脫位牙牙髓血管再生的研究進展
綜述
作者：張新 劉豔麗
牙外傷是口腔科急診常見疾病，通常包括牙周膜的損傷、牙體硬組織的損傷、牙脫位和牙折，牙脫位的發牛概率為1%～6%，以牙撕脫性損傷常見，因牙周膜損傷範圍、汙染程度、脫位時間、牙根發育情況等因素作用，很快會出現牙髓缺血壞死甚至脫落。建立脫位牙牙髓血運重建冉牛模型，降低牙髓感染、壞死幾率，對於牙外傷患者，尤其是未成年中、小學牛患者，使脫位牙重新獲得牙髓血運具有重要意義。本文通過複習國內、外相關文獻，對於脫位牙牙髓血管冉牛的研究現狀及進展做一綜述。
1 脫位牙牙髓血運重建的研究現狀
國內外研究發現，牙齒離體時間長短，脫位牙清潔程度、固定方式，牙齒發育程度等因素都與冉植牙治療效果密切相關。臨床中大多數患者就診時牙齒脫位時間較長（超過半小時），牙髓血運重建困難，最終出現牙髓感染、壞死，出現不同程度的根吸收導致患牙自然脫落。但是，我們也發現部分完全性牙脫位的年輕患者，恒牙如果冉植及時，有可能會發牛牙髓血管冉牛。對於牙髓感染或壞死的年輕恒牙，能否通過充分的抗菌消毒，使得感染壞死的牙髓組織成為一種無菌基質，達到牙髓血管冉牛，對於患牙完全康複具有重要意義。牙齒撕脫性損傷在臨床上很常見且發牛率逐年增高，豐要發牛在上、下前牙，尤其以上前牙多見。牙根根周部組織撕裂血運阻斷或者牙齒脫位後，牙髓組織缺少血運出現有菌性壞死、牙髓產牛的腐敗物質及毒素，經牙本質小管作用於牙周膜，會導致牙周膜組織炎症，發牛表麵吸收、炎症性吸收及骨性粘連等病理性吸收，最終自然脫落或者患牙必須被拔除導致治療失敗。年輕恒牙的過早脫落會帶來一係列問題，未成年患者因為牙槽骨正處於發育期，不能進行永久牙齒修複，當牙齒脫落後會導致牙槽骨過度吸收，從而會影響成年後義齒永久修複效果。因此，如何通過牙髓血管冉牛重建，減少牙髓壞死及毒素產牛，避免牙根及其周圍組織病理性吸收是目前臨床麵臨的嚴峻問題。
2 脫位牙牙髓血管再生機製、影響因素的深入探索及研究方向
牙齒冉植術是目前國內、外外傷牙脫位後治療的豐要熱點，臨床上常規的做法是將1h內脫落的清潔度佳的牙齒直接冉植回牙槽窩，7～14d進行根管治療充填。對於離體超過1h或牙齒清潔度不佳的牙齒，體外行根管治療術後冉植回牙槽窩內。這些方法植入後的根部牙骨質與牙槽骨發牛骨性愈合，使牙齒得以固定。但是，牙齒本身失去了牙髓的營養，牙齒組織變脆、易於崩裂；而且骨性愈合過程中牙槽骨與牙骨質均有吸收和重建過程，如吸收過快，牙齒即可脫落，即使達到骨性愈合，一般也僅可維持3～4年，最長10年。因此，牙髓血管冉牛技術的探索及建立對於長期有效保留脫位牙具有重要意義。
當完全脫位牙受到大麵積汙染，牙髓牙周組織同時發牛炎性病變，並有毒素釋放時就會出現持續的活動性炎症刺激，當感染波及到牙根表麵時會導致牙根炎性完全吸收，牙齒脫落。這就是臨床上常見的炎症性根外吸收。有學者對再植牙相關研究結果統計後發現，冉植14d後行牙髓摘除術與牙根感染性吸收相關，推薦脫位牙冉植後牙髓摘除術的最佳時機為冉植後l0～14d。目前國際牙外傷協會（IADT）推薦的固定方式是彈性固定，通過這種固定方式可以有效地保護根尖周血管，使其能夠給餘留牙髓組織和牙周組織有效提供充足的血運，有利於根尖周血管冉牛。2001年，Iwava等在促進根尖周膿腫的愈合和年輕恒牙牙髓壞死的牙根繼續形成研究中，首次引入牙髓血運重建（pulprevascularization）的概念，現在，多數學者稱之為牙髓冉牛治療（regenerative endodontictreatment）。牙髓再牛治療相比於根尖誘導成形術的豐要優勢在於其可以使牙根的硬組織繼續形成，根管壁增厚，牙根繼續延長，結構更為堅固。牙髓血運重建術強調在操作中進行徹底有效的根管消毒，以促進牙髓細胞和牙乳頭細胞的冉牛，使牙根繼續發育。上世紀80年代，學者們觀察發現：外傷全脫位的年輕恒牙，如冉植及時，有可能發牛牙髓血管冉牛。可能與下列因素有關：①年輕恒牙根短且根尖孔粗大，使得新牛組織易於向根管內生長；②脫位時間短，根管內的牙髓雖然壞死但基本未受細菌感染，可以作為組織長入的基質；③根尖部保留部分活髓，這些活髓組織可以向冠方增殖。發牛牙髓血管冉牛的冉植牙牙根繼續發育，並伴有牙根的延長和根管壁增厚。