4.典型醫案
潘澄濂醫案：王某某，男，35歲，幹部，1973年8月門診，麵色萎黃，納差，脘腹脹滿，兩腿酸軟乏力，左眼外側角有蜘蛛痣一顆，小便黃赤，大便秘結不暢；肝肋下2厘米，質中，壓痛；脾肋下觸及；舌質紅帶紫，苔根微黃膩、前半薄，脈象弦滑。肝功能化驗：白蛋白3.2克%，球蛋白3.5克%，穀丙轉氨酶125單位，膽紅素1.3毫克，鋅濁度14單位，黃疸指數13單位，A、F、P試驗陰性。穀丙轉氨酶三年來反複波動，西醫診斷為傳染性肝炎，早期肝硬化。中醫辨證係肝膽鬱結，濕熱相搏，血凝氣滯。治宜柔肝舒膽，活血化瘀。藥用：丹參15克、黑山梔15克、當歸9克、香附9克、黃芩9克、雞內金9克、桃仁9克、枳殼6克、鬱金12克、茵陳18克、半枝蓮30克，水煎服。服30劑後，胃納略香，大便較暢，舌質仍紫，苔轉薄膩，脈轉弦緩，但仍覺乏力，肝區常有刺痛，複查肝功能，穀丙轉氨酶75單位，黃疸指數8單位，白、球蛋白比例未正常，鋅濁度14單位。繼續服藥3月餘，複查肝功能：白蛋白4.2克，球蛋白3.4克，鋅濁度10單位。自覺症狀較治前明顯改善，恢複半天工作，觀察至今，未見反複。（此醫案選自《潘澄濂醫論集》）
（四）乙型肝炎病毒表麵抗原、e抗原陽性
肝炎病毒是病毒性肝炎的病原體，目前已確定有五種病毒性肝炎，其中以乙型肝炎最為常見，故重點介紹乙肝。乙型肝炎病毒（HBV）為乙型肝炎的病原體，為一直徑42nm的球形顆粒，病毒核酸由兩條不完全的環狀DNA組成，有3200個堿基對。乙肝病毒外層為一厚約7nm的包膜，稱為乙型肝炎表麵抗原（HBsAg），內層的抗原稱為乙型肝炎核心抗原（HBcAg）和乙型肝炎e抗原（HBeAg），兩者組成乙肝病毒的核心部分。
肝炎病毒定位肝髒後，主要在肝細胞內複製並引起細胞病變。急性肝炎早期，肝細胞為氣球樣變、嗜酸性變、核溶解，最後灶性壞死與再生；彙管區淋巴細胞浸潤，肝血竇壁枯否氏細胞增生。重型肝炎特征為大量肝細胞壞死；急性重型為急性肝壞死，亞急性和慢性重型為亞急性肝壞死伴肝細胞結節性增生及結締組織增生，易演變為壞死後肝硬化。慢性遷延性肝炎（慢遷肝）常見肝細胞失去索狀排列，肝細胞膜增厚，胞漿空虛，堆砌成鋪路石狀；彙管區纖維組織輕微增生，肝細胞壞死和彙管有淋巴細胞浸潤。慢性活動肝炎的肝細胞壞死較重，常發生碎屑狀壞死；彙管區纖維組織擴展到肝小葉內，當肝壞死在肝小葉中心區與彙管區連成一片時，稱為橋狀壞死，淋巴細胞浸潤多，纖維組織增生重，肝細胞再生結節形成，可導致肝硬化。淤膽型肝炎除有輕微急性肝炎的變化，主要是毛細膽管內膽栓形成，肝細胞內膽色素滯留。由於肝細胞壞死和肝內淤膽，膽紅素攝取、結合和排泄功能障礙，故可引起黃疸；肝細胞大量壞死時，解毒功能減低，血氨及毒性物質淤積、芳香氨基酸升高，胺類假性神經遞質通過血腦屏障取代正常神經遞質，以及低鉀低鈉血症、消化道大出血和感染等均可導致肝性腦病；由於肝髒合成凝血因子缺乏、血小板減少，以及合並再生障礙性貧血等，均可引起出血；肝壞死和肝硬化時，由於內毒素血症、腎血管收縮、腎缺血等，可導致腎功能不全、低蛋白、門脈高壓、醛固酮增高、鈉水瀦留等，均可產生腹水。
1.臨床意義
