第一章 康複醫學總論
第一節 康複醫學概論
一、康複和康複醫學
在社會生活中，常常能聽到“康複”這一詞，而日常生活中人們所理解的“康複”一詞與現代醫學領域之中的“康複”一詞有本質上的區別。
康複一詞，是從英語rehabilitation翻譯而來。原意是“恢複原來的權利、資格、地位、尊嚴”、“重新獲得能力”等。我國台灣等地區將該詞翻譯成“複健”。康複應用於現代醫學領域，主要是指身心功能、職業能力和社會生活能力的恢複。醫學界對康複的認識有一個逐漸深入的過程。
在早期，有些人認為“康複是醫療護理的第三階段，是繼第一階段預防和第二階段內科和外科治療後應采取的醫護措施。”
60年代末期，世界衛生組織(WHO)醫療康複專家委員會(1969)對康複的定義作了如下說明：“康複是指綜合地協調地應用醫學的、社會的、教育的和職業的措施，以殘疾者進行訓練和再訓練，減輕致殘因素造成的後果，以盡量提高其活動功能，改善生活自理能力，重新參加社會生活。”
進入80年代，世界衛生組織醫療康複專家委員會於1981年給康複下了新的定義：“康複是指應用各種有用的措施，以減輕殘疾的影響和使殘疾人重返社會。康複不僅是指訓練殘疾人使其適應周圍的環境，而且也指調整殘疾人周圍的環境和社會條件以利於他們重返社會。在擬定有關康複服務的實施計劃時，應有殘疾人本人，他們的家屬以及他們所在社區的參與。”這樣，康複的目標更測重在使殘疾人重返社會和社會對殘疾人的責任。
目前，世界各國康複學界主要是按照世界衛生組織的上述定義來理解和組織康複工作。
在中國古代典籍裏，也出現過“康複”的說法，意謂恢複健康和平安。類似的詞彙很多，如平複、複舊、康健、康寧、再造等等。宋代以來，“康複”逐漸衍變成慰問病人時的祝詞，表達一種良好的願望。可見，傳統的康複概念是指恢複，即經過治療或調理，使病人的狀況恢複到患病前的正常水平。這與現代意義上的康複是有本質區別的，因為它基本上沒有脫離臨床醫學的範疇。
現代康複的概念之中康複的對象主要是殘疾人，以及有各種功能障礙以致影響正常生活、學習和工作的部分慢性病人、老年病人。
康複的領域涉及到教育的康複、醫學的康複、職業的康複、社會的康複，實現以上四個領域的康複也就是全麵的康複。
康複的措施包括所有能消除或減輕身心功能障礙的措施，以及其他有利於教育康複、職業康複和社會康複的措施。
康複的目的在於提高康複人的生活質量，恢複獨立生活、學習和工作的能力，使之能在家庭和社會上過有意義的生活。
除專業的康複工作者外，還包括殘疾人所在社區的力量，殘疾人及其家屬也參與康複工作計劃的製訂和實施。
下麵來談一談康複醫學。康複醫學是康複學的一個組成部分，是為達到全麵康複的目的，側重應用醫學科技和康複工程等手段，並與職業康複，社會康複等互相配合，改善因傷因病致殘者的生理和心理的整體功能，為其重返社會創造條件的一門醫學學科。
康複醫學是一門綜合性的應用學科。在理論上，以運動學、生物物理學、神經生理學為基礎；在應用上，與臨床各科，尤其是骨科、神經科、老年病科緊密聯係；在治療上，與醫學心理學、生物醫學工程學、社會醫學相配合，使患者達到全麵康複的目的。
在現代醫學體係中，預防、保健、醫療、康複都是必要的組成部分，它們相互聯係、形成一個統一體。
現代康複醫學具有以下特點：以殘疾者、慢性病和老年病而有功能障礙者作為主要的康複對象；按照“功能訓練、全麵康複、重返社會”三項原則指導康複工作；大量使用功能方麵的評估，訓練、補償、增強等技術和心理學、社會學的方法；采用科技間的康複協作組的工作方法對患者進行康複。
