病毒感染
病毒性肝炎
病毒性肝炎(viralhepatitis)是由多種不同肝炎病毒引起的一組以肝髒害為主的傳染病，包括甲型肝炎(hepatitisA)、乙型肝炎(hepatitisB)、丙型肝炎(hepatitisC)、丁型肝炎(hepatitisD)及戊型肝炎(hepatitisE)。臨床表現主要是食欲減退、疲乏無力，肝髒腫大及肝功能損害，部分病例出現發熱及黃疸；但多數為無症狀感染者。乙型，尤以丙型肝炎易發展為慢性，少數患者可發展為肝硬化，極少數病例可呈重型肝炎的臨床過程。慢性乙肝炎病毒(HBV)感染及慢性丙型肝炎病毒(HVC)感染均與原發性肝細胞癌發生有密切關係。
[病原學]
(一)甲型肝炎病毒(HAV)是一種RNA病毒，屬微小核糖核酸病毒科，是直徑約27nm的球形顆粒，由32個殼微粒組成對稱20麵體核衣殼，內含線型單股RNA。HAV具有4個主要多肽，即VP1、VP2、VP3、VP4、其中VP1與VP3為構成病毒殼蛋白的主要抗原多肽，誘生中和抗體。HAV在體外抵抗力較強，在-20℃條件下保存數年，其傳染性不變，能耐受56℃30分鍾的溫度及PH3的酸度；加熱煮沸(100℃)5分鍾或幹熱160℃20分鍾，紫外線照射1小時，氯1mg/L30分鍾或甲醛(1：4000)37℃72小時均可使之滅活。實驗動物中猴與黑猩猩均易感，且可傳代。體外細胞培養已成功，可在人及猴的某些細胞株中生長，增殖和傳代。HAV僅有一個血清型，各病毒株在基因結構上雖略有差別，但無顯著不同，目前僅檢測到一種抗原抗體係統。HAV存在於患者的血液、糞便及肝胞漿中。感染後血清中抗-HAV1gM抗體很快出現，在2周左右達高峰。然後逐漸下降，在8周之內消失，是HAV近期感染的血清學證據；抗-HAVIgG抗體產生較晚，在恢複期達高峰，可持久存在，具有保護性。
(二)乙型肝炎病毒(HBV)是一種DNA病毒，屬嗜肝DNA病毒科(hepadnavividae)，是直徑42nm的球形顆粒。又名Dane顆粒，有外殼和核心兩部分。外殼厚7-8nm，有表麵抗原(HBsAg)，核心直徑27nm，含有部分雙鏈，部分單鏈的環狀DNA，DNA聚合酶，核心抗原及e抗原。HBVDNA的基因組約含3200個鹼基對。長鏈的長度固定，有一缺口(nick)此處為DAN聚合酶；短鏈的長度不定。當HVB複製時，內源性DNA聚合酶修補短鏈，使之成為完整的雙鏈結構，然後進行轉錄。HBVDNA的長鏈有4個開放性讀框(ORF)，即S區、C區、P區和X區。S區包括前S1前S2和S區基因，編碼前S1、前S2和S三種外殼蛋白；C區以包括前C區，C區基因編碼HBcAg蛋白，前C區編碼一個信號肽，在組裝和分泌病毒顆粒以及在HBeAg的分泌中起重要作用；P基因編碼DNA聚合酶；X基因的產物是X蛋白，其功能尚不清楚。HBVDNA的短鏈不含開放讀框，因此不能編碼蛋白。
乙型肝炎患者血清在顯微鏡的觀察下可查見3種顆粒：①直徑22nm的小球形顆粒；②管狀顆粒，長約100～700nm，寬約22nm;③直徑為42nm的大球形顆粒。小球形顆粒。小球形顆粒及管狀顆粒均為過剩的病毒外殼，含表麵抗原，大球形顆粒即病毒顆粒，有實心與空心兩種，空心顆粒缺乏核酸。
HBV在體外抵抗力很強，紫外線照射，加熱60℃4小時及一般濃度的化學消毒劑(如苯酚，硫柳汞等)均不能使之滅活，在幹燥或冰凍環境下能生存數月到數年，加熱60℃持續10小時，煮沸(100℃)20分鍾，高壓蒸汽122℃10分鍾或過氧乙酸(0.5%)7.5分鍾以上則可以滅活。
