經內鏡乳頭肌切開並塑料支架放置分期治療巨大膽管結石
臨床探討
作者：王鬱傑 薑海波 楊麗 秦寶山 王俊梅 馬英傑
[摘要] 目的探討Ⅰ期應用十二指腸鏡行乳頭肌切開並塑料支架放置，Ⅱ期再經內鏡取出結石治療巨大膽管結石的價值。方法 21例巨大膽總管結石患者，應用電子十二指腸鏡先常規行ERCP及乳頭肌切開，在短時間內應用取石網籃難於成功的情況下，行膽總管內塑料支架放置先解除梗阻，定期隨訪期間擇期再行支架去除及結石取出。結果 19例巨大膽總管結石患者按期隨訪通過分期的方法均成功取出結石，均未出現操作相關並發症。有2例患者分別在首次ERCP後11個月和14個月因支架阻塞並阻塞性黃疸和急性膽管炎再次住院，經十二指腸鏡取出支架和結石，亦未出現操作相關並發症。結論經內鏡乳頭肌切開並塑料支架放置分期治療巨大膽管結石安全、有效、並發症少。
[關鍵詞] 膽總管結石；巨大；塑料支架；分期；內鏡治療
[中圖分類號] R657.4 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）01-0146-02
膽總管結石是引起阻塞性黃疸、急性膽管炎和胰腺炎等疾患的常見病因，經十二指腸鏡逆行胰膽管造影（ERCP）加十二指腸乳頭Oddi括約肌切開成形術（EST）是目前常用的診斷和治療膽總管結石手段，具有創傷小、恢複快、可重複、療效肯定等優點，但對部分>1.5 cm的巨大膽總管結石，有時難以一次取出結石，而長時間的操作既增加了患者的痛苦，也易出現膽道損傷及胰腺炎等並發症。我們對此類患者進行分期處理，即先行乳頭肌切開並放置塑料支架解除梗阻，在隨訪的一年內再經內鏡取出塑料支架和結石，收到了良好的治療效果，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
21例巨大膽總管結石患者收治於我院2006年3月～2011年5月，其中男12例，女9例。入院時均有不同程度的黃疸，其中伴有腹痛者16例，發熱13例。年齡22～85歲，平均59歲；膽總管單發結石15例，多發結石6例。參照ERCP中X線下十二指腸鏡鏡身直徑測算結石直徑，1.5～2.0 cm者11例，2.0～2.5 cm者8例，大於 2.5 cm者2例。
1.2 設備與材料
日本東芝公司800 mA “C臂”型X光機，奧林巴斯公司TJF-160R電子十二指腸鏡、PSD-2高頻電凝電切治療儀、針狀電切刀、FG-22Q-1取石網籃、標準型造影導管、一次性取石球囊，COOK公司 Tri-25乳頭切開刀，Boston公司的斑馬導絲，7～8.5 F帶側翼的直型塑料支架，支架推送器。
1.3 方法
1.3.1 首次ERCP並乳頭肌切開和塑料支架放置操作前完成內鏡前感染三項、凝血功能、肝功能、磁共振胰膽管成像等檢查，明確適應證，並排除禁忌證後，根據患者病情並征得家屬同意，分別選擇口服利多卡因膠漿咽部麻醉或建立靜脈通路應用芬太尼複合丙泊酚靜脈麻醉。口服利多卡因膠漿的患者常規給予山莨菪堿注射液10 mg、地西泮注射液5 mg、鹽酸呱替啶注射液50 mg肌肉注射。靜脈麻醉患者及老年、病重或體弱患者常規給予心電監護、吸氧。十二指腸鏡進鏡至十二指腸降段後觀察十二指腸乳頭形態、開口情況及有無憩室等。找到膽總管末端開口後插入切開刀注入造影劑，明確膽總管結石數量、大小和膽總管末端走向。於十二指腸乳頭11～12 點鍾位置之間緩慢切開乳頭括約肌，並根據憩室位置及結石大小進行適當調整。切開後插入取石網籃至膽總管內並開始計時。打開網籃，抖動操作柄並適當旋轉網籃，看能否將結石解體並套取，如經嚐試操作15 min無法達到目的者則抽出取石網籃，根據結石長度截取並將塑料支架塑形，然後經內鏡置入支架。術後禁食，常規補液，皮下注射醋酸奧曲肽抑製胰酶分泌、預防並發急性胰腺炎，注意觀察患者臨床症狀和黃疸消退情況。6 h及次日晨起采血查澱粉酶，24 h後進流質飲食。
1.3.2 隨訪囑患者每3個月來門診複查一次，根據需要選擇性行血清澱粉酶、總膽紅素、上腹部超聲或磁共振胰膽管成像等檢查了解有無黃疸、支架堵塞或脫落、膽總管結石大小等情況。結石數量較術前減少1/2及以上或結石最大直徑較術前減小50%以上者為明顯減小，減少1/4及以上者為有所減小[1]。
1.3.3 Ⅱ期內鏡治療術後的7～12個月行Ⅱ期十二指腸鏡檢查，取出膽道塑料支架，膽道造影了解結石情況，插入取石網籃取出結石後用球囊清除膽道殘存結石。