（1）乙肝病毒的表麵層是由表麵蛋白和脂肪組成。表麵蛋白具有抗原性。當乙肝病毒表麵抗原陽性時，表示肝中有乙肝病毒，並有乙肝病毒的複製，患者處於乙肝病毒的感染狀態，乙肝病毒表麵抗原的多少與乙肝病毒的生成量相平行。如肝功能正常僅乙肝病毒表麵抗原陽性，可能是乙肝病毒攜帶者肝功能已恢複正常而乙肝病毒表麵抗原尚未轉陰。
（2）乙型肝炎病毒e抗原（HBeAg）在乙肝病毒繁殖時生成，再從感染的肝細胞分泌入血，乙肝病毒e抗原的多少與乙肝病毒的複製率成正比。乙肝病毒e抗原陽性表明血液中有大量的乙肝病毒，也表明該患者有傳染性。臨床發現，在乙肝加重之前，血中乙肝病毒e抗原即有升高，故亦為預測肝炎病情的一項指標。
2.中醫辨證論治
中醫大夫參考西醫肝功能及有關肝髒病的檢驗結果，有利於掌握其發病規律，有利於辨病與辨證相結合，從而提高療效。根據本檢驗結果及臨床表現，屬於中醫的黃疸、瘟毒、脅痛、濕溫的範圍。
（1）正虛毒留：此證的病機為正氣虛而肝炎病毒滯留體內，相當於肝功能正常的乙肝病毒攜帶者。一般情況下，無明顯的症狀和痛苦，或症見易於疲倦，少氣乏力，或口黏納呆，脈舌正常。治宜益氣解毒，疏肝健脾。方用乙肝轉陰湯。藥用：黃芪15克、黨參12克、白花蛇舌草15克、板藍根15克、甘草8克、綠豆30克、茵陳15克、大棗15克、白芍12克、麥芽15克、山楂12克、木香6克，水煎服。
（2）肝經濕熱：此證見於慢性乙肝患者，乙肝病毒e抗原陽性，穀丙轉氨酶或穀草轉氨酶升高，或間接膽紅素、總膽紅素升高。症見口苦口黏，右脅肋脹滿或疼，厭油膩，食欲不振，惡心欲嘔，肝髒腫大，麵色晦暗或發黃，尿黃便秘，舌紅、苔黃，脈弦數。治宜清熱利濕。方用清肝降酶湯。藥用：全瓜蔞12克、茯苓15克、龍膽草10克、麥芽50克、山楂20克、生地15克、茵陳15克、甘草5克、垂盆草20克、板藍根20克、滑石15克、丹參15克、薏苡仁20克、金錢草15克、白花蛇舌草25克，水煎服。
（3）肝鬱脾虛：此證見於部分乙肝病毒攜帶者，乙肝病毒e抗原陽性，或穀丙轉氨酶及穀草轉氨酶輕度升高的活動性乙型肝炎。症見胸膈痞悶，抑鬱腹脹，右脅肋脹滿或隱痛，納呆困倦，麵色晦暗，舌紅、苔膩，脈弦。治宜疏肝健脾。方用保肝逍遙散。藥用：當歸10克、白芍12克、柴胡6克、黃芪15克、黨參15克、丹參15克、白花蛇舌草20克、茯苓15克、砂仁3克、麥芽30克、鬱金8克、白蒺藜12克、白術10克、茵陳12克，水煎服。
（4）熱毒內盛：此證多見於急性乙型肝炎，急性重症乙型肝炎，發熱心煩，肢體沉重，困倦乏力，脘腹脹滿，右肋脅疼，食少嘔吐，口幹口苦，舌紅、苔黃，脈弦數。治宜清熱解毒，疏肝退黃。方用茵陳蒿湯合清瘟敗毒飲化裁。藥用：茵陳30克、梔子10克、大黃8克、赤芍15克、白芍15克、黃連3克、黃芩10克、連翹15克、甘草10克、茯苓20克、生地15克、雞內金12克、麥芽20克、蒲公英20克、金銀花20克、鬱金10克，水煎服。
3.專方專藥
治療乙型肝炎的專方不少，但筆者覺得此病中醫治療仍應以辨證論治為主，輔以專藥。至於選擇專藥，因乙肝的發生不僅由於病毒感染，還涉及人體免疫功能失調以及繼發的肝細胞損傷、肝組織重建、肝功能失調所致的代謝紊亂、循環障礙等諸多因素，故可從不同角度進行選用。如根據症狀、常用檢查結果和西醫的治療思路等。根據症狀選藥，如脅痛，可加元胡、牡蠣、木瓜、鬱金等；納差，可加砂仁、雞內金、麥芽等；腹脹痞滿，可加桔梗、枳殼、陳皮等；惡心、嘔吐，可加蘆根、連翹、竹茹、柿蒂等；腹水，可加赤小豆、茯苓、椒目等。