黑猩猩及恒河猴是對HBV易感的實驗動物。HBV的組織培養尚未成功。
HBV的抗原複雜，其外殼中有表麵抗原，核心成分中有核心抗原和e抗原，感染後可引起機體的免疫反應，產生相應的抗體。
1.乙型肝炎表麵抗原(HBsAg)和表麵抗體(抗—HBs)HBsAg存在於病毒顆粒的外殼以及小球形顆粒和管狀顆粒。於感染後2-12周，丙氨酸轉氨酶(ALT)升高前，即可由血內測到，一般持續4～12周，至恢複期消失，但感染持續者可長期存在。HBsAg無感染性而有抗原性，能刺激機體產生抗-HBs。在HBsAg自血中消失後不久或數星期或數月，可自血中測到抗—HBs，抗HBs出現後其滴度逐漸上升，並可持續存在多年。抗-HBs對同型感染具有保護作用。近期感染者所產生的抗-HBs屬IgM，而長期存在血中的為抗-HBsIgG。
HBsAg有“a”、“b”、“y”、“r”、“w”等多種抗原決定簇，其中“a”是共同的抗原決定簇，“d”、“y”和“r”、“w”為主要的亞型決定簇。HBsAg有8種亞型和2種混合亞型，以adr，adw，ayr，及ayw為主的4種亞型。各亞型的地理分布不同，adr亞型主要分布在亞洲及太平洋地區，adw亞型主要見於北歐，美洲及澳洲，ayw亞型主要在非洲，中東和印度，ayr亞型罕見。在我國的主要是adr亞型，但廣西的東北部則主要為adw亞型，西藏，新疆及內蒙則有ayw亞型為主。亞型的測定對流行病學調查，預防研究有一定意義。
乙型肝炎前S抗原及前S抗體
前S1及前S2蛋白具有與HBsAg不同的抗原性。完整的HBV顆粒含有S蛋白及前S2蛋白，而缺陷病毒顆粒則無前S2蛋白。血清中出現前S1、前S2抗原是HBV活動性複製的標誌。前S2蛋白具有較S蛋白更強的免疫原性，含有前S2蛋白的HBsAg誘生的抗-HBs，其滴度明顯高於不含前S2蛋白的HBsAg所誘生者。前S2蛋白具有聚合人血清蛋白白受體(PHSAR)的功能，能使HBV與聚合人血清蛋白結合，以致免疫係統不易識別，且可通過肝細胞膜上的PHSA-R而吸附於肝細胞膜上，從而侵入肝細胞。
2.乙型肝炎核心抗原(HBcAg)和核心抗體(抗-HBc)
HBcAg主要存在於受染的肝細胞核內，複製後被釋至胞漿中，由胞漿中形成的HBsAg包裹，裝配成完整的病毒顆粒後釋放入血。血液中一般不能查到遊離的HBcAg。血中的Dane顆粒經去垢劑處理後可以查到其核心部分的HBcAg和DNA聚合酶。
抗-HBc，在HBsAg出現後2-5周，臨床症狀未出現肖，即可由血內測到。早期出現者主要是抗-HBcIgM，以19S五聚體IgM抗-HBc為主，其滴度迅速上升並保持高滴度，至HBsAg消失後，抗-HBcIgM滴度即迅速降低。抗-HBcIgM一般在血內維持6-8個月，是近期感染的重要標誌；但在慢性活動型肝炎患者血中亦可測到，主要是7-8S單體IgM抗-HBc。抗-HBcIgG出現較遲，但可長期存在。抗-HBc對HBV感染無保護作用。血清中抗-HBcIgM陽性表明體內有HBV複製，且有肝細胞損害；若抗-HbcIgG陽性且滴度高，伴以抗-HBs陽性，則為乙型肝炎恢複期；若抗-HBcIgG呈低滴度，抗-HBcIgM陰性，而抗-HBs陽性，則是既往感染的標誌。