最常見的有黏液性囊腺瘤、漿液性囊腺瘤、囊性畸胎瘤3種,均屬良性。前2種組織分類屬體腔上皮來源的腫瘤,後者屬生殖細胞腫瘤,3者發病病因都尚未查實。
惡性卵巢腫瘤,常見的是良性卵巢腫瘤惡變而來的囊腺癌,其次是原發於卵巢的腺癌。本病發病率占婦科惡性腫瘤的3/4。
根據卵巢惡性腫瘤流行和病因學的調查,其病因主要有4個方麵:遺傳和家族因素;環境因素;內分泌因素;病毒因素。
2.婦科疾病的病變因素
病機,即疾病發生、發展與變化機理。病機深受病人體質的強弱和致病因素的性質影響。病因存在於人體,正氣奮起對抗,因而引起正邪交急,從而破壞了人體陰陽的動態平衡,使髒腑氣機升降失常,氣血功能紊亂,經絡受損,導致一係列的病理變化。婦科疾病雖有經、帶、胎、產、乳病、外陰病、雜病等多種證候,但就其病理變化來說,不外髒腑功能失常,氣血失調,間接或直接導致衝任損傷,使胞宮、胞脈、胞絡發生病理變化,因而發生各種婦產科疾病。
婦科疾病的病理機製
(1)髒功能失常影響衝任為病:
心:心藏神,主血脈。若憂思積念,陰血暗耗,心氣不得下達,衝任血少,血海不能按時滿盈,可致月經過少、經閉;營陰不足,心失所養,神無所依,可致髒燥、經斷前後諸症。
肺:肺主氣,主肅降,朝百脈而通調水道。若陰虛肺燥,經期陰血下注衝任,肺陰愈虛,虛火上炎,損傷肺絡,以致經行吐衄;孕期肅降失職,則致妊娠咳嗽;若肺氣失宣,水道不利,可發妊娠腫脹、妊娠小便不通、產後小便不通。
腎:腎藏精,胞脈係於腎。若腎氣不足,則衝任不固,係胞無力,可出現胎動不安、墮胎、不孕、子宮脫垂;血海蓄溢失常,則經行先後無定期;若腎陰虧損,則精虧血少,衝任血虛,胞脈失養,可出現經行後期、月經過少、經閉、經斷前後諸症、不孕等;若陰虛內熱,熱伏衝任,迫血妄行,可致月經先期、崩漏等;若腎陽不足,氣化失常,衝任失於溫煦,胞脈虛寒,可出現經行泄瀉、不孕、胎動不安、妊娠腫脹;若任脈不固,帶脈失約,可致帶下病。
肝:肝藏血,主疏泄,性喜條過。若情誌不暢,肝氣鬱結,則血為氣滯,衝任失暢,血海蓄溢失常,常引起月經不調、痛經、經閉等病;若肝氣犯胃,胃失和降,肝氣挾衝氣上逆,可致妊娠嘔吐;若肝鬱化火,熱傷衝任,迫血妄行,可出現經行先期、月經過多、崩漏、經行吐衄等病。若陰血不足,孕後血聚衝任養胎,則肝血愈虛,肝陽偏亢,可致妊娠眩暈,甚則肝風內動,發展為子癇。
脾:脾與胃為生化之源,主運化。若脾氣不足,則衝任不固,血失統攝,可引起月經先期、月經過多、崩漏等;係胞無力,可致子宮脫垂;若化源不足,脾虛血少,衝任不足,可出現月經過少、經閉等病;若脾陽不振,濕濁內停,下注衝任,帶脈失約,任脈不固,可致帶下病。
(2)氣血失調影響衝任為病:婦科疾病中有很多疾病由氣血失調引起,特別經、孕、產、乳都是以血為用,而且皆易耗血,所以女性機體常處於血分不足、氣偏有餘的狀態。由於氣血之間是相互依存、相互滋生的。傷於血,必影響到氣;傷於氣,也會影響到血。所以臨症時,應該分析以血為主,或是以氣為主的不同病機。
情誌變化引起氣分病變:氣逆,衝氣隨之而上,孕期可出現妊娠嘔吐;經期氣逆血上,可出現經行衄血;氣虛下陷,則衝任不固,血失統攝,可致經行先期、月經過多、崩漏、產後惡露不絕;衝任不固,不能載胎則可出現胎動不安;係胞無力,則子宮脫垂;氣結則血滯,衝任失暢,血行遲滯,可見月經後期、痛經、經閉,甚則血結成塊,而致疒征瘕。
寒熱濕邪引起血分病變:寒與血結,衝任失暢,血為寒凝,可致經行後期、月經過少、痛經、經閉、疒征瘕、產後腹痛等。熱與血搏,損傷衝任,迫血妄行,可致經行先期、月經過多、崩漏,經斷複來、墮胎小產、產後發熱、惡露不絕等病。濕傷於血,遇熱則化為濕熱,損傷任帶二脈,可致帶下、陰癢等病;逢寒則化為寒濕,客於衝任,血行失暢,可致痛經、經閉等病。