根據西醫檢查結果可參考前幾節內容，選擇降ALT、AST的專藥，以及保護肝功能、促進肝細胞修複再生、退黃疸、改善球白比例倒置、軟縮肝脾腫大的中藥等。還可根據西醫的治療思路選藥，如可選用抗病毒的中藥，常用的有白花蛇舌草、金銀花、板藍根、半枝蓮等；選擇具有免疫調節作用的藥物，如黃芪、綠豆、丹參、龍膽草、紅花、莪術、板藍根等；選擇保護肝細胞、促進肝細胞修複再生的藥物（此類藥物在前文已經講到）；在肝硬化出現時可選用抗纖維化的藥物，如雞內金、丹參、王不留行、鱉甲、三棱、莪術等。總之，此病治療比較複雜，治療也遠非一方一藥能夠概括。
4.典型醫案
張學增醫案：杜某某，男，25歲，德州市工人，1985年5月29日初診，自述周身乏力，懶動二年多，近月餘加重，伴有右脅肋脹滿並時痛，納呆，少食，頭昏目澀，睡眠及二便均正常。否認肝炎接觸史，持有半年前外院化驗單：肝功正常，HBsAg1∶256+。舌質淡紅，苔薄白，脈沉細。本院查：肝脾未觸及，肝區叩痛不明顯。化驗：血及二便常規均正常，肝功能正常，HBsAg：SPRIA1∶256+，抗HBC：SPRIA≥1∶100。
方藥：黃芪、黨參、丹參、半枝蓮、川楝子、香附、烏梅、菊花、生地黃、當歸、甘草。
服上方26劑時諸症明顯好轉，複查抗原抗體係統時，HBsAg∶SPRIA1∶128，繼服25劑後諸症悉除，表麵抗原轉陰，原方又隔日服一劑，十劑後停藥2個月複查，一切正常，未再複發。（此醫案選自《北京中醫學院三十年論文選》）
（按）此例張師用自擬專方乙肝煎，輔以辨證加味進行治療。張師所擬乙肝煎是他參照中西醫對乙型肝炎病因、病機、病理等的解釋，綜合臨床報道的單、驗方，再根據其中西藥理篩選而成，治療時再根據辨證加減。該方的組成：黃芪、黨參、丹參、白花蛇舌草。如藥源不足，可用半枝蓮代替白花蛇舌草。用法為水煎服，每天1劑分2次服。一周6劑，間歇一天續服。一般30~60劑為一療程，可複查肝功能和抗體抗原係統。肝功能正常，HBsAg轉陰後2個月複查。此方總有效率89%，治愈率33%。筆者覺得張師製方和治療思路值得參考，此方又較平和，故錄於此。可惜未寫劑量，可在辨證後斟酌使用。
五、腎功能檢驗異常
腎是排泄水分、代謝產物和廢物，以維持體內水、電解質蛋白質酸堿等代謝平衡的重要器官，此外，腎還分泌一些重要的生理活性物質，如腎素和促紅細胞生成素等，具有調節血壓、內分泌和造血的重要功能。由於腎有多方麵的功能，且有強大的儲備力和受個體差異影響，即使非常敏感的檢查方法也不能查出早期和輕微的腎實質損害。因此，腎功能檢驗的目的是了解腎有否較廣泛性的損害，借以製訂治療方案；定期複查腎功能，觀察其動態變化，對估計預後有一定意義。
（一）血清尿素氮增高
血中尿素氮（BUN）主要是經腎小球濾過而隨尿排出，當腎實質受損害時，腎小球濾過率降低，致使血中濃度增加，因此目前臨床上多測定尿素氮，觀察腎小球的濾過功能。正常參考值：成人3.2~7.1mmol/L。嬰兒、兒童1.8~6.5mmol/L。
1.臨床意義
