“調查數據顯示，在一些大醫院，僅濫開藥、濫檢查導致的資源浪費約20％～30％，加上藥品回扣、藥品虛高定價、亂收費等現象，醫保基金浪費和流失比例不低於50％，因此控費審核迫在眉睫。”湖南一位醫保局局長說。
倒逼地方改革，緩解基金壓力
專家指出，開源節流是緩解醫保基金支出壓力的方法。半月談記者調查發現，湖南一些地方在完善醫保基金內控製度上正開始改革。
據嶽陽市醫保局介紹，嶽陽已經開始運用信息化手段加強對基金支付的監督控製，重點堵塞基金的“跑、冒、滴、漏”。2014年，嶽陽開展“陽光醫療”審核行動，對全市16家醫院、146家協議藥店、1萬多人進行了醫療監管審核，追回違規醫療費用108萬元。同時，嶽陽市嚴把特殊病種門診準入關，采用前台初審、科室複審、到檢查醫院再核的“三審”模式，聘請市內各大醫院知名教授組成專家委員會進行評審。
湘潭市醫保局副局長章奮強告訴記者，由於醫保基金支出壓力大，地方政府正在不斷加大醫保資金監管力度，保證基金安全。為了讓醫療行為的界定和監管更具權威性、公正性，湘潭市醫保局從2014年6月開始探索實施醫保醫療費用專家評審製度，並對全市21家醫療費用增長速度較快、群眾有反映、日常監管中發現存在突出問題的醫療機構（科室）的病曆進行評審。2014下半年，湘潭市醫保局拒付不合理醫保費用300多萬元。
目前，我國醫保控費主要分為按服務項目收費、按病種付費、按人頭付費、總額預付四種類型。其中，按服務項目收費容易誘導過度醫療，而按人頭付費和總額預付均屬於預付製，容易引發必要的醫療服務不足等問題。
專家認為，醫保控費不僅在於壓縮醫療費用，更在於引導合理的醫療行為。未來可以探索按病種付費，將患者按病種、病患程度、年齡等精細化分類，探索疾病的臨床性標準化路徑。從醫生工作站的海量診療意見中提取不同病種的標準化路徑，對特定病種不必要的醫療行為予以篩查，對必要的醫療行為加以增補，既能控製費用，又能提升醫療質量。
其次，醫療費用體製改革重心在於藥品。我國的醫療服務費用結構中藥品的費用支出占比約53％，遠遠高於發達國家的水平。其內在原因是我國公立醫院普遍投入不足，未能完全實現醫藥分離，導致過度開藥等趨利行為。針對此，未來應該逐步改變公立醫院的逐利性，讓其回歸到治病救人的本職上來，體現公益性的原則。
從事醫藥領域投資的海虹控股公司新聞發言人陸揮建議，我國商業健康保險覆蓋人群較低，未來可以推進商業健康保險覆蓋更多人群。例如，可以推出針對患病人群特別是慢性病人群的商業健康保險服務，改善我國失衡的醫保支付格局，為醫保基金分憂。