康複醫學的基本原則有以下3條：
(1)功能訓練
康複醫學著眼於保存和恢複人體的功能活動，包括運動、感知、心理、語言、交流、上學生活，職業活動和社會生活等方麵的能力，重視功能的檢查和評定，采取多種方式進行功能訓練。
(2)全麵康複
從生理、心理、職業和社會生活諸方麵進行全麵的、整體的康複。康複的對象不僅是有功能障礙的肢體、器官，更重要的是整個人；全麵康複也是指殘疾人在醫療康複、教育康複、職業康複、社會康複等領域綜合地得到康複。
(3)重返社會
人是在社會中生活的，殘疾使人暫時離開社會生活的主流。康複最重要的目的，是指使殘疾者通過功能的改善或和環境條件的改善而能重返社會，成為社會上有用的成員，重新參加社會生活、履行社會職責。
有能力參加社會生活，是人類健康的重要標誌之一。人們為了能參加社會生活和履行社會職責，須具備以下6方麵的基本能力：
①意識清楚，有辨人、辨時、辨向的能力；
②個人生活能自理；
③可以行動(步行、利用輪椅、乘坐交通工具)；
④可進行家務勞動或消遣性作業；
⑤可進行社交活動；
⑥有就業能力，以求經濟上能自給。
康複醫學工作就是為了幫助患者恢複以上能力，促使患者重新與社會相結合。
康複醫學涉及多個學科，需靠多學科的配合才能實現全麵康複的目標。康複醫學這種工作方法稱為多學科工作方法。
在具體的康複治療中，則常采取跨學科的工作方法，即幾個相關的康複治療學科相互協作，共同達到該階段的康複目標。此時，各學科不僅應發揮本學科的特長，而且要求各學科之間圍繞一個共同目標——患者功能最大限度的恢複而互相溝通、配合，協調地完成自己應盡的職責。在患者康複的全過程，從功能測評、康複目標的擬訂、治療訓練、複查、修訂方案到最後總結，都應用這種協作組的工作方法。
傳統中醫學理論裏，對功能和各種形式的功能障礙有自己獨到的認識和理解，並在中醫理論的指導下，應用中藥的內病外治、針灸推拿、導引吐納、飲食方法等，行之有效地治療癱瘓、麻木、肌肉攣縮和視、聽、言語及內髒功能障礙。但是，由於曆史條件的局限，康複醫學的基本內容在古代已經萌芽，可至今尚未形成一門完整的“中醫康複學”。80年代以來，現代康複醫學傳入我國，與傳統中醫學相結合，形成獨特的中西醫結合的康複醫學。一方麵，以中國傳統的康複治療理論和方法貢獻於世，另一方麵，又吸取現代康複醫學先進的理論和方法取長補短，使中國康複醫學在現代世界康複醫學之林中，占有特殊的位置。
二、康複醫學的診療對象
康複醫學診療的對象主要是殘疾人和有各種功能障礙以致影響正常生活、學習和工作的慢性病人和老年病人。近年來，一些急性傷病的患者和手術前後的患者，也被列為康複的對象，接受適當的康複治療。
殘疾是指造成不能正常生活、工作和學習的身體上和精神上的功能缺陷、感知覺障礙、活動障礙、內髒器官功能不全、精神行為和情緒異常、智能缺陷。
殘疾人是指生理功能、解剖結構、心理和精神狀態異常或喪失，部分或全部失去以正常方式從事正常範圍活動的能力，在社會生活的某些領域不能發揮正常作用的人。
世界衛生組織按照殘疾的性質、程度和影響，分為三類：
(1)殘損
又稱“結構功能缺陷”。指身體結構和(或)功能(生理、心理)有一定程度的缺損，身體和(或)精神與智力活動受到不同程度的限製，對獨立生活、學習和工作有一定程度的影響，但個人生活仍能自理，其影響在組織器官水平上。因此，“殘損”是一個解剖生理學的概念。
(2)殘疾