（1）血清尿素氮增高常見於腎髒疾患，如亞急性、慢性腎炎，腎小球腎炎最多見。亦見於尿毒症，腎腫瘤、尿道結核、腎動脈硬化症、腎盂積膿或積水，腎功能衰竭失代償期，又稱氮質血症期（或尿毒症前期）及尿毒症。血清尿素氮增高，提示腎功能至少有60%~70%已受到損害。腎功能輕度受損時，尿素氮可無變化，因此血清尿素氮測定不能作為腎髒疾病的早期功能測定的指標，但對腎功能衰竭，尤其是尿毒症的診斷有特殊價值，其增高的程度與病情嚴重性成正比，故對病情判斷和預後的估價有重要意義。
（2）腎前或腎後因素引起尿量顯著減少或尿閉，如脫水、水腫、腹水、循環功能衰竭、尿路結石或前列腺腫大引起的尿路梗阻等。
（3）體內蛋白質分解過多，如急性傳染病、上消化道出血、大麵積燒傷、大手術後和甲狀腺功能亢進等。雖然血清尿素氮增高，此時其他腎功能試驗結果一般均正常。
2.中醫辨證論治
慢性腎功能衰竭（包括尿毒症前期及尿毒症）是各種慢性腎髒病的終末期表現。祖國醫學無慢性腎功能衰竭及尿毒症的病名，但從文獻記載看，與“關格”證的描述相似。《證治彙補·癃閉》謂：“既關且格，必小便不能，旦夕之間，陡增嘔惡；此因濁邪壅塞三焦，正氣不得升降。所以關應下而下便閉，格應上而生嘔吐，陰陽閉絕，一日即死，最為危候。”在治療本檢驗結果及有關疾病時，可從“關格”理論著手治療，其他症狀也可辨為中醫的“水腫”、“虛勞”、“癃閉”等病。
（1）脾腎陽虛，濁邪犯胃：此證多見於慢性腎衰代償期，腎衰失代償期（尿毒症前期），症見麵色蒼白而晦滯，倦無力，納呆食少，惡心幹嘔，腹脹便溏，小便短少，肢體浮腫，甚至畏寒肢涼，舌淡、苔白，脈沉細。治宜溫補脾腎，和胃降逆。方用桂附地黃丸合小半夏湯化裁。藥用：肉桂6克、製附片6克、幹薑6克、熟地15克、懷山藥12克、茯苓15克、山萸肉9克、牡丹皮9克、旱半夏8克、竹茹12克，水煎服。尿少加懷牛膝12克、車前子15克。腰酸加續斷、枸杞。腹脹加枳實、木香。
（2）陽虛氣虛，濁陰上逆：此證多見於慢性腎衰尿毒症等，症見胸悶腹脹，惡心，嘔吐，口有尿味，尿少或尿閉，大便溏薄，麵浮肢腫，神疲嗜睡，舌淡、苔膩，脈象濡細。治宜溫陽降逆。方用大黃附子湯加減。藥用：製附子8克、製大黃9克、紅參9克、旱半夏10克、陳皮10克、竹茹20克、甘草6克、茯苓12克、黑料豆15克、黨參12克，水煎服。
（3）陰虛陽亢，痰阻血瘀：此證多見於慢性腎衰尿毒症晚期，慢性腎衰合並高血壓、冠心病等。症見頭昏脹痛，心煩不寧，全身乏力，五心煩熱，口苦咽幹，手足顫動，或神昏狂躁，惡心嘔吐，胸悶心悸，二便不暢，脈細弦數，舌質偏紅。治宜滋養肝腎，化痰活血。方用菖蒲鬱金湯合血府逐瘀湯化裁。藥用：石菖蒲10克、鬱金10克、梔子6克、牡丹皮10克、金銀花15克、連翹12克、生地12克、全瓜蔞10克、薤白8克、鉤藤15克、丹參12克、知母10克、茯苓12克、山藥12克、白芍10克、當歸10克、竹茹15克，水煎服，並兌服至寶丹。
（4）脾腎氣虛，腎病及脾：此證多見於腎病綜合征伴氮質血症、慢性腎衰及尿毒症前期，症見神疲乏力，納呆食少，腹脹便溏，小便不暢，水腫肢沉，頭暈，四肢不溫，惡心幹嘔，夜睡尿量增加，腰酸，舌淡，脈沉弱。治宜溫補脾腎，利水消腫。方用溫脾湯合保元湯化裁。藥用：黨參12克、製附子6克、甘草6克、桂枝2克、幹薑3克、丹參15克、黃芪15克、益智仁15克、茯苓30克、車前子12克、益母草15克、鹿角霜15克、當歸10克，水煎服。加減法：若惡心、嘔吐較重，加陳皮、薑半夏；血肌酐升高，加大黃、牡蠣。配合中藥灌腸劑：生大黃30克，生牡蠣30克，當歸20克，製附子4克，濃煎成100毫升，保留灌腸，每天1~2次，5~7天為一療程。