(3)直接損傷胞宮影響衝任為病。經期產時,忽視衛生,感染邪毒,搏結胞宮,損傷衝任,可致月經不調、帶下、崩漏、產後發熱等病;久居濕地或冒雨涉水,寒濕之邪侵襲胞宮,客於衝任,血為寒濕凝滯,可致經閉、痛經、疒征瘕等病;外傷或房事不節,可直接傷及胞宮,衝任失調,導致月經不調、胎動不安、崩漏、墮胎小產等病。
從上麵的論述中,可發現3者並不是彼此孤立的,而是有著緊密聯係的,比如髒腑功能失常,可導致氣血失調;氣血失調亦能導致髒腑功能失常;同樣直接損傷胞宮也可能導致髒腑功能失常、氣血失調。總之,不論病變起於哪個髒腑,是在氣還是在血,其病機反應總是整體的,都是損傷了衝任(督帶)生理功能而為病。隻有認清了這3者的關係,才能從錯綜複雜的變化中,找出經、帶、胎、產、雜病病機的關鍵所在,最後作出比較正確的診斷。
現代醫學認為婦產科疾病的病理變化
(1)子宮內膜增生症:利用顯微鏡可見內膜腺體形態各異,大小不等,數目也增多,有的腺體小,有的腺體擴張呈囊狀,稱為腺性囊性增生。腺上皮細胞呈高柱狀,排列成假複層或複層。有些擴大的腺體中,腺上皮細胞由於受壓可變成低柱狀。腺體間的間質細胞亦增生,核分裂現象較常見。增生的子宮內膜腺體和間質一般不見分泌改變。
少數病例,以腺體增生為主,間質不增生甚至減少,增生的腺體排列緊密,可呈背靠背現象,稱為腺瘤樣增生。腺上皮增生,向腔內突出,甚至可形成實性細胞團。
部分子宮內膜增生症中,增生的腺體上皮細胞核大,深染,排列較不規則,呈非典型性增生,此病變有癌變的傾向,一般認為最終可發展為子宮體癌。
臨床上,由於大量雌激素使子宮內膜增生過長,病人可有子宮不規則出血,而且常常是大量出血。也可在一段閉經後發生了不規則的持續性出血,病人常因失血過多而引起貧血,另外,由於卵巢功能紊亂而無卵排出,因此,此階段是無法受孕的。
(2)子宮內膜異位症:
子宮內子宮內膜異位症:鏡下可見,異位的子宮內膜呈病灶狀分散存在於肌纖維間,內膜形態與正常子宮內膜無異,其附近的肌纖維增生。
病人可有子宮增大、變硬的臨床表現。另外,由於子宮肌壁收縮受限,可產生痛經、月經失調等症狀。
子宮外子宮內膜異位症:鏡下觀察,囊腫壁中可見到典型的子宮內胰腺體及間質。
病人可表現出有痛經、月經不調。檢查時子宮不大,但在卵巢或盆腔、腹壁等部位可捫到固定的腫塊,當月經來潮時腫塊增大並有疼痛。
關於本病的發生有2種不同看法:一種認為,異位的子宮內膜組織來自子宮的內膜。由於子宮內膜組織直接向子宮肌層擴展或經血道、淋巴道播散到盆腔而發生,也可因月經期子宮內膜脫落,逆流經輸卵管種植到盆腔器官表麵。另一種認為,異位的子宮內膜組織是由異位器官本身局部的體腔上皮化生而來。
(3)慢性宮頸炎:本病病程較長,病變表現各有不同。
子宮頸糜爛:顯微鏡下見糜爛處隻有一層柱狀上皮覆蓋,其下方間質中有大量淋巴細胞、漿細胞和大單核細胞浸潤,並有炎性充血、水腫等。由於柱狀上皮比鱗狀上皮薄,因此,病變處充血的小血管極易顯露。臨床可見子宮頸外口處病變黏膜呈邊界清楚的鮮紅色,該處似無上皮覆蓋,由此稱為子宮頸糜爛。
子宮頸腺體囊腫:顯微鏡下宮頸內膜腺體異常擴大,腔內充滿黏液,腺上皮細胞呈低柱狀或扁平狀。
子宮頸息肉:顯微鏡下,腺體、纖維組織、血管構成,並有淋巴細胞,漿細胞浸潤。息肉表麵覆蓋以柱狀上皮,蒂部為纖維組織及血管。
以上3種慢性子宮頸炎的病變,既可以單一形式出現,也可多種形式同時出現。如子宮頸糜爛常合並有息肉形成。上述病變中常以子宮頸糜爛為主要表現,如果引起子宮頸糜爛的原因不能消除,病變繼續進行,有時鱗狀上皮可呈非典型增生,甚至進一步發展為子宮頸癌。