又稱“個體能力障礙”或“殘弱”。指由於身體組織結構和(或)功能缺陷較嚴重，造成身體和(或)智力活動明顯障礙，以至不能獨立進行日常生活活動(如穿衣、洗漱、行動、個人衛生、語言交流)時，稱為“殘弱”。其影響在個體水平上，造成個體活動能力障礙。因此，“殘弱”是一個功能上的概念。
(3)殘障
又稱“社會能力障礙”。指由於形態功能缺損和個體能力障礙程度嚴重，不但個人生活不能自理，甚至不能參加社會生活、學習和工作，也不能按其性別、年齡、文化程度、社會背景而起到其應有的作用。患者在享受社會權利及履行社會職責方麵，因能力障礙而處於不利地位。“殘障”的影響反映在社會水平方麵，因此，“殘障”是一個社會學的概念。
如小兒麻痹後遺症，表現為一側下肢肌肉輕度萎縮、肌力減退，呈輕度跛行步態，但仍能獨自行走、上下樓梯、生活自理，則屬“殘損”(結構功能缺損)；若後遺一側或兩側下肢較嚴重萎縮、癱瘓、畸形，手術後仍不能完全矯正，須穿著矯形支具或扶杖步行，上下樓梯有困難，不能快步行走，屬於“殘弱”(個體能力障礙)；若後遺症嚴重，四肢肌肉均癱瘓，不能步行、手不能活動、個人生活不能自理，而且不能參加工作和社會生活，即屬“殘障”(社會能力障礙)。
從康複的角度看，作為一個特殊的群體或個體，殘疾人具有以下特點：
(1)殘疾人一般都具有不同程度的生活和工作的潛力，經過康複訓練或提供以康複服務，這些潛力可以得到發揮，使殘疾人的生活和工作能力得到改善。
(2)殘疾人是在身心活動上有不同程度困難的群體，這是由於殘疾的存在和影響所造成的。應該給予特殊的關心和照顧，以利於克服這些困難的影響，為他們能力的充分發揮創造必要的條件。
(3)殘疾人和健全人一樣，在社會上享有同樣的，應有的權利和機會，一視同仁，不應受到任何歧視。
康複治療的病種有以下6個方麵：
(一)神經係統的疾病和傷殘
1.腦血管意外(偏癱及其他殘疾)；
2.脊髓損傷(偏癱、四肢癱及其他殘疾)；
3.小兒腦性癱瘓；
4.脊髓灰質炎(小兒麻痹)後遺症；
5.周圍神經疾病和損傷；
6.顱腦損傷。
(二)骨關節肌肉疾病和傷殘
1.截肢、斷肢再植手術後；
2.腰腿痛及頸椎病；
3.手部損傷；
4.關節炎、關節置換術後；
5.骨折後及骨關節其他手術後；
6.脊椎側彎；
7.進行性肌萎縮。
(三)心血管及呼吸係統疾病
1.冠心病(冠狀動脈搭橋術後，急性心肌梗塞後)；
2.原發性高血壓；
3.周圍血管疾病；
4.慢性阻塞性肺部疾患。
(四)感官及智力殘疾
1.兒童聽力及語言障礙；
2.白內障；
3.弱智、大腦發育遲緩；
4.老年性癡呆。
(五)精神病
1.精神分裂症；
2.精神神經症。
(六)其他
1.燒傷；
2.癌症；
3.慢性疼痛；
4.麻風；
5.海洛因等毒品成癮。
在經過普查發現的殘疾人中，約有60％具有康複的潛力，並需要康複醫療的幫助以改善功能；屬永久性殘疾者占30％，他們需要康複醫療以外的其他康複措施的幫助，以便能適應周圍環境，重新參加社會生活；餘下的10％殘疾者，已經康複或基本康複並重返社會，不再需要康複處理。
康複的程度取決於殘疾者自身的需求和客觀的可能性。自身的需求包括：是否需要上學、就業、參加社會活動；客觀的條件是：殘疾的嚴重程度，能否得到及時有效的康複服務。總的來說，康複的目標不可能是完全恢複到傷病前的功能水平和生活質量。殘疾給患者帶來身心上和行為上極其深刻的變化，要求患者盡量充分地利用其殘存的功能，通過行為和生活方式上必要的調整，以適應環境和滿足其自身基本的和較高的需求。