3.專方專藥
慢性腎功能衰竭的病理，現代醫學認為，係腎小球毛細血管腔阻塞，球囊腔內纖維蛋白沉積，腎組織缺血與缺氧，以及纖維組織增生等改變，中醫多辨為腎陽衰微、氣滯血瘀，治宜補腎壯陽，活血通絡，擴張局部血管，祛瘀瀉濁，改善腎髒有效血循環量與腎缺血狀態，有利於腎功能恢複。筆者自擬溫腎除濁湯，藥用：大黃20克、生牡蠣50克、製附子6克、當歸10克、桃仁6克、丹參15克、徐長卿15克、蒲公英15克、金銀花12克、枸杞12克，水煎濃縮為100毫升灌腸，每天1次，也可水煎或製成丸劑服用。
關於降低血清尿素氮的專藥，現代中醫也積累了一些經驗。常用的如大黃、雞內金、肉蓯蓉、天麻、旋覆花、仙鶴草等。其中大黃應用最多，可口服也可灌腸。有報道在慢性腎功能衰竭終末期使用大黃時，可見病情惡化，停用後反而緩解。另外，此病使用較大劑量活血化瘀中藥時，可使血鉀升高、尿素氮下降，而大黃則可使血鉀下降，故應用大黃時可與活血化瘀藥同用，如丹參、槐花、桃仁、紅花等。
4.典型醫案
王渭川醫案：湯某某，男，42歲，四川簡陽縣三岔機磚廠工人。初診：1977年10月4日，症狀：患者原患慢性腎炎，尿量逐漸減少出現尿毒症狀：疲倦乏力，精神委靡，失眠，食欲不振，頭痛眩暈，口中有氨味。貧血，浮腫。經當地醫院診斷為“慢性腎炎尿毒症”。脈沉弱，舌質淡紅、苔膩。辨證為脾腎陽虛，濕熱蘊結。治擬健脾溫腎，清熱化濕，益血化瘀。藥用：黨參24克、雞血藤18克、生黃芪60克、桑寄生15克、菟絲子15克、黑骨脂12克、地鱉蟲9克、紅藤24克、蒲公英24克、枸杞12克、魚腥草24克、茵陳12克、萹蓄9克、糯米草60克、鹿角片24克、海金沙12克、夜明砂12克、夜交藤60克、茯苓皮24克、雞內金9克、琥珀末6克，水煎服，1周6劑，連服4周。三診：11月19日，症狀：病情繼續好轉，患者再到當地醫院複查，尿常規檢查：色黃而清，反應呈酸性。蛋白質（-）。白血球：1；膿球：1；紅血球：少許；管型細胞：1。血常規檢查：血色素8.4克，白血球9400，多核細胞58%，大單核細胞35%，非蛋白氮33%，二氧化碳結合力49.2%。放射性同位素腎圖報告：雙腎分泌功能良好，上尿道通暢。每天下午腳仍有點腫。故守前法繼進。仍用前方加穀精草60克、山楂9克、雞內金9克，1周6劑，連服4周。1977年12月30日患者來信說：諸症悉解，病已基本痊愈。（此醫案選自《王渭川臨床經驗選》）
（按）王師此例治療主要運用專方專藥結合辨證論治，當然也間接受到西醫檢查的影響。因為如果沒有西醫檢查診斷，僅靠傳統辨證，可能會出現重脾輕腎的局麵。王師治療急慢性腎病，多以溫腎健脾、清熱化濕為原則，基礎用藥為紅藤24克、蒲公英24克、敗醬草24克、茵陳12克、萹蓄9克、瞿麥9克。氣血虛，加黨參24克、雞血藤18克、生黃芪60克、桑寄生15克、莬絲子15克；溫腎，選加黑骨脂12克、冬蟲夏草9克；浮腫加海金沙12克、糯米草60克、夜明砂12克、穀精草60克。此例用藥即采用專方和辨證加藥的方法。筆者臨床也曾使用，確有較好療效，值得參考。
（二）血清肌酐增高
血中的肌酐（Cr）由外源性和內生性兩類組成。
