心髒穿透傷14例手術救治分析
臨床探討
作者：王建國 王桂榮 王俊東 崔勇 李虹
[摘要] 目的總結心髒穿透傷的救治經驗。方法回顧2000年1月～2012年6月我科急診剖胸探查、手術修補救治心髒穿透傷14例患者的診治資料，總結其臨床特點及診治經驗。結果全組病例均經急診開胸手術治療，12例治愈出院，1例送入手術室後出現心跳驟停，急診開胸積極搶救無效死亡，1例並發腎髒刀刺傷，術中死於失血性休克。結論早期及時明確診斷、迅速果斷剖胸探查、有效縫合心髒傷口是救治心髒穿透傷的關鍵。
[關鍵詞] 心髒穿透傷；手術；診斷；心包填賽
[中圖分類號] R654.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）01-0159-02
心髒穿透傷是胸部創傷的危急重症，其病情凶險，發病率有增多趨勢，達心髒損傷的62%～84%[1]，在西方歐美國家以槍彈傷為主，而我國則以刀刺傷、銳器傷多見，心髒穿透傷患者入院前有50%～80%已死亡，若能幸存到達醫院，經積極處理，預後較好[2]。本文回顧2000年1月～2012年6月我科救治的14例心髒穿透傷患者，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組14例，男12例，女2例，年齡16～46歲，平均（21±4.5）歲，均為銳器傷，刀刺傷11例，鋼針插入1例，竹箭插入1例，三棱錐形鋼筋插入1例，胸部傷口部位在左前胸6例，右前胸4例，背部2例，劍突下1例，胸骨旁1例。心髒穿透傷部位：右室7例，右房3例，左室2例，左房1例，下腔靜脈1例。其中合並肺裂傷6例，膈肌裂傷3例，肝髒裂傷1例，腎髒損傷1例，臨床表現為心包填塞9例，失血性休克5例。患者都在傷後30 min～4 h就診。
1.2 方法
本組病例均在手術室氣管插管全麻下行急診開胸探查術，手術切口我們采用前外側切口10例，後外側切口4例，其中橫斷胸骨1例，打開心包後，清除積血和凝血塊，找到心髒破裂口後可用手指迅速堵住，或用無創傷血管鉗夾住裂口，控製出血，用3-0或4-0 prolene線或無損傷線做全層間斷褥式縫合，打結後提起線繼續縫合至完全止血，對冠狀動脈旁傷口經血管下方作褥式縫合，其分支遠側損傷可予結紮[3]。對2例術中心髒搏動停止的病例先快速大致縫合後立即行心髒按摩，待心跳恢複後再行仔細縫合，本組均未采用體外循環支持。
2 結果
本組14例心髒穿透傷患者，生存12例，1例送入手術室出現心跳驟停，經急診開胸、心髒修補、心內按壓、心肺複蘇成功，但因失血性休克導致腦缺氧、缺血，術後呈植物狀態，最終家屬放棄治療死亡；1例並發腎髒刀刺傷，急診開胸後心跳驟停，經積極搶救無效死亡，死於失血性休克；本組存活率85.7%，12例治愈出院，術後隨訪1～3個月，心功能良好，無特殊並發症。
3 討論
3.1 診斷和臨床分型
心髒損傷危險區[4]（上至鎖骨，下至肋弓，兩側至鎖骨中線內的區域）及頸根部、上腹部、腋部、後胸壁、縱隔的穿透傷，應高度警惕有心髒損傷的可能性，接診時仔細檢查傷道、受傷部位、致傷力的大小與方向對診斷有較大幫助[5]，心髒創傷多發生在右心，因右心房室大部分在身體的正麵，其次是左心室及左心房[6]，這與本組病例相符。根據患者入院的臨床表現可分為三種臨床類型：存在胸壁開放傷口，生命體征正常者為亞臨床型，生命體征異常者為臨床型，根據臨床型傷員的臨床表現不同又分為兩型：循環障礙，頸靜脈怒張或有Beck三聯征（即靜脈壓升高，心音遙遠，動脈壓降低，脈壓差
3.2 輔助檢查和心包穿刺
超聲心動圖對不宜搬動、時間緊迫、急需確診的患者很有價值[8]，我們體會在實際臨床工作中超聲心動圖對血心包、心髒異物、心髒瓣膜和室間隔穿孔的價值較大，胸部CT對心髒穿通傷患者診斷價值亦較大，而且能明確血氣胸、金屬異物及其他髒器損傷情況，這兩項檢查能早期明確診斷，而X線片、ECG等則無特異性。過去通常認為心包穿刺有助於診斷心髒壓塞，也有助於解除壓塞症狀，但由於假陰性和假陽性較多，目前在心髒穿通傷的急救中不提倡使用，不作為診斷和首選治療[9]。我們體會在實際臨床工作中為了爭取搶救時間，不錯過治療機會，有手術條件一般不做該項檢查。