康複程度的高低取決於能否重返社會，與社會相結合。身體的功能狀態是個基礎，但不是唯一的因素。一個坐輪椅的殘疾者可能會達到高水平的康複，而一個能行走的殘疾者如在其他方麵缺乏應有的條件，也許隻會達到低水平的康複。
三、康複醫學的工作內容
康複醫學的工作內容包括康複預防、康複診斷(評測)和康複治療三大部分。
(一)康複預防
康複預防又稱殘疾預防，是指通過醫學的、社會的、法律的、教育的綜合措施，以預防可能導致殘疾的各種傷病的發生和永久性殘疾、殘障的發生。
“預防為主”是殘疾人康複工作的重要方針。
殘疾的預防可分3個層次進行。
①一級預防
預防能導致殘疾的各種損傷，疾病、發育缺陷、精神創傷等的發生。為此，要注意避免事故、傳染病、營養不良、不合理婚育、孕產期缺乏恰當的保健護理等情況的發生。
②二級預防
早期發現、早期恰當地治療已發生的損傷和疾病，從而防止遺留永久性的殘疾。一般來講，傷病並非注定導致殘疾，隻要切實做到早期診斷，合理治療，從臨床階段開始就全麵係統地關注患者的功能狀態，采取相應的康複措施，就可望將殘疾的發生率降低到最低點，使殘疾的程度控製在最輕範圍。
③三級預防
在較輕度的缺陷或殘疾發生以後，積極進行矯治和其他康複處理，限製其發展，防止殘疾惡化、永久化，盡可能使殘疾者保持並改善尚存的功能。
“三級預防”的實施，可使多數殘疾得到控製，使患者做到病而不殘、傷而不殘和殘而不廢。
(二)康複診斷
康複診斷主要是指功能測評，包括對運動、感覺、知覺、言語、認知、職業、社會生活等方麵功能的測評。
1.康複診斷或功能測評的特點
(1)測評的重點重點放在與生活自理、學習勞動有關的綜合性功能上，如日常生活活動功能、言語功能、認知功能等。
(2)廣泛使用指數法或量表法進行測評如評價日常生活活動能力用的Barthel指數法，評價心理精神狀態用的各種量表等。這些指數和量表在方法學上具有標準化、定量化的優點。一個好的量表或指數應具備以下條件：(1)指數適中、全麵、分級合理。(2)方法易行，簡便可靠、能說明問題，可為康複人員、患者和社會提供有參考價值的信息。
(3)重視專項的綜合評估為不同的疾病和殘疾擬訂不同的檢查指標和評定標準。如顱腦損傷、腦血管意外、類風濕性關節炎等，各有專門的功能評價量表，針對性強，能較確切地全麵反映患者的功能狀態。
(4)分析性檢查與綜合性評價相結合分析性的檢查是單項的，隻提供一個側麵的材料，如關節活動度檢查和肌力檢查等。這些檢查還不足以為評價複雜的活動功能提供依據，因此，還要采取綜合性的功能檢查，如手功能檢查、步態分析等，才能對複雜的，有目的活動作出有參考價值的評價。
2.康複診斷和功能測評的項目
在日常康複醫療工作中，下述內容可列為常作的功能測評項目。
(1)運動能力的檢查如關節活動範圍、肌力、步態分析等。
(2)日常生活活動能力檢查
(3)語言交流能力檢查如聽力、說話能力、書寫和計算能力等。
(4)醫學心理學檢查如智商、人格類型、認知能力等。
(5)心肺功能檢查及體能測定。
(6)神經肌肉的電生理學檢查如肌電檢查、神經傳導速度測定、時值及強度——時間曲線診斷。
(7)職業能力評定。
(8)社會生活能力評定
(9)小兒智力發育評定
(10)失認症、失用症的檢查等。
(三)康複治療
康複治療是日常康複醫學工作的基本內容，常用的康複治療手段有：
1.運動療法和物理療法