機體每20克肌肉每天代謝產生1毫克肌酐，每天肌酐的生成量是相當恒定的。血中肌酐主要由腎小球濾過排出體外，而腎小管則基本上不重吸收且排泄量也較少，在外源性肌酐攝入量穩定的情況下，其血中的濃度取決於腎小球濾過能力，當腎實質受損害時，腎小球濾過率降低到臨界點後，血中肌酐濃度就會急劇上升，故測定血中肌酐濃度可作為腎小球濾過功能受損的指標之一。
參考值：全血肌酐為88.4~176.8μmol/L；
血清或血漿肌酐：男性53~106μmol/L；女性44~97μmol/L。
1.臨床意義
（1）急性、慢性腎小球腎炎等腎小球濾過功能減退時，由於腎的儲備力和代償力很強，故腎小球受損的早期或輕度損害時，血中肌酐（Cr）濃度可正常，隻有當腎小球濾過功能下降到正常人的1/3時，血中肌酐才明顯上升。因此血中肌酐測定不能代表內生肌酐清除率測定，也不能反映腎早期受損的程度。
（2）腎源性或非腎源性血肌酐增高程度有所不同，如腎功能衰竭患者是由於腎源性所致，血肌酐常超過200μmol/L。心力衰竭時，流經腎的血量減少，血肌酐濃度上升不超過200μmol/L。
（3）血肌酐和尿素氮同時測定更有意義，如兩者同時增高，表示腎功能已嚴重受損。如肌酐濃度超過200μmol/L，病情繼續惡化，則有發展成尿毒症的危險，超過400μmol/L，預後較差，如僅有尿素氮升高，而血肌酐在正常範圍內，則可能為腎因素引起，如消化道出血或尿路梗阻等。
2.中醫辨證論治
如上所述，無論單獨查及本檢驗結果，或尿素氮與肌酐同時增高，均比尿素氮一項升高者的病情嚴重，然其辨證論治與尿素氮增高大致相同，詳參之即可。
3.專病專方
血清肌酐增高與血清尿素氮升高均反映腎小球的濾過功能減退，臨床中多同時檢查，所以中醫治療二者升高的專方專藥一致，參考前文即可。
4.典型醫案
謝宗昌醫案：卓某某，男，65歲，1991年2月28日初診，有慢性腎炎病史30年，初診時麵色萎黃，貧血，口幹，胃納差，乏力，咳嗽不多，咯痰不暢，痰黏，苔黃膩邊尖紅，脈細數。體檢右下肺呼吸音減弱，心率80次/分，頻發早搏，BP19.6/12.7kPa（146/95mmHg），尿檢：PRO（++），白細胞0~2/HP，紅細胞（++），尿相對密度1.020，BUN38.91mmol/L，血Cr619μmol/L。Co2Cp31.2Vl/dL，心電圖示：房性平行心律伴室差異性傳導；左心室肥大，胸透示高血壓性心髒病。西醫診斷：慢性腎功能衰竭（尿毒症）。中醫辨證：氣陰兩虛，濁邪阻滯。治擬益氣和胃，降濁解毒。方用蘇葉黃連湯。藥用：生曬參10克、蘇葉30克、川黃連6克、黃芩12克、白花蛇舌草30克、半枝蓮30克、土茯苓15克、薏苡仁30克、晚蠶砂30克、六月雪30克、半夏12克、丹參15克、茯苓15克、玉米須30克，每天1劑，上方服40餘劑後精神轉佳，食欲佳，胃納增，口已不幹，僅背部酸痛，大便溏，1天1~2次。1994年4月16日複查，血尿素氮34.27mmol/L，血Cr522μmol/L，上方去白花蛇舌草、半枝蓮，加赤芍15克，製大黃2克，薏苡仁30克，以活血利水，顧護胃氣，門診隨訪，至今健在。（此醫案選自《中華名醫名方薪傳·腎病》）