(4)子宮內膜炎:
急性子宮內膜炎:顯微鏡下見子宮內膜血管擴張充血,間質水腫,其中有病灶性或彌漫性中性粒細胞浸潤,子宮內膜腺腔內也充滿膿性滲出物。
慢性子宮內膜炎:顯微鏡下,內膜間質內有較多漿細胞及淋巴細胞浸潤。同時伴有纖維細胞增生及毛細血管新生。時間較久者,間質內可形成纖維結締組織間隔,還可有不同程度的水腫、充血。
(5)子宮頸癌:
糜爛型:病變處黏膜潮紅,粗糙或呈細顆粒狀,質脆易出血。粗略看類似於子宮頸糜爛。本型組織學上多屬原位癌或早期浸潤癌。本病需作活組織檢查,以確定診斷。
內生浸潤型:此型多見。癌組織主要向子宮頸深部浸潤生長,使子宮頸前唇或後唇增大變硬,可有結節狀突起。此型可在相當長時期內無症狀,故常被忽略,不易早期發現。晚期癌組織可大塊壞死脫落,形成較大的潰瘍或空洞。
外生菜花型:癌組織主要向子宮頸表麵生長,在其前唇或後唇近子宮頸外口處形成乳頭狀或菜花狀突起,表麵常有表淺潰瘍。如能早期診斷和治療,其預後要優於內生浸潤型。
子宮頸鱗狀細胞癌:約占子宮頸癌的90%,大多發生於子宮頸外口鱗狀上皮和柱狀上皮交界處。通常由局部上皮的非典型增生進一步癌變所致。
非典型增生,是指鱗狀上皮明顯增生,尤其是其底部的細胞活躍增生,細胞層次增多,排列紊亂,細胞有一定的異型性。非典型增生可分為輕、中、重3級,輕級:上皮基底層細胞增生活躍,層次增多,具有輕度異型性的細胞局限於上皮層下部1/3;中級:非典型增生的細胞占上皮層下部1/3~2/3;重級:非典型增生細胞累及上皮全層2/3以上,僅角化層下保留一些正常上皮細胞,細胞異型性較明顯。非典型增生經治療後,多數病例病變消失而痊愈,一些病例可持續存在,少數病例發展為癌。一般重級非典型增生有癌變的傾向,所以將其歸於高度危險病症之列。
(6)水泡狀胎塊:肉眼可見胎盤絨毛腫大,成為大量成串或成簇的大小不等的水泡,其間有細蒂相連,狀似葡萄,故稱葡萄胎。水泡大者直徑可達1厘米左右。
鏡下所見絨毛間質高度水腫;絨毛間質血管減少、消失;絨毛膜的滋養層和合體細胞滋養層兩種上皮細胞均呈活躍增生,細胞滋養層可見細胞的多形性及核分裂現象。
由於絨毛的過度腫脹及宮腔內積血致子宮增大,遠遠超過同月份妊娠子宮的大小。胎兒存活性不大,臨床檢查多無胎心音傳出,病人也感覺不到有胎動。由於水泡狀胎塊的滋養層細胞侵襲血管能力很強,故常有反複的子宮出血,出血多發生在妊娠的第2~4個月,血中可能發現水泡。由於滋養層細胞明顯增生,分泌的絨毛膜促性腺激素增多,病人尿內絨毛膜促性腺激素量超過正常妊娠的水平,故尿妊娠試驗呈強陽性。過多的絨毛膜促性腺激素可刺激卵巢濾泡發生黃素化,形成黃素囊腫,此囊腫往往是雙側,多發性。
水泡狀胎塊經徹底刮宮手術可完全治愈。
(7)前庭大腺炎、前庭大腺囊腫:本病多為混合性葡萄球菌、大腸杆菌、鏈球菌及腸球菌等混合感染。此外,前庭大腺炎也可由淋球菌引起。
(8)外陰白色病變:本病在病理變化上,可見到表皮角化、棘細胞層肥厚、上皮腳伸延、真皮上部水腫、毛細血管開張增生,有淋巴細胞等浸潤,彈力纖維消失,膠原纖維也可發生變性。當病理性萎縮時,則棘層萎縮變薄,基底細胞層可液化變性,上皮腳及真皮乳頭變平,腺體結構也可有萎縮出現。本病也稱慢性外陰營養不良。
(9)外陰炎:該病常為混合性細菌感染,常見的有大腸杆菌、葡萄球菌、鏈球菌等。
(10)外陰尖銳濕疣:本病的組織結構呈樹枝狀,表麵覆以鱗狀上皮,角質層略增厚,多為角化不全細胞,棘細胞層顯著增厚,水腫,真皮內有慢性炎症細胞浸潤。