泌物及阻塞物以維持呼吸道通暢的狀態。

三、診斷依據

診斷依據是作出護理診斷的臨床判斷標準,包括可觀察到的症狀、體征和有關的病史,以及可能出現的危險因素。診斷依據包括主要依據和次要依據,主要依據是確定護理診斷時必須具備的依據,如在“腹瀉”的護理診斷中,患者自述腹瀉是必須具備的條件。次要依據是支持某一診斷,但不是必需的,如腹痛、惡心嘔吐相對於“腹瀉”這一護理診斷,具有支持作用,但不是必不可少的依據。

四、相關因素

護理診斷的相關因素往往不隻來自一個方麵,如“睡眠型態紊亂”這一護理診斷,可以是傷口疼痛所引起,可以是疾病所致的尿頻所引起,可以是24h靜脈輸液所引起,可以是因住院後環境改變或環境嘈雜所引起等。確定相關因素可以為護理措施的製定提供依據。

相關因素在現存的護理診斷中,相關因素是指引起個體、家庭或社區健康狀況改變的因素。

相關因素有:

1.病理生理學因素:如“有受傷的危險”,這一相關的護理診斷的病理生理學因素可能是體位性低血壓,如“疼痛”的相關因素可能是心肌缺血、缺氧。

2.與治療有關的因素:如“自我形象紊亂”這一護理診斷的相關因素可因惡性腫瘤患者在接受化療過程中的脫發所造成的,或是年輕患者接受腎上腺糖皮質激素治療後,出現的Cushing綜合征的表現所致。

3.情境因素為環境、家庭、社區個人生活活動和角色等諸多方麵存在的影響健康的因素。如“營養失調:高於機體需要量”,這一護理診斷的相關因素可以是不良的飲食習慣,如晚餐進食過多、飽餐後靜坐等因素造成;如“睡眠型態紊亂”的相關因素可能是住院後環境改變。

4.成熟發展因素指在生長發育或成熟過程中與年齡相關的因素,包括認知、生理、心理、社會、情感的發展狀況,如“軀體移動障礙”,這一相關的護理診斷可以是老年人的老化所致的活動和運動能力減退。

5.心理方麵的因素:如“睡眠型態紊亂”的相關因素可能是疾病導致患者情緒抑鬱所致。