（按）此例病情相當複雜，除慢性腎功能衰竭外，還有高血壓性心髒病以及貧血、早搏、消化不良及疑似呼吸道感染等，中西醫治療均感棘手。謝師治療時，不拘於西醫檢查，而是全盤考慮，標本兼顧，扶正祛邪，升降得宜。如用人參扶正的同時，用半枝蓮、白花蛇舌草清熱解毒，蘇葉、黃連辛開苦降，蠶砂、半夏、薏苡仁去濕化濁等。雖然最終沒能使檢查結果完全恢複正常指標，卻使患者生活質量大為提高。試想，如果隻注意恢複腎功能指標不顧其他，很可能事與願違。
（三）血清尿酸增高
尿酸是機體內嘌呤代謝的最終產物。外因是由食物中核酸分解產生嘌呤，內因是體內組織核酸分解生成嘌呤核苷，嘌呤核苷和嘌呤又經過水解、脫氨及氧化作用生成尿酸。血清的尿酸一部分與白蛋白結合而存在，其餘部分以遊離形式存在，尿酸除一小部分由肝分解破壞外，大部分經腎排出，在腎的排泄過程中，全部尿酸由腎小球濾過，在近端小管中有98%~100%被重吸收，故正常情況下尿酸的清除率甚低，每分鍾11~15毫升。如腎小球濾過功能受損，含氮代謝產物中以尿酸更易使腎小球濾過功能受損，含氮代謝產物中以尿酸更易瀦留於血中，致使其含量增高。正常腎排出肌酐較易，而排出尿酸較難。腎病變早期，血中尿酸濃度首先增加，因為有助於早期診斷。
血清尿酸正常值：男性268~488μmol/L；女性178~387μmol/L（磷鎢酸鹽法）。
1.臨床意義
（1）血中尿酸增高見於腎髒疾病，如急性或慢性腎炎，且尿酸增高較尿素氮、肌酐等更顯著，出現也較早，一般可超過800μmol/L，其他腎髒病的晚期，如腎結核、腎盂腎炎、腎盂積水等血尿酸濃度亦可增加。由於腎外因素對血中尿酸值影響較大，故尿酸升高程度與腎功能損害程度不平行。
（2）痛風：此病係核蛋白及嘌呤代謝失調所致，尿酸濃度可高達800~1500μmol/L。
（3）繼發性嘌呤代謝紊亂性疾病，如白血病、多發性骨髓瘤、甲狀腺功能亢進症、甲狀旁腺功能亢進症、子癇，其時均以血尿酸增高為伴見於檢驗結果。
2.中醫辨證論治
從以上論述可知，急性或慢性腎炎是本檢驗結果的常見提示疾病，參照腎炎的治療即可。痛風病的主要檢驗依據便是血尿酸增高，所以本節中醫治療以痛風為主。
痛風是一組遺傳性或獲得性嘌呤代謝紊亂和（或）尿酸排泄減少所致的疾病。典型的臨床表現有高尿酸血症、尿酸鈉結晶和結晶沉積所致的急性關節炎、痛風結石、慢性關節炎、關節畸形、間質性腎炎和尿酸性腎結石。本病在中醫學中屬於“風濕痹痛”、“石淋”、“尿濁”、“痰濁鬱積”及“痰核”等。
（1）脾虛痰瘀：此證見於無症狀或症狀不明顯的血尿酸增高者，症見關節不利或關節疼痛，時輕時重，因倦乏力，易被誤診為風濕痹證，舌淡胖，舌邊有齒痕，脈沉或濡。治宜健脾利濕，化痰散結。方用二陳湯合四物湯化裁。藥用：製半夏10克、陳皮10克、茯苓20克、甘草6克、當歸10克、生地15克、川芎10克、赤芍10克、薏苡仁30克、川牛膝10克、木瓜10克，水煎服。
（2）濕熱阻絡：此證多見於痛風急性關節炎及尿酸性腎盂結石。起病急驟，多數患者在夜半突感關節劇痛，伴以發熱而驚醒。最先和最多發生疼痛的是趾及蹠趾，其次是踝、手、腕、膝、肘及足部的其他關節。在發病數小時後局部出現紅、腫、熱、壓痛及動作受限。不經治療，上述炎症反應在3~10天自行消退，此後經數月或數年又再度或多次發作。或伴有腰痛，尿熱混濁及尿路結石，舌紅、苔黃膩。方用清熱利濕散結飲。藥用：生地20克、生石膏30克、秦艽15克、懷牛膝15克、知母15克、黃柏12克、忍冬藤30克、茯苓20克、連翹15克、白芍15克、桂枝6克、薏苡仁20克、木瓜10克，水煎服。