常用的方式包括醫療體操、醫療運動、電刺激、超聲、熱療、冷療、光療、蠟療、水療、磁療、牽引、生物反饋等，以及我國傳統的健身術、氣功、針灸、推拿、中西醫結合的物理療法如電針、激光針療、超聲針療、穴位磁療、中藥離子導入等。都屬於這個範疇。
2.作業療法
常用的作業有：日常生活活動訓練、職業性勞動訓練、工藝勞動、園藝勞動等，以及其他促進生活自理，改善日常生活素質的適應性訓練，通過作業治療，使患者出院後能適應個人生活、家庭生活和社會生活的需要。作業治療部門還負責向殘疾者提供簡易輔助器具，作為居家日常生活活動的工具，以彌補功能上的缺陷。
3.語言治療
又稱言語矯治。對失語、構音障礙、口吃、聽覺障礙的患者進行訓練，改善其語言溝通能力。
4.心理療法
對心理、精神、情緒和行為有異常的患者，進行個別的或集體的心理治療。
5.康複工程
應用電子、機械、材料等工藝技術，為殘疾者設計和製造必需使用的器具以補償其功能的不足。如為截肢者裝配適當的矯形器，以控製畸形的發展；對感官功能障礙者配備生活輔助具等，以提高生活自理程度和學習工作能力。
6.康複護理
根據總的康複治療計劃，在對患者的護理工作中，通過體位處理、手術前後護理、心理支持，輔助器械使用指導等，預防並發症的發生和殘疾的形成，促進患者康複。
7.其他
除上述康複手段外，還包括矯形手術、藥物療法、飲食療法等。
現代的康複處理往往采用多種形式的積極的治療和訓練。因嚴重的殘障常以複合的形式表現，累及多種功能，所以需進行全方位、多種類的康複治療和訓練。即使較單純或程度不太重的殘疾，如能積極采用多項治療，其功能改善的效果也更好。為了協調地提供多種優質的康複治療，需采用協作組的工作方法。
四、康複醫學發展簡史
(一)古代的康複治療
現代康複醫學是20世紀的產物，但它的基本組成內容——康複治療，在古代已經萌芽。古代的東西方都曾使用過一些簡單的康複療法。
1.中國古代的康複治療
功能康複的概念遠在2000多年前的中國醫學中已開始出現。《內經·素問》在論述癱瘓、麻木、肌肉攣縮等病證的治療時，重視應用針灸、導引(體操、氣功、自我按摩)、按摩、熨（熱療）等進行功能的康複。“其病多痿厥寒熱，其治宜導引按足喬”(《異法方宜論》)，“病生於筋，治之以導熨引”(《血氣形誌論》)，“形數驚恐，經絡不通，病生於不仁，治之以按摩醪藥”(《血氣形誌論》)。
漢代(公元前206～公元220年)醫學較廣泛地應用針灸和導引治療疾病。馬王堆漢墓出土帛書《醫經方》對髖關節運動障礙和膝關節強直采用針灸治療。“髀不可以運，月國如結，是巨陽脈主治”(《十一脈灸經(第二種)甲本》)。帛書《導引圖》繪有醫療體操多種，並注明各種體操的名稱及其主治的疾病。
隋(581～618年)、唐(618～907年)兩代對一些慢性病、老年病的康複治療頗為重視。《諸病源候論》記述了80多種導引法治療偏枯(半身不遂)、麻木、風濕痹痛、眩暈、消渴(糖尿病)等疾病。
文獻上還記載了我國古代名醫應用康複療法對患者進行身心康複和保健的理論及事例。如張仲景用吐納（氣功）、華佗用五禽戲（運動）、張子和用觀看角角氐、戲劇表演（文娛療法）等方法治療身心功能障礙；文學家歐陽修遵從醫囑通過彈琴練習，治療兩手中指拘攣和情緒抑鬱；張子和曾用類似現代的心理係統脫敏法治療聲音恐怖症，用理喻法治療精神情緒障礙。此外，我國古代的醫師還根據五行相生相克的原理，提出了“以情治情”的原則，利用情緒相互製約的方法，倡用“悲勝怒”、“怒勝思”、“思勝恐”、“恐勝喜”、“喜勝憂”等心理行為療法。