（3）痰濁鬱積：此證多見於慢性痛風及痛風性腎炎。由於尿酸鈉在關節內沉著漸多，關節疼痛發作逐漸頻繁，關節累及增多，關節開始畸形僵硬，關節及腎髒有痛風石沉積，尿路結石，腎功能衰竭，伴有高血壓、動脈硬化等。舌體胖大、舌質紫暗、苔白膩，脈沉而弱。治宜化痰散結，益腎通絡。方用六味地黃丸合貝母瓜蔞散化裁。藥用：熟地10克、生地10克、太子參10克、山藥12克、澤瀉10克、茯苓12克、貝母10克、全瓜蔞12克、天花粉10克、陳皮8克、海藻10克、牡丹皮8克、當歸10克，水煎服。
（4）肝腎陰虛：此證多見於慢性痛風，症見第一趾關節腫痛，或手、腕、踝、膝關節亦出現疼痛腫脹及畸形，屈伸不利，疼處紅腫，倦怠煩熱，厭食，腰酸，時有血尿，口幹咽幹，舌紅、少苔，脈細數。治宜滋補肝腎，活血止痛。方用知柏地黃丸合血府逐瘀湯化裁。藥用：知母10克、黃柏10克、生地15克、山藥15克、茯苓12克、澤瀉10克、牡丹皮10克、赤芍10克、桃仁6克、懷牛膝10克、枳殼10克、秦艽15克、丹參12克、山茱萸10克、海藻12克、牡蠣30克、萆薢10克，水煎服。
3.專方專藥
治療痛風，筆者常用李東垣的當歸拈痛湯作基礎方，加用有促進尿酸鹽排泄作用的藥物，如秦皮、秦艽、威靈仙、豨薟草、土茯苓、車前草等。其中前四味藥還有鎮痛作用，秦皮、車前草有利尿作用，加入方中對痛風的關節疼痛、尿路結石等有協同治療作用。
由於痛風是嘌呤代謝失調性疾病。血液中嘌呤代謝產物——尿酸有一部分來源自膳食，故限製膳食中的富含嘌呤食品，對防治痛風有一定意義。動物的肝、心、腎、腦等含嘌呤量極高，痛風患者也應禁食這些食物。豬肉、牛羊肉及各種禽類、魚類，嘌呤含量也較高，痛風患者也應限製食用。含嘌呤很低的食品有大米、白麵、芹菜、卷心菜、胡蘿卜、西紅柿、黃瓜、白蘿卜等，痛風患者可進食這些食品，此外，痛風患者應多飲茶或咖啡，因其可促進尿酸從尿中排出。
4.典型醫案
朱良春醫案：周某，男，28歲，1979年8月9日初診，訴10年前右趾不慎扭傷之後，兩趾關節對稱性腫痛。是年7月下旬發現右拇、食指有多個結節，且液化、流黃色液體，查血尿酸952μmol/L（16mg%），病理活檢確診為“痛風”。此後上肢、指關節、髖、膝、踝關節疼痛，每天天氣變化痛甚，素怯冷，麵黃無華，曾服“別嘌醇片”，因副作用停藥。現：舌淡苔薄，脈細數。查：體溫37.5℃，血沉32mm/h。尿檢：PRO（+），辨證為濕毒留滯關節，瘀痹不利。藥用：土茯苓45克、玉米須20克、萆薢20克，全當歸、漢防己、桃仁泥、炙僵蠶各10克，甘草5克，服藥60劑後，複查血尿酸12mg%，血沉12mm/h，尿檢正常。患者手足之結節、腫痛漸消，又服30劑，唯感關節稍痛，血尿酸降至6mg%。（此醫案選自《中華名醫名方薪傳》）
（按）此例患者脈、舌不典型，朱師主要依靠症狀、體征和西醫檢測結果辨證、辨病，定為濕濁留滯關節，故以利濕化瘀為治，用藥如土茯苓、萆薢、桃仁泥等，並用僵蠶加強通絡的作用。同時兼顧西醫藥理，如本方主藥土茯苓，即有促進尿酸鹽排泄的作用。因此例兼症少，比較單純，故守方不變